Artículo de investigación

Evolución del paciente quirúrgico grave con ventilación mecánica en cuidados intensivos, según valor de creatininuria

Evolution of critically ill surgical patient with mechanical ventilation in intensive care, according the urine creatinine value

0000-0002-0545-2116Wilfredo Hernández Pedroso^{1  *}  , 0000-0002-9208-0874Deyli Chacón Montano¹  , 0000-0002-7863-4586Leticia del Rosario Cruz¹  , 0000-0001-5956-6672Rafael Venegas Rodríguez¹  , 0000-0002-8863-4088Raúl Santana Sánchez¹  , 0000-0002-4892-0346Ricardo González Mesana¹ 

¹Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

El estado nutricional al ingreso influye en la evolución del paciente quirúrgico grave. La creatininuria, indicador de este estado, podría mostrar su posible asociación con la evolución de estos pacientes.

Objetivos:

Identificar la evolución de los pacientes quirúrgicos graves, con ventilación mecánica invasiva y su posible asociación con la creatininuria al ingreso.

Métodos:

Se realizó un estudio observacional descriptivo y longitudinal, en 85 pacientes quirúrgicos con ventilación mecánica invasiva, ingresados en la sala de cuidados intensivos, desde enero del 2000 a agosto del 2007. Se evaluó el índice APACHE II al ingreso y la creatininuria en la orina de 24 horas durante 3 días seguidos, con un equipo microprocesador Hitachi 902. El valor medio se contrastó con la mortalidad, morbilidad, estadía en cuidados intensivos y tiempo de ventilación mecánica. Las variables cuantitativas se expresaron como media, con desviación estándar y las cualitativas, como frecuencias absolutas o porcentajes. La comparación de medias se realizó con la t de Student. La asociación entre variables cualitativas se evaluó con ji cuadrado.

Resultados:

La edad media fue de 52,3 ± 15,8 años; el 54,1 % correspondió al sexo masculino y el índice de APACHE II fue 20,4 ± 6 puntos. El diagnóstico más frecuente fue la peritonitis secundaria (49,4 %). Los valores inferiores de creatininuria se asociaron a la mortalidad, presencia de complicaciones, mayor estadía en cuidados intensivos y del tiempo de ventilación mecánica.

Conclusiones:

La creatininuria al ingreso está asociada a la evolución de los pacientes quirúrgicos con ventilación mecánica invasiva.

Palabras-clave: creatininuria; cuidados críticos; pacientes quirúrgicos graves; respiración artificial

ABSTRACT

Introduction:

The nutritional status at admission influences the evolution of the severely ill surgical patient. Urine creatinine, an indicator of this state, could show its possible association with the evolution of these patients.

Objectives:

To identify the evolution of critically ill surgical patients with invasive mechanical ventilation and its possible association with urine creatinine on admission.

Methods:

A descriptive and longitudinal observational study was carried out in 85 surgical patients with invasive mechanical ventilation, admitted to the Intensive Care Unit, from January 2000 to August 2007. The APACHE II index on admission and urine creatinine in the 24-hour urine for 3 consecutive days, with a Hitachi 902 microprocessor equipment. The mean value was contrasted with mortality, morbidity, stay in intensive care and time on mechanical ventilation. Quantitative variables were expressed as mean, with standard deviation, and qualitative variables, as absolute frequencies or percentages. The comparison of means was carried out with Student's t test. The association between qualitative variables was evaluated with chi square.

Results:

The mean age was 52,3 ± 15,8 years; 54,1 % corresponded to the male sex and the APACHE II index was 20,4 ± 6 points. The most frequent diagnosis was secondary peritonitis (49,4 %). Lower urine creatinine values ​​were associated with mortality, the presence of complications, a longer stay in intensive care and the time on mechanical ventilation.

Conclusions:

Urine creatinine on admission is associated with the evolution of surgical patients with invasive mechanical ventilation.

