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INTRODUCCIÓN
A finales de 2019, en Wuhan, China, fue reportada la aparición de varios casos de neumonía producida por un agente etiológico hasta entonces desconocido, un nuevo coronavirus. Rápidamente el virus fue aislado y compartido su genoma por la autoridades de la nación asiática.1 La Organización Mundial de la Salud nombró a esta enfermedad emergente COVID-19 y a su agente etiológico SARS-CoV-2.2 En los meses transcurridos, este virus ha sido protagonista de una pandemia con características nunca antes vistas en la historia de la humanidad, por la extensión, rapidez de su propagación e impacto sobre la economía y la sociedad en su conjunto.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se ha caracterizado por un amplio espectro de manifestaciones y formas clínicas que comprenden: enfermedad ligera sin neumonía, una forma común con neumonía, forma grave con distrés respiratorio y una forma crítica con insuficiencia respiratoria, shock e incluso la muerte.3
Hasta la fecha de este trabajo, se estiman los infectados en más de 21 millones y los fallecidos en 766 mil.4 En Cuba los primeros casos fueron diagnosticados en marzo de 2020 y en la provincia de Matanzas, el día 17 del propio mes.
La respuesta de la salud pública cubana a la pandemia ha sido multidimensional. Incluyó la creación de varios centros de aislamiento en todo el país, así como la designación de hospitales regionales para atender los casos positivos. En esa estrategia, al Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monroy” de Matanzas, le correspondió la atención de casos sospechosos y todos los positivos de las provincias de Matanzas y la vecina Cienfuegos.
En el mundo, portadores de enfermedades crónicas, sobre todo diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) y otras enfermedades cardiovasculares, así como quienes padecen insuficiencia renal crónica (IRC) han sido los más afectados.5,6 También los ancianos se encuentran en situación de desventaja.7,8 En este contexto es de suma importancia identificar a las personas con mayores probabilidades de desarrollar las formas clínicas graves y complicaciones de la enfermedad, máxime cuando no existe una terapéutica específica hasta el momento.
El objetivo de este trabajo es identificar factores de riesgo para desarrollar complicaciones en los pacientes atendidos con la COVID-19.
MÉTODOS
Fueron revisadas las 250 historias clínicas de pacientes positivos a SARS-CoV-2, por Real Time - Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), ingresados desde el 17 de marzo hasta el 4 de junio de 2020, en el Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monroy” de la provincia Matanzas, Cuba.
Fueron excluidos del análisis cinco pacientes: tres correspondían a madres que estuvieron solo un día en el hospital, porque sus hijos, menores de edad, fueron diagnosticados e ingresados con la COVID-19 en el hospital pediátrico de la provincia. Los otros dos fueron errores por doble ingreso e inscripción.
Se recopilaron las variables: edad, sexo y antecedentes patológicos personales (hipertensión arterial, asma bronquial, tabaquismo, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, arritmia, insuficiencia renal crónica y otros antecedentes). La edad fue estratificada en cinco grupos: hasta 19 años, 20 a 39 años, 40 a 59 años, 60 a 79 años y 80 años y más.
Los exámenes de laboratorio considerados fueron el hematocrito, conteo de leucocitos, neutrófilos, linfocitos, plaquetas, glucemia, creatinina, ALAT, ASAT, GGT y LDH.
Se buscó la presencia de complicaciones durante el transcurso del ingreso (infección respiratoria baja, distrés respiratorio, arritmia, infarto miocárdico, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, angina inestable, trastorno hidroelectrolítico, daño múltiple de órganos, shock séptico, convulsiones, debut de diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y tromboembolismo pulmonar). La serie fue dividida en dos grupos para el análisis, según la presencia o no de complicaciones.
Los parámetros humorales fueron interpretados según los valores de referencia usados en la institución. ALAT y ASAT se consideraron “normal” o “alto”, porque no tienen límite inferior. La glucemia se interpretó de igual forma, pero con 7,0 mmol/L como valor de corte. El resto de los parámetros se clasificaron como “bajo”, “normal” y “alto”:
Hematocrito (%): masculino 0,41 - 0,54; femenino 0,37 - 0,47
Leucocitos (x 109/L): 4,5 - 11,0
Neutrófilos (%): 0,55 - 0,65
Linfocitos (%): 0,20 - 0,40
Plaquetas (x 109/L): 150 - 450
Glucemia (mmol/L): < 7,0 mmol/L
Creatinina (μmol/L): 47,63 - 113,40
ALAT (U/L): 0 - 49
ASAT (U/L): 0 - 46
LDH (U/L): 200 - 400
Se utilizó ji cuadrado para identificar relación entre las complicaciones encontradas y el sexo de los pacientes. Además, fue calculado el Odds Ratio (OR) para complicaciones por grupos de edad, antecedentes patológicos personales y parámetros humorales. Los cálculos se hicieron en SPSS 23® para sistema operativo Windows 10®. Se utilizó el intervalo de confianza del 95 %. Los resultados se presentan en tablas.
