Artículo de investigación

Reabilitação física dos pacientes com acidente vascular cerebral diagnosticados com hemiparesia

Physical rehabilitation of patients with cerebral vascular accident diagnosed with hemiparesis

0000-0002-9247-1744Yoandris Espinosa Telles¹  , 0000-0002-5832-1830André Nelson Simão Cahebo¹  , 0000-0002-3447-2298Osmery Prado Sosa¹ 

¹Instituto Superior de Educação Física e Desporto, Departamento de Ciências Aplicadas. Luanda, Angola.

RESUMO

Introdução:

A presente investigação surge das insuficiências na reabilitação física dos pacientes hemiparésicos do centro ortopédico de Viana; em muitos casos, envolvidos pela baixa preparação dos fisioterapeutas para o uso dos exercícios físicos com fins terapêuticos.

Objectivo:

Elaborar um conjunto de exercícios físicos terapêuticos para favorecer a reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia.

Métodos:

Para desenvolver a presente investigação foram utilizados como métodos teóricos os seguintes: analítico-sintético, hipotético-dedutivo, indutivo-dedutivo e sistémico-estrutural-funcional; e como métodos empíricos foram utilizados a análise de documentos, observação, medição, o teste de Tinetti e o experimento, que foram apoiados pelas técnicas de inquérito e entrevista, bem como pelo método estatístico-matemático de distribuição empírica de frequência. A amostra utilizada foi composta por seis pacientes e três fisioterapeutas do centro ortopédico de Viana, Luanda, Angola.

Resultados:

Depois do diagnóstico inicial, se elaborou o conjunto de exercícios físicos terapêuticos, o qual foi aplicado desde o mês de maio até o mês de novembro de 2018, onde se aplicou a medição final que permitiu determinar as melhorias na reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia, pois melhorou a marcha e o equilíbrio.

Conclusões:

A correcta selecção, dosagem e aplicação de exercícios físicos terapêuticos permitiram favorecer a reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia do centro ortopédico de Viana, resultados avaliados pelo teste de Tinetti.

Palavras-Chave: acidente vascular cerebral; hemiparesia; reabilitação física; exercícios físicos terapêuticos

ABSTRACT

Introduction:

The present investigation arises from the insufficiencies in the physical rehabilitation of the hemiparesic patients of the orthopedic center of Viana, in many cases, determined by the low preparation of the physiotherapists for the use of the physical exercises with therapeutic aims.

Objective:

To elaborate a set of therapeutic physical exercises to favor the physical rehabilitation of patients diagnosed with hemiparesis.

Methods:

To develop the present investigation, the following methods were used: analytical-synthetic, hypothetical-deductive, inductive-deductive and systemic-structural-functional; and as empirical methods were used document analysis, observation, the Tinetti test and the experiment, which were supported by the survey and interview techniques, as well as by the statistical-mathematical empirical frequency distribution method.

Conclusions:

The correct selection, dosage and application of the physical therapeutic exercises allowed favoring the physical rehabilitation of two patients diagnosed with hemiparesis of the orthopedic center of Viana, results evaluated by the Tinetti test.

Key words: cerebral vascular accident; hemiparesis; physical rehabilitation; therapeutic physical exercises

INTRODUÇÃO

Se o cérebro é privado de sangue, perde-se a consciência em segundos e se produz múltiplas afecções, entre eles as doenças cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral (AVC).^1,2,3,4 Neste sentido, concorda-se com Dias da Silva¹ quando diz que

"a expressão acidente vascular cerebral, refere-se a um conjunto de sintomas de deficiência neurológica, resultantes de lesões cerebrais, provocadas por alterações da irrigação sanguínea"

.¹

A Organização Mundial da Saúde (OMS)² define o AVC como sendo um comprometimento neurológico focal (ou global) que subitamente ocorre com sintomas que persistem por mais de 24 horas, podendo até mesmo levar à morte, com provável origem vascular.²

Muitos dos doentes que sobrevivem ao AVC ficam com sequelas de ordem física, sensorial e cognitiva. De facto, o AVC é a principal causa de incapacidade no adulto no mundo, leva a reforma precoce e a repercussões socioeconómicas devastadoras.⁵

O AVC é a causa principal que incide na aparição da síndrome hemiparésico, já que a falta de irrigação sanguínea em uma zona do cérebro provoca morte de tecidos em poucos minutos devido à falta de oxigenação.⁶