Key words: urine creatinine; critical care; critically ill surgical patients; mechanical ventilation

Introducción

La agresión orgánica en el hombre, desencadena reacciones que incluyen cambios fisiológicos, como parte de la respuesta adaptativa a la supervivencia del paciente grave.¹⁾ Se aprecia activación de los sistemas inmunológico y neuroendocrino, con un aumento del gasto energético y de la oxidación de nutrientes.²⁾ El tejido muscular suministra aminoácidos propios, como fuente de la gluconeogénesis en el hígado.³ En estas acciones, la masa muscular sufre una reducción importante con afectación de sus funciones. Este proceso, alto consumidor de energía en el tejido muscular esquelético, utilizará la energía química de la creatina fosfato, biomoléculas derivada de los aminoácidos glicina, metionina y arginina.⁴

El proceso de transferencia del ion fosfato, de la creatina fosfato, hacia la formación de trifosfato de adenosina, determina la formación irreversible de creatinina, eliminada por vía renal.⁵⁾ La presencia de la creatina en el músculo esquelético, permite considerar a la creatininuria, un indicador del estado metabólico y estructural de la masa muscular esquelética (MME), componente importante de la masa celular.⁵⁾ Esta condición ha justificado su empleo en la evaluación nutricional.⁶

El aumento del agua corporal total o de la grasa corporal, reduce la utilidad del examen físico para determinar el estado de la MME.⁷⁾ Hay métodos bioquímicos e imagenológicos para su evaluación, pero la disponibilidad tecnológica, el costo y la influencia de otros factores en los resultados, han limitado su aplicación. Las intervenciones quirúrgicas en pacientes con factores de riesgo, predisponen a complicaciones cardiopulmonares y se destaca la insuficiencia respiratoria aguda.⁸ La ventilación mecánica es su principal tratamiento, pero en términos de morbilidad y mortalidad, tiene un costo elevado.^9,10

La exposición a la desnutrición energético nutrimental provoca en los pacientes graves una disminución de la MME, que se expresa en cifras bajas de creatininuria en 24 horas (mg/kg/día y mg/día), lo cual puede considerarse un representante de esta condición.

La identificación de factores asociados a la evolución de pacientes graves, contribuye a realizar acciones que mejoren el pronóstico. Las características metabólicas, son un campo poco explorado, que justifican la investigación.

El objetivo de este trabajo es identificar la evolución de los pacientes quirúrgicos graves, sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI) y su posible asociación con la creatininuria al ingreso.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo en una serie de pacientes quirúrgicos no traumatizados, sometidos a VMI, ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, desde enero del 2000 a agosto del 2007, con edad superior a los 18 años, estadía en UCI mayor de 5 días y tiempo de VMI mayor de 72 horas.

Fueron excluidos los portadores de insuficiencia renal o hepática, pacientes puérperas y gestantes; imposibilidad de medir el peso corporal o de realizar los exámenes complementarios. Se excluyeron también los que requirieron reingreso en la UCI. Resultaron 85 pacientes.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, índice de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II),¹¹ el índice de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), el estado al egreso, las complicaciones, estadía en la UCI, tiempo de VMI y la creatininuria.

A todos los pacientes se les determinó la creatininuria en 24 horas (mg/kg/día y mg/día) durante al ingreso y por 3 días consecutivos. El valor promedio de las evaluaciones de creatininuria, fue contrastada con las variables mortalidad, complicaciones, estadía en la UCI y tiempo de VMI.

Para el estudio de las complicaciones, se seleccionaron el síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO)¹² y el shock séptico.¹³ A todos los pacientes, al ingreso se les aplicó el índice de SOFA y el APACHE II.¹¹⁾ Se evaluó el peso corporal, con una pesa mecánica de balanza (DETECTO), modificada por la adición de un cesto o jaula y la ayuda de una camilla esquelética. La evaluación de la creatininuria se realizó con un equipo microprocesador Hitachi 902 y se utilizó el 50 % de la diuresis eliminada cada 2 horas, la cual se preservó con la adición de formol al 40 % (0,5 mL por cada 250 mL de orina) en un recipiente único y de ahí, se obtuvo una muestra de toda la orina eliminada en 24 horas. La concentración de creatininuria expresada en mg/100 mL de orina, se multiplicó por 10 para conocer la concentración en mg/L y por la diuresis de 24 horas, en litros. Se obtuvo la creatininuria en 24 horas (mg/día), que al dividirse entre el peso corporal, se obtuvo el valor en mg/kg/día.