El comité de ética del Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monroy” aprobó este trabajo. No fue necesario consentimiento informado porque no se intervino sobre los pacientes y los datos fueron tomados desde las historias clínicas.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que fueron ingresados 122 (49,8 %) pacientes masculinos y 123 (50,2 %) féminas por la COVID-19, frecuencia casi idéntica entre ambos sexos. La complicación más frecuente fue la infección respiratoria baja (36; 14,7 %). Le siguieron en orden, la arritmia (16; 6,5 %) y los trastornos hidroelectrolíticos (8; 3,3 %). El resto de las complicaciones que se muestran tuvo una frecuencia inferior al 3 %. Fallecieron 6 pacientes, predominantemente del sexo masculino (5:1), para una letalidad de 2,4 % de la COVID-19 en la institución. La distribución de complicaciones fue igual en ambos sexos, excepto para el distrés respiratorio, que solo afectó al sexo masculino (p < 0,05).
Se observaron 57 (23,3 %) pacientes que tuvieron alguna complicación (tabla 2). Los del grupo de edad de 60 a 79 años, tuvieron riesgo casi cinco veces superior al resto de la serie para desarrollar estas complicaciones (OR = 4,85; IC: 2,44 - 9,64). El grupo de mayor riesgo fue el de los pacientes de 80 años y más, con riesgo mayor de 30 veces que el resto de la serie (OR = 30,53; IC: 3,73 - 249,95).
En la tabla 3 se muestra el riesgo de complicaciones en relación con los antecedentes patológicos personales. El antecedente más frecuente fue la HTA (n = 88; 35,9 %), le siguieron en orden de frecuencia el asma bronquial (n = 26; 10,6 %), tabaquismo (n = 25; 10,2 %), cardiopatía isquémica (n = 17; 6,9 %) y diabetes mellitus (n = 16; 6,5 %). El resto de los antecedentes tuvo una frecuencia inferior del 5 %. Los únicos antecedentes que fueron factores de riesgo para complicaciones, fueron la HTA (OR = 4,48; IC: 2,39 - 8,38), cardiopatía isquémica (OR = 4,22; IC: 1,54 - 11,52), diabetes mellitus (OR = 8,75; IC: 2,90 - 26,44), IRC (OR = 17,98; IC: 2,06 - 157,31) y demencia (OR = 10,39; IC: 1,06 - 101,91).
La tabla 4 muestra únicamente las desviaciones de la normalidad de los parámetros humorales que fueron factores de riesgo para complicaciones. En esta condición se encontraron los valores bajos de hematocrito (OR = 3,78; IC: 1,98 - 7,22) y linfocitos (OR = 5,23; IC: 1,99 - 13,76). También fueron factores de riesgo los valores altos de neutrófilos (OR = 4,13; IC: 2,21 - 7,73), glucemia (OR = 5,95; IC: 2,17 - 16,28), creatinina (OR = 2,25; IC: 1,13 - 4,46), ASAT (OR = 14,50; IC: 3,80 - 55,33), GGT (OR = 3,55; IC: 1,67 - 7,53) y LDH (OR = 9,53; IC: 3,38 - 26,89). El resto de las desviaciones en los parámetros humorales tuvieron efecto nulo sobre el riesgo de complicaciones.
DISCUSIÓN
Es difícil analizar las características de los pacientes con la COVID-19 en el Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monroy”, sin tener en cuenta el contexto en que se desarrolló. En primer lugar, el gobierno y las autoridades sanitarias crearon una estrategia que tuvo como objetivo central contener la epidemia. Con ese fin se realizaron exigentes acciones de control de foco, aislamiento y cuarentena. La pesquisa activa de casos sospechosos se desplegó sistemáticamente por todo el territorio nacional. Se puede afirmar que todas las personas que fueron infectadas por el SARS-CoV-2 se diagnosticaron e ingresaron.
Estas acciones fueron independientes de la forma clínica de la enfermedad: desde quienes la cursaron asintomáticos, hasta las formas más críticas. Estas medidas epidemiológicas garantizaron detener la epidemia en el área de atención del hospital.
Más de tres cuartas partes de los casos no tuvieron complicaciones, lo que correspondería con la forma clínica ligera que se informa en estudios chinos, aunque esos trabajos declaran muy baja frecuencia en esa categoría, solo 6,6 %.3 La explicación que encuentran los autores a esta diferencia, es que no se hayan ingresado en el país asiático todos los casos positivos al SARS-CoV-2, sino solo los sintomáticos.
De los 57 (23,3 %) pacientes que tuvieron alguna complicación, la más frecuente fue la infección respiratoria baja, que se correspondería con la forma común, con neumonía. A diferencia de lo aquí encontrado, de los 201 pacientes ingresados con neumonía asociada a la COVID-19, en el hospital Jinyintan de Wuhan, hasta el 26 de enero de 2020, la mayoría (63,7 %) era del sexo masculino.9 Aunque en la serie que se muestra, el distrés respiratorio fue más frecuente en el sexo masculino, diferencia que no se observó en el resto de las complicaciones exploradas.
En este trabajo se recogen varias complicaciones que en su conjunto pudieran agruparse como daño miocárdico: IMA, angina, insuficiencia cardiaca. El primer marcador de este fenómeno es la elevación de la troponina. En dos reportes procedentes de Wuhan, los investigadores encontraron que existía una elevación de la troponina de alta sensibilidad, superior al 99 percentil del rango de referencia, en un número considerable de pacientes, de 19,7 % y 27,8 % respectivamente.10,11 Lamentablemente, en la investigación que se presenta no se pudo realizar este examen, pero las complicaciones encontradas parecen corresponder con el fenómeno descrito.
El aumento del riesgo de complicaciones con la edad está en correspondencia con los datos internacionales. En un trabajo de Xu y otros,12 la edad mayor de 65 años fue un predictor independiente de mortalidad a los 60 días del ingreso. Debe tenerse en cuenta que a medida que avanza la edad, aumenta la frecuencia de enfermedades crónicas en la población, sobre todo las cardiovasculares, además del estado de fragilidad propio del anciano. Por tanto, es esperado un mayor impacto de la COVID-19 en los grupos etarios más avanzados.
Dentro de los antecedentes patológicos personales, la HTA fue el más frecuente. Esta entidad tiene la más alta prevalencia en Cuba, dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles y afecta a uno de cada cuatro habitantes.13 En los primeros reportes provenientes de Wuhan, se reconocía que la hipertensión era más frecuente en aquellos que no sobrevivían a la COVID-19.8
La diabetes ha sido un factor de riesgo para mortalidad y complicaciones por la COVID-19 en todas las regiones del mundo. Se ha establecido que los diabéticos tienen mayores probabilidades de desarrollar formas graves y críticas de la enfermedad, con más complicaciones.14 En Wuhan, se encontró una mayor proporción de pacientes diabéticos que no diabéticos, ingresados en cuidados intensivos y fallecidos.15 Un estudio de Chen y otros,16 encontró que entre los propios diabéticos, el riesgo de mortalidad era mayor en aquellos de edad avanzada (OR ajustado de 1,09 por cada año de aumento en la edad), con valores de proteína C reactiva elevada (OR ajustado de 1,12) y quienes usaban insulina.
En México se considera que la obesidad ha mediado hasta el 49,5 % del efecto de la diabetes sobre la letalidad por esta enfermedad.17 Lamentablemente no se realizó valoración nutricional de estos pacientes, debido a las medidas de protección implementadas en las salas de positivos y no se contaba con los recursos de laboratorio necesarios para realizar proteína C reactiva o dímero D de forma sistemática en todos los casos.
El tabaquismo es un conocido factor de riesgo vascular, que incrementa la prevalencia de enfermedades pulmonares y cardíacas. Además, se considera que la nicotina interfiere con la regulación del sistema renina angiotensina a través del receptor 1 de angiotensina por sobre expresión de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE).18 Sin embargo, el análisis de su papel sobre el curso de la COVID-19 ha arrojado resultados discordantes.19 La ausencia de relación entre el tabaquismo y las complicaciones en la serie que se presenta, pudiera deberse a la baja frecuencia del hábito encontrada, solo 10,2 %.
La enfermedad renal crónica parece estar asociada con un aumento del riesgo de formas graves de la COVID-19.20 Los autores consideran que este riesgo se debe al daño vascular propio de la IRC y su asociación con otras enfermedades cardiovasculares. La relación de todos estos factores de riesgo y la edad es compleja, estimar la importancia de cada uno de ellos es complicado, dado que están altamente relacionados, por lo que puede tratarse de simples confusores.
Los parámetros humorales propios de la infección por SARS-CoV-2 han sido explorados desde el inicio del brote. Se ha descrito un patrón dinámico con cierta capacidad de predecir la progresión a enfermedad grave: el conteo de leucocitos y neutrófilos, así como el índice neutrófilos/ linfocitos fue mayor en casos graves, mientras los linfocitos se mantenían bajos.21 La linfopenia es una característica propia de la enfermedad, en los pacientes hospitalizados en Wuhan se vio en el 40 % de los casos.8 Estos resultados de laboratorio coinciden con los observados en la serie que se presenta.
En cuanto a la química sanguínea, internacionalmente se han encontrado los mismos resultados que presenta este estudio, son predictores de mortalidad intrahospitalaria los valores elevados de glucemia, ASAT, LDH y creatinina.22 Otros marcadores bioquímicos se han empleado para identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones y muerte, tal es el caso del dímero D, procalcitonina, creatina cinasa y troponina.23 Sin embargo, estos últimos no estaban disponibles en la institución donde se realizó esta investigación.
En conclusión, el mayor riesgo de complicaciones lo tuvieron pacientes mayores de 60 años, con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, insuficiencia renal y demencia. La presencia de hematocrito y linfocitos bajo, o neutrófilos, glucemia, creatinina, ASAT, GGT y LDH altos al ingreso, debe poner al clínico en alerta sobre posibles complicaciones.