Para Alonso⁶

"A hemiparesia se caracteriza pela perda parcial dos movimentos voluntários em uma metade do corpo junto com a alteração do tono postural que pode estar aumentado (elasticidade), diminuído (flacidez) ou ambos os elementos de uma vez"

.⁶

Também se considera que a hemiparesia é um transtorno motor que afecta a metade do corpo, existe uma perda de força em uma metade do corpo, é consequência de uma sequela em uma parte do cérebro, a qual é responsável pela coordenação físico motor. Por sua parte

"Hemi"

significa que está afectado a metade do corpo, pode ser a metade direita ou a metade esquerda. São afetados a meia cara, o braço, o meio tronco e a perna (direito ou esquerdo). A outra metade do corpo ficou totalmente sã e sem compromisso.

Os tratamentos realizados por meio dos exercícios físicos nos doentes com afectações no Sistema Nervoso Central (SNC) ou periférico provocam uma acção tonificante e estimulante, que se leva a cabo através dos mecanismos nervosos e humoral, os quais são fundamentais na reabilitação física de pessoas que apresentam hemiparesia para recuperar a mobilidade articular, aumentar o grau de amplitude dos movimentos, obter a locomoção e ter uma vida mais independente e activa.

Para falar em reabilitação física em pacientes com diagnóstico de hemiparesia, é necessário definir este tópico, considerando que: etimologicamente, reabilitação significa reparar ou restabelecer uma condição. A raiz da palavra é habilitar, término derivado do latim que pode traduzir-se como

"capacitar"

"preparar para"

, ou

"dotar de habilidades"

.⁷

A reabilitação física é um processo global e dinâmico com o objectivo de recuperar a saúde física e psicológica da pessoa portadora de deficiência ou com funções prejudicadas por doença ou evento traumático. Tem como meta final a reintegração social do paciente.⁷

Uma vez definido o termo reabilitação física, é importante a compreensão das características e as possibilidades da reabilitação das sequelas físico-motoras (paralisia e paresias) por AVC, com o propósito de estabelecer estratégias interventivas terapêuticas e facilitar informação aos familiares e aos afectados sobre suas possibilidades futuras.

No livro A fisioterapia da hemiparesia, escrito por Gonzalez e Kindelán⁸ expõem o seguinte:

"... a intervenção fisioterapêutica será, não obstante, distinta conforme se inicie o tratamento imediatamente depois de produzir o acidente vascular cerebral ou semanas depois de haver-se originado este, caso de hemiparesia agudas ou crónicas"

.⁸

O doutor Kabat⁹ criou o método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). A FNP se apoia em utilizar estímulos periféricos de origem superficial ou profundo (posição articular, estiramentos de músculos e tendões) para estimular o sistema nervoso com o fim de aumentar a força e a coordenação muscular.

Enquanto, por meio das observações estruturadas realizadas nas sessões de reabilitação física no centro ortopédico de Viana, foram encontradas evidências da aplicação insuficiente de exercícios físicos terapêuticos para o atendimento de pacientes diagnosticados com hemiparesia, o que demonstra a necessidade de oferecer novas propostas que permitem que os fisioterapeutas prestem um bom atendimento aos pacientes atendidos no centro.

Mediante o diagnóstico realizado, para determinar o processo de reabilitação física nos pacientes diagnosticados com hemiparesia, através da aplicação de diferentes métodos (observações estruturadas e análise de documentos), determinaram-se as seguintes insuficiências:

• Perda parcial dos movimentos das partes do corpo (paresia), tais como o braço, a perna ou um lado da cara.

• Diminuição ou mudança na visão.

• Dificuldades na linguagem.

• Cãibras e diminuição da sensibilidade nos braços e pernas.

• Começo tardio do tratamento, o qual traz como consequência uma deficiente estimulação físico-motora.

• Pouca independência dos adultos nas actividades da vida diária.

• Escassa literatura que relaciona a aplicação dos exercícios físicos para o tratamento da reabilitação física em pacientes diagnosticados com hemiparesia.

A partir dos aspectos analisados anteriormente é que se expõe a situação problemática: Insuficiências na reabilitação física de pacientes diagnosticados com hemiparesia, em muitos casos envolvidos pela baixa preparação dos fisioterapeutas para o uso dos exercícios físicos com fins terapêuticos.

