INTRODUCCIÓN
Fabricius Hildanus, en 1598, realiza la primera descripción del divertículo de Meckel.1 Durante los siglos XVII y XVIII, aparecen informes de esta malformación, pero no es hasta el año 1807, cuando Meckel publica su primera descripción sobre esta variante anatómica.2 La incidencia del divertículo de Meckel en la población general, es aproximadamente del 1 al 2 % y las manifestaciones clínicas aparecen en el 20 % de los casos. El diagnóstico, en el 80 % restante, es incidental y se hace por hallazgos quirúrgicos. Se reporta en aproximadamente el 2 % de las autopsias.3,4,5,6
Representa una de las anomalías congénitas más frecuentes del intestino, constituida por el remanente de la porción proximal del conducto vitelino (onfalomesentérico). Puede permanecer asintomático o presentarse con una miríada de síntomas y signos.7 Esta afección ha sido bien estudiada en pacientes pediátricos, pero menos en adultos, en quienes a menudo no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial, por la falta de sospecha y la dificultad para su detección.8 Las complicaciones más frecuentes son: sangrado, la obstrucción, perforación o la inflamación diverticular.9
En general, las anomalías congénitas y sus presentaciones clínicas, despiertan el interés médico. La oclusión intestinal por divertículo de Meckel, se reporta en niños mayores y en adultos. No constituye la forma de presentación habitual en el neonato.10
Esta variedad oclusiva, en general, es infrecuente. Representa una seria amenaza, requiere para su diagnóstico un elevado índice de sospecha y exige al cirujano, la debida preparación para tratarla.11 Estos elementos motivan la presentación del caso, con el objetivo de describir la presentación clínica y las características quirúrgicas de la oclusión intestinal mecánica por divertículo de Meckel en el adulto.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, de 54 años de edad, con antecedentes de salud. Comenzó, 24 horas antes de acudir al cuerpo de guardia de cirugía, con dolor abdominal intenso, que se irradiaba al epigastrio, tipo cólico, que no alivió con los analgésicos administrados en el área de salud. Asociado al cuadro de dolor, presentó ocho vómitos abundantes, con restos de alimentos.
Al interrogatorio refirió alergia al espasmoforte, operado previamente de amigdalectomía y hemorroidectomía.
Al examen físico: peso - 104 kg; talla - 180 cm.
Abdomen: a la inspección, no se visualizan cicatrices abdominales ni distensión. A la auscultación, ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad. A la palpación, doloroso de forma difusa, sin contractura ni reacción peritoneal. A la percusión, hipertimpanismo.
Pulso: 88 latidos por minuto. Tensión arterial: 120/80 mmHg.
Exámenes complementarios:
Hemograma completo: hematocrito: 0,50; leucocitos: 13,6 x 109/L; polimorfonucleares: 0,77
Amilasa sérica: 29,9 U/L
Ecografía abdominal: dilatación de asas delgadas, sin peristalsis, escasa cantidad de líquido interasas.
Radiografía de abdomen simple, de pie y acostado: se visualizaron niveles hidroaéreos y discreto edema en las paredes intestinales.
Evaluados los elementos clínicos y complementarios evolutivos, se decidió realizar la intervención quirúrgica, con el diagnóstico de oclusión intestinal mecánica, por tumor de colon. No se descartó la posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda, en su forma clínica oclusiva; tampoco el diagnóstico de pancreatitis aguda, a pesar de los valores de la amilasa sérica.
Se discutió en colectivo y se decidió (al no constatarse distensión abdominal y el estado del paciente lo permitía) realizar videolaparoscopia diagnóstica, con anestesia general orotraqueal, para precisar diagnóstico y tomar una mejor conducta.
Durante el proceder, se visualizó marcada dilatación de asas delgadas, con escasa cantidad de líquido interasas. Se convirtió a cirugía laparotómica y se practicó incisión media supra e infraumbilical. Se abordó la cavidad por planos, con hemostasia mediante electrocauterio, se incidió el peritoneo y se confirmaron los hallazgos laparoscópicos. Había gran dilatación del intestino delgado, hasta 70 cm de la válvula ileocecal, con un asa ileal que se encontraba fija al peritoneo pélvico y al receso rectovesical, con vólvulo sobre su eje y colapso distal. Se realizó la liberación del asa que no tenía compromiso vascular, con disección roma y cortante, recuperó la peristalsis y se constató gran divertículo de Meckel de base ancha, como punto de fijación y causa de vólvulo del intestino (Fig. 1).
Se realizó resección y anastomosis término - terminal en un plano extramucoso, se colocó drenaje en receso rectovesical y se procedió al cierre por planos, previa colocación de puntos subtotales. La evolución postoperatoria del paciente fue satisfactoria.
COMENTARIOS
El divertículo de Meckel se presenta en el borde antimesentérico del íleon distal, a una distancia aproximada entre 30 y 60 cm de la válvula ileocecal. Se considera un verdadero divertículo, está compuesto por todas las capas de la pared intestinal. Con frecuencia, contiene mucosa heterotópica procedente del estómago y páncreas.12,13 Constituye una de las anomalías congénitas más frecuentes del tubo digestivo.2,14,15
En general, el divertículo de Meckel se presenta de manera asintomática y se detectan de forma accidental en estudios radiológicos por otra causa, durante la realización de intervenciones quirúrgicas o la autopsia. La literatura especializada recoge las siguientes complicaciones de los divertículos de Meckel: sangrado gastrointestinal por la presencia de tejido gástrico o pancreático ectópico; se asocia con tumores intestinales, como los del estroma gastrointestinal (GIST, siglas en inglés);16 obstrucción intestinal; perforación o inflamación diverticular.17
Los hallazgos radiográficos hacen posible plantear como diagnóstico una obstrucción intestinal, sin poder concluir la etiología. Algunos autores consultados refieren que el mecanismo de la obstrucción puede ser, la invaginación, el vólvulo, la hernia interna por persistencia de la unión del divertículo al ombligo por el conducto onfalomesentérico obliterado, diverticulitis con adherencias, banda mesodiverticular, cuerpo extraño impactado en el divertículo o la inclusión del divertículo en un verdadero nudo formado entre el íleon y el sigmoides.13 La sintomatología obstructiva es la segunda forma más frecuente de presentación del divertículo de Meckel. El diagnóstico muy rara vez es hecho en el preoperatorio y solo se puede establecer con certeza si el divertículo es visualizado en el sitio de la obstrucción.13,18,19
El tratamiento debe ser quirúrgico, mediante la resección del divertículo con un pequeño margen de seguridad y de esta forma asegurar que no queden restos de mucosa gástrica o pancreática en los bordes seccionados, o riesgo de dehiscencia intestinal. Este proceder puede realizarse por cirugía laparotómica o por cirugía videolaparoscópica.20
El divertículo de Meckel muestra variadas formas de presentación clínico - radiológicas, lo cual dificulta su diagnóstico y es importante mantener un alto índice de sospecha en pacientes con cuadro oclusivo. La oclusión intestinal secundaria al divertículo de Meckel, constituye una causa de síndrome oclusivo que se debe tener presente en la práctica quirúrgica y se considera que el cirujano general debe estar preparado para enfrentarla con conocimientos actualizados.