La VMI fue aplicada con un ventilador mixto, por un tubo endotraqueal. Si era necesario mantenerla por más de 7 días, se realizaba traqueostomía. La separación del ventilador se cumplió de acuerdo con el protocolo de la unidad. A todos los pacientes se les colocó sonda nasogástrica y sonda vesical.

La fuente de información fue la historia clínica. El procesamiento se realizó con Excel versión 11.8 y SPSS versión 11.5 para Windows. Las medidas de resumen para variables cualitativas, fueron la frecuencia absoluta y el porcentaje; para las cuantitativas se utilizó la media y la desviación estándar (DS).

Para determinar la relación entre variables cuantitativas, se aplicó la comparación de medias para grupos independientes con t de Student (creatininuria versus complicaciones, estadía y tiempo de ventilación mecánica); la posible asociación entre variables cualitativas se investigó con el ji cuadrado (X²), con corrección de Yates o corrección por continuidad en tabla de 2 × 2. Si no era posible el uso del X² (25 % o más de las celdas con valores esperados inferiores a 5 o una celda con valor esperado igual o menor de 1), se aplicó el test de Fisher. En todos los casos se trabajó con un nivel de confianza del 95 % (p < 0,05). Se realizó un análisis univariado con las variables cualitativas (sexo, estado al egreso, complicaciones) y cuantitativas (edad, estadía, índice pronóstico y tiempo de ventilación mecánica); estudio bivariado (diagnóstico versus mortalidad, creatininuria versus complicaciones, estadía, tiempo de ventilación mecánica). Se aplicó la regresión logística múltiple con respuesta dicotómica, para examinar la asociación de las variables con la mortalidad, independiente del efecto de las variables confusoras edad y el sexo.

En el aspecto bioético se declara que no hubo procedimientos de intervención, solo se describen los considerados para la atención requerida de los pacientes. Se mantiene la confidencialidad de los datos individuales obtenidos de las historias clínicas.

Resultados

De los 85 pacientes estudiados (tabla 1), el 54,1 % correspondió al sexo masculino. Hubo 45 fallecidos en la UCI (52,9 %).

La presencia del shock séptico fue identificada en 42 pacientes (49,4 %) y el SDMO en 43 pacientes (50,6 %). El índice de APACHE II mostró un valor medio de 20,4 ± 6 puntos; la estadía en la UCI de 14,5 ± 7,7 días y en el hospital de 28,3 ± 23. Se observó un tiempo de VMI de 13,5 ± 7,8 días. La edad media fue 52,3 ± 15,8 años.

Los diagnósticos al ingreso (tabla 2) más frecuentes fueron la peritonitis secundaria (49,4 %), las intervenciones por enfermedades oncológicas (18,9 %) y por enfermedades neuroquirúrgicos (16,5 %).

La mayor mortalidad (29,4 %) correspondió a la peritonitis secundaria y la letalidad máxima (62,5 %) a las intervenciones por enfermedades oncológicas. No se evidenció significación estadística (p = 0,13).

El análisis multivariado de la mortalidad (tabla 3) mostró asociación con los valores bajos de creatininuria.

Tabla 1 Características de los pacientes según variables generales 

Tabla 2 Pacientes según diagnóstico al ingreso y estado al egreso 

* Mortalidad. ** Letalidad. X² = 6,19; p = 0,13

Tabla 3 Análisis multivariado de la mortalidad en la UCI  

^a = mg/kg/día

La mortalidad en la UCI evidenció asociación con el índice Apache II y la creatininuria, según el peso corporal (mg/kg/día) con el valor en mg/día.

Los pacientes con shock séptico y el SDMO (tabla 4) tuvieron las cifras inferiores de creatininuria.

Tabla 4 Shock séptico y síndrome de disfunción múltiple de órganos según creatininuria. 

^a Síndrome de disfunción múltiple de órganos

t de Student * p < 0