Em relação à situação declarada com antecedência, é que se define o seguinte problema científico: Como favorecer a reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia?

Para solucionar o problema exposto se declara como objectivo geral desta investigação o seguinte: Elaborar um conjunto de exercícios físicos terapêuticos para favorecer a reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia.

MÉTODOS

A investigação foi realizada através de um estudo de campo de tipo pré-experimental, onde se efetuam duas medições: uma para estabelecer o diagnóstico inicial e outra, ao finalizar a investigação, para determinar se existiram mudanças significativas ou não na reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia do Centro ortopédico de Viana, Luanda, Angola, ao ser-lhes aplicado o conjunto de exercícios físicos desde o mês de Maio até o mês de Novembro de 2018.

Para desenvolver a presente investigação de uma população de 20 pacientes diagnosticados com hemiparesia que fazem suas sessões de reabilitação física no centro ortopédico de Viana, é selecionada uma amostra intencional de seis para um 30 %, quatro mulheres e dois homens, que possuem idades compreendidas entre os 60 a 69 anos.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: o paciente que padece das doenças hipertensão arterial - AVC; ser atendidos no centro ortopédico; que apresentem dependência para realizar a marcha; que possuem indicações médicas para receber reabilitação física; e que apresentem disponibilidade para fazerem parte do estudo; (três vezes por semana). Os critérios de exclusão são: que apresentam um estado delicado de saúde e pacientes sem dificuldades no equilíbrio e a marcha.

A fim de desenvolver o presente estudo, foram utilizados diferentes métodos de nível teórico e empírico, que permitiu especificar os resultados, utilizaram-se como métodos teóricos os seguintes: analítico-sintético o qual permitiu o processamento de toda a informação teórica e facilitou a tomada de decisão na concepção e elaboração do conjunto de exercícios físicos proposto, o indutivo-dedutivo que facilitou concretizar os aspectos essenciais em relação às particularidades físico-motoras dos pacientes e a concretização da proposta de solução, o hipotético-dedutivo que permitiu conformar a ideia aproximada da possível solução do problema científico e o sistémico-estrutural-funcional que possibilitou uma adequada análise integral dos fenómenos que se estudam e o estabelecimento das necessárias relações entre eles.

Enquanto os métodos empíricos que permitiram colectar os dados e analisar os resultados foram: observação estruturada, foram feitas três observações nas sessões de fisioterapia através de um mismo protocolo de observação, com a intenção de determinar o estado actual da marcha e o equilíbrio dos pacientes diagnosticados com hemiparesia e o tratamento que recebiam por meio de exercícios físicos; a análise de documentos: permitiu determinar mediante o estudo do expediente de cada paciente, sua idade, doenças e características físicas e motoras; a medição feita por o teste de Tinetti permitiu medir o equilíbrio e a marcha dos pacientes, antes e depois da aplicação dos exercícios físicos terapêuticos, permitindo desenvolver o método de experimento na variante pré-experimental com o objectivo de comparar o estado inicial e final da reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia.

Na estatística descritiva, o método estatístico-matemático aplicado foi: a distribuição empírica de frequências, que serviu para caracterizar e descrever o comportamento dos resultados.

RESULTADOS

Um dos principais resultados desta pesquisa é o conjunto de exercícios físicos terapêuticos para a reabilitação física dos pacientes diagnosticados com hemiparesia do centro ortopédico de Viana, abaixo estão alguns aspectos estruturais e organizacionais do mesmo.

Objectivos gerais do conjunto de exercícios físicos terapêuticos proposto:

• Incorporar os pacientes hemiparésicos nas actividades da vida diária.

• Desenvolver a resistência nos membros lesionados.

• Melhorar a marcha e o equilíbrio dos pacientes hemiparésicos.

Tipos de exercícios físicos terapêuticos que se desenvolverão para a concretização dos objectivos:

• Exercícios de equilíbrio.

• Mobilizações passivas.

• Mobilizações activas.

• Exercícios de reeducação da marcha.

• Exercícios de fortalecimento muscular.

• Exercícios respiratórios.

Organização dos exercícios físicos a desenvolver (exercícios físicos passivos, exercícios físicos activos assistidos, exercícios físicos activos e exercícios físicos activos resistidos).

Indicações metodológicas:

• No início da sessão de fisioterapia, se começará a estimular o hemicorpo que tem a perda de movimento, realizando um auto reconhecimento que seria no pé primeiro, percorrer a extremidade inferior paralisada e com a mão sã percorrer a extremidade superior paralisada.

• Os exercícios não se devem iniciar a não ser com a autorização do médico especialista.

• É de suma importância o conhecimento essencial a respeito da enfermidade por parte dos familiares do paciente já que são os que convivem a maior parte do tempo com ele.

• Eliminar as cargas sobre as extremidades afectadas, especialmente sobre o ombro e o pé.

• Em decúbito supino colocar uma almofadinha sob o ombro afectado, para evitar a retropulsão do mesmo.

• Usar roupas de camas adequadas para manter uma temperatura do corpo equilibrada.

• Os exercícios respiratórios se realizarão ao final da parte principal da sessão e ao final da sessão.

• Deve-se tratar de obter a colaboração do paciente para o bom desenvolvimento do tratamento postural.

• A mudança de sedestação a bipedestação poderá ser apoiada em algum material ou pessoa.

• Poderá ser utilizado determinados materiais como; travesseiros evitando posteriores deformidades, cama, corrimão, mesas ou banco, cadeira, sacos de areia, ligas e outros aparelhos que estiverem disponíveis no centro ortopédico.

• Os exercícios físicos terapêuticos devem-se realizar até a soleira da dor.

• Recomenda-se que os primeiros momentos da marcha se realizem com a utilização de um material e com o apoio do fisioterapeuta.

• Deve-se trabalhar o método de repetições, realizando a correcção para os problemas que se apresentem e que podem incidir significativamente na aquisição incorrecta de um hábito na marcha.

• O temo das sessões é de 45 minutos a uma hora.

Tabela 1 Comparação dos resultados gerais do teste de Tinetti 

Comparação dos resultados obtidos no teste de Tinetti (1986 - 1988)¹⁰ aplicado aos seis pacientes diagnosticados com hemiparesia no diagnóstico inicial e diagnóstico final: Como pode-se apreciar na tabela 1, nos resultados da prova de equilíbrio, os pacientes obtêm resultados entre seis y 11 pontos dos 16 pontos que compõem esta prova, suas maiores dificuldades estão em as tentativas para levantar-se, ao precisar mais de um apoio, no equilíbrio sentado e em bipedestação imediata nos primeiros cinco segundos; na volta de 360 º apresentam passos descontínuos e ao sentar-se também utiliza os braços, ao empurrar cambaleiam; ao sentarem usam os braços ou o movimento é brusco.

Na segunda medida, após ter aplicado o conjunto de exercícios físicos terapêuticos, os resultados do equilíbrio sentado ou em pé melhoraram consideravelmente, uma vez que os valores obtidos pelos pacientes estão entre 12 e 16 pontos, com quatro pacientes obtendo a qualificação máxima.

Nos resultados da marcha no diagnóstico inicial os pacientes obtêm entre dois e seis pontos do total de 12 pontos, os principais problemas que manifestam são: pequenas paradas entre os passos, posturas incorrectas ao caminhar, eles caminham com os pés separados, mostram dificuldades para realizar uma correcta trajectória dos passos ao caminhar, o tronco balança ao marcar os passos no lado afectado, assim como também tem dificuldades na fluidez e simetria dos passos e a longitude dos passos não é igual. Depois de aplicados os exercícios físicos terapêuticos, quatro pacientes obtêm os 12 pontos totais desse teste, melhorando todos os aspectos da marcha que foram avaliados.

Em geral, na segunda medida os resultados são mais favoráveis, todos os pacientes obtêm resultados superiores à primeira medida, já que apenas três pacientes não obtêm o total de pontos (28 pontos), o que mostra que o conjunto de exercícios físicos terapêuticos aplicados foi eficaz, favorecendo a marcha e o equilíbrio, de acordo com a metodologia do teste de Tinetti.

Fig. 1 Resultado gerais do teste de Tinetti. 

Os resultados gerais obtidos no teste de Tinetti (1986 - 1988)¹⁰ (ver tabela 1 e figura 1) depois de aplicar o conjunto de exercícios físicos terapêuticos por sete meses demonstram que: os dois pacientes que apresentavam maior risco de queda na primeira medição, na segunda medição nenhum fica com esta condição. Também pode-se constatar que só a paciente número quatro apresenta risco de queda para um total de 16,67 %, sendo que ela não passa dos 17 pontos, pois esta paciente apresentou situações de saúde que obrigaram a paralisação das suas sessões de reabilitação física, enquanto os cinco pacientes restantes para um total de 83,3 % não tem riscos de queda nesta situação de perda permanente dos movimentos corporais. Deste modo, considera-se que a implementação de um conjunto de exercícios para reabilitação física destes pacientes, viabilizou a obtenção de resultados significativos, diminuindo o seu grau de dependência para realizar as suas actividades diárias, permitindo assim a reintegração social destes pacientes e a tomada das suas funções nos seus postos de trabalho.

DISCUSSÃO

O estudo possibilitou determinar nos sujeitos investigados que o sexo feminino tem maior prevalência de sofrer AVC (4 mulheres e 2 homens), aspecto coincidente com pesquisas anteriores realizadas por diferentes autores.^13,14

A prevalência de pacientes com idade avançada com diagnóstico de AVC é uma característica distintiva desta pesquisa, uma vez que os 6 que fazem parte da amostra têm idade entre 60 e 69 anos, aspecto que corresponde aos resultados da pesquisa deEstévez et al¹² e Ríos et al,¹³ assim como outros autores, que confirman que a probabilidade de sofrer AVC é dobrada após os 55 anos de idade a cada 10 anos e que a idade constitui um factor de risco não modificável.¹⁵

Como em outros estudos realizados por Suárez et al,¹⁶Legnani et al,⁴ e Ríos et al,¹³ a etiologia isquêmica prevaleceu nos pacientes AVC estudados na presente investigação. Nesse sentido, González et al,⁸ afirman que o AVC isquêmico, representa aproximadamente 85-90 % da totalidade do AVC em pacientes com mais de 45 anos, e do outro lado, o AVC hemorrágico é mais comum em pacientes com menos de 45 anos, e está associada á hipertensão e malformações arteriovenosas.

Outro aspecto que coincide da presente investigação com a literatura consultada de autores como: González et al,⁸ e Ríos et al,¹³ são os antecedentes patológicos pessoais que desencadeiam o AVC, sendo a hipertensão arterial, primeiro e segundo a diabetes mellitus, tanto para AVC isquêmico e hemorrágico.

No contexto da pesquisa realizada, a raça é outro dos factores de risco definidos para o AVC. Na literatura consultada muitos autores planteiam que, as taxas de mortalidade por AVC são maiores em negros do que em brancos.^17,18,19

Segundo o Jornal de Angola

"desde Janeiro de 2017, 11 490 novos casos de AVC foram confirmados, um número que representa uma preocupação de saúde pública"

.²⁰

Coincidindo com os estudos dos autores que asseguram que a marcha e o equilíbrio são as actividades mais afectadas nas habilidades motoras do paciente com diagnóstico de hemiparesia, após sofrer um AVC,^{3,6,8,11,12,21} também outros consideram que a memória, a voz e o desenvolvimento social são afectados, uma vez que eles têm dificuldades em cumprir compromissos sociais e laborais.^19,20

Também durante as sessões de reabilitação física, uma das maiores dificuldades para os fisioterapeutas foi atingir os movimentos naturais das articulações do ombro e do cotovelo da extremidade superior envolvida, nesta parte está de acordo com autores que expressam que o ombro doloroso afecta ao 72 % dos pacientes que sofreram AVC.^13,22

Como resultado da investigação, foi desenvolvido um conjunto de exercícios físicos terapêuticos para a reabilitação física de pacientes diagnosticados com hemiparesia do centro ortopédico de Viana, composto por objetivos gerais, tipos de exercícios e indicações metodológicas. A implementação disso, através do desenvolvimento do pré-experimento, permitiu verificar que foram alcançadas melhorias na reabilitação física dos pacientes quando os fisioterapeutas aplicaram o conjunto de exercícios físicos terapêuticos por sete meses, pois melhoraram a marcha e o equilíbrio, resultados verificados pelo teste de Tinetti.

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Recebido: 17 de Julho de 2019; Aceito: 18 de Dezembro de 2019

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]

Desta forma, os três autores deste artigo asseguram que não temos conflitos de interesse em relação ao trabalho apresentado.

Yoandris Espinosa Telles: desenho do trabalho e análise e interpretação dos resultados.

André Nelson Simão Cahebo: desenho do trabalho e análise e interpretação dos resultados.

Osmery Prado Sosa: desenho do trabalho e análise e interpretação dos resultados.