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INTRODUCCIÓN
Los resultados de numerosas investigaciones en el mundo advierten de personas con formas graves de la COVID-19. Las cifras de letalidad oscilan entre 2 - 3 % y aparecen manifestaciones clínicas graves en el 10 % de los enfermos.1 Otro estudio plantea gravedad en el 13 % y en menos del 6 % de los casos, estado crítico.2 En 36 pacientes admitidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI), se especificaron una mediana de edad de 66 años, antecedentes de comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA) y complicaciones como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock y arritmias.3)
En Lombardía, Italia, en 1591 pacientes, se describen requerimientos de ventilación mecánica invasiva en el 88 % y variabilidad en los valores de la gasometría en función de la edad.4 Individuos infectados por SARS-CoV-2, críticamente enfermos, pueden progresar hasta una disfunción orgánica específica y múltiple, capaz de inducir daño en órganos como el corazón, riñón, hígado, endotelio y sistema inmune, originar desórdenes bioquímicos, como aumento del dímero-D y deshidrogenasa láctica (LDH), entre otros.5
Es notable en todos los continentes, la profunda preocupación gubernamental y sanitaria por el reporte de enfermos graves y críticos, la existencia de complicaciones que favorecen la amenaza vital y las características en los valores gasométricos y otros parámetros bioquímicos.
En Cuba también se reportan enfermos con complicaciones por esta enfermedad.6 Este trabajo es un informe preliminar que tiene el objetivo de caracterizar aspectos clínicos, epidemiológicos y humorales de enfermos con la COVID-19, graves y críticos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 9 pacientes con la COVID-19, graves y críticos, ingresados en la UCI del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”, de Santiago de Cuba, entre los meses de marzo a mayo de 2020. Se incluyeron los pacientes confirmados de la enfermedad por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT), adultos, de ambos sexos, que ingresaron en la UCI.
Las variables recogidas fueron: edad, agrupada en 40 - 55 años, 56 - 70 años y mayores de 70 años; sexo; estado clínico (grave y crítico); síntomas en el momento del ingreso hospitalario; tiempo en acudir al hospital luego del inicio de los síntomas (menor e igual de 3 días, de 4 - 7 días, más de 7 días y asintomáticos); antecedentes patológicos personales (comorbilidad referida por el paciente o recogida en la historia clínica al momento de ser admitido en la UCI); motivo de ingreso en la UCI; valores gasométricos y de la LDH (al ingresar en la UCI); estado al egreso (vivo y fallecido). Se calculó la letalidad (cociente del número de fallecidos sobre el total de pacientes afectados, por 100).
Los datos de las variables se expresaron en frecuencias absolutas y por cientos. Se utiliza el promedio y la desviación estándar (DS) en los datos cuantitativos.
Se mantiene la confidencialidad sobre la identidad de los pacientes estudiados.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra el predominio de pacientes masculinos, quienes fueron los de peor evolución, y aportaron todos los críticos.
El promedio de edad fue de 64 años (DS = 16). El 88,8 % tenía al menos una enfermedad crónica asociada. La HTA y la diabetes mellitus fueron las más frecuentes. La tos, la fiebre, el decaimiento y la falta de aire fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes (tabla 2).
En la tabla 3 se aprecia que 2 pacientes no refirieron síntomas al ingreso hospitalario. Todos los sintomáticos críticamente enfermos demoraron 4 días y más en acudir a un centro de atención médica, luego del inicio de las manifestaciones de la enfermedad.
Tabla 3 Pacientes según tiempo de inicio de los síntomas y estado clínico
El % es del total de la columna
La neumonía grave/SDRA fue la principal causa de admisión a UCI, seguida del tromboembolismo pulmonar (TEP), los trastornos hidroelectrolíticos (H-E) y ácido- base (A-B) graves y el edema agudo del pulmón (EAP) (Fig. 1).
En la figura 2 se aprecia que los enfermos reportados de críticos, tuvieron los valores de LDH más elevados (794,536 y 595 U/L respectivamente); la relación PaO2/FiO2 fue inferior a 300 en igual momento. Estos fueron tributarios de ventilación artificial mecánica invasiva (VAM-I). La letalidad fue de 2,6.
DISCUSIÓN
En el orden práctico se puede calificar a un paciente como grave cuando existe una amenaza importante para su vida o elevado riesgo de que ocurra la muerte. Un enfermo estará en estado crítico cuando durante su gravedad ocurren fallas orgánicas múltiples o secuenciales de sus funciones vitales.7)
Ríos y otros8 ratifican a los pacientes masculinos dentro de los pacientes gravemente afectados, e identifican al sexo como factor de riesgo asociado a la evolución desfavorable y al peor pronóstico. La edad también se ha definido como otro factor de riesgo de mayor relevancia; se demuestra que la longevidad aumenta la probabilidad de evolucionar hacia formas más graves de la enfermedad.9 Se reporta una letalidad en mayores de 70 años, de entre 8 y 20 %,10,11 aunque para algunos autores, la edad podría ser una factor confusor, reflejo de las comorbilidades prevalentes entre los ancianos.8
La coexistencia de enfermedades crónicas no transmisibles en pacientes infectados por el SARS-CoV-2, aumenta el riesgo de evolución desfavorable; más significativo en enfermos de HTA, diabetes mellitus o cáncer.12
El mayor porcentaje de pacientes tenía asociada por lo menos, una enfermedad crónica, ligeramente inferior a lo reportado por Acosta y otros (76 %).13 La HTA fue la enfermedad predominante, presente en más de la mitad, mayor que lo reportado por Wang y otros (31,2 %).3
En cuanto a los síntomas al ingreso hospitalario, fueron más frecuentes las manifestaciones respiratorias, seguidas de la fiebre y el decaimiento. Se reportan resultados similares en un estudio canadiense; con la tos seca como manifestación principal (82 %), seguido de fiebre (48 %).14 Otros reportes muestran fiebre (98,6 %) como el síntoma más referido, seguida de fatiga (69,6 %) y tos seca (59,4 %).3
La existencia de asintomáticos dificulta en extremo la detección de los contagiados y por tanto, el control de la enfermedad. Xu y otros15 reportan casos sin síntomas evidentes, pero con imágenes de vidrio esmerilado, sugestivas de SDRA en la tomografía axial computarizada de tórax, hasta en el 50 % de ellos.
Los pacientes sintomáticos de esta serie, tuvieron manifestaciones de la enfermedad antes de acudir a una institución médica, como promedio 8 días (DE = 5). Resultado similar muestra un estudio realizado en Perú, el cual reporta que los pacientes ingresan con un tiempo de enfermedad de 7 días.13
Presumiblemente, la demora en recibir asistencia especializada por ausencia de síntomas o el retraso de los sintomáticos en acudir a una institución de salud, da lugar a peor evolución y mal pronóstico.
La neumonía grave y el SDRA fueron las complicaciones más frecuentes, motivo de ingreso en la UCI. Otros trabajos coinciden con estos resultados.16,17 Por otra parte el TEP fue segundo en las afecciones respiratorias, mientras que otro trabajo muestra a las arritmias cardíacas como la segunda complicación más frecuente.3 El TEP, según Klok y otros18 se justifica por la inflamación excesiva, la hipoxia, la inmovilización de los afectados y la coagulación intravascular diseminada que coexisten en un alto porcentaje de los pacientes gravemente afectados. En relación a los trastornos H-E y A-B, así como también al EAP no se encontraron reportes en la COVID-19.
En la actualidad, varios biomarcadores se encuentran en investigación, para determinar su rol en el pronóstico de los pacientes afectados por la COVID-19, la LDH es uno de estos, al demostrarse la relación negativa entre los niveles elevados y la evolución de los infectados por el SARS-CoV-2.19 Valores aumentados de esta enzima, pueden ser el resultado de daños orgánicos múltiples y de la disminución de la oxigenación corporal.20 Cifras superiores a 365 U/L, se asocian a casos fatales.15
La captación de oxígeno por los pulmones, es la fase inicial de la respiración y el análisis de este hecho es la base para el diagnóstico del mal funcionamiento de este órgano. El parámetro clave en la evaluación de esta etapa, es la PaO2, lo cual cobra mayor importancia al relacionarlo con la FiO2. Valores inferiores a 300 (si FiO2 > 0,21) indican un trastorno importante de la oxigenación.21
En los pacientes de evolución más tórpida, se encontraron cifras de LDH más elevadas y peores valores del cociente PaO2/FiO2. En estos fue necesaria la VAM-I. Otros estudios reportan cifras que oscilan entre un 12 %22 y 100 %.8 Respecto al uso de la VAM-I, pudiera ser el resultado de factores tales como la edad, tipo y número de comorbilidades y el tiempo que demoraron en llegar a la UCI. Por otra parte, los informes de la letalidad varían en relación a la edad; en grupos etarios similares al de esta serie, Wu y otros10 reportan cifras de 8 %, y Ronco y otros11 informan un 12 %, ambos superiores al de la presente investigación.
La baja letalidad pudiera atribuirse al adecuado seguimiento de los pacientes ingresados, asociado a la asesoría constante por expertos, así como la adherencia al protocolo diagnóstico-terapéutico, elaborado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.
Los pacientes fueron mayoría del sexo masculino y todos los críticos pertenecieron a este sexo; con proporciones similares en los grupos etarios; con comorbilidades el mayor porcentaje, fundamentalmente HTA; al ingreso presentaron tos, fiebre, disnea y decaimiento; todos los críticos demoraron 4 días o más en solicitar asistencia médica. El motivo principal de ingreso a la UCI fue la neumonía grave/SDRA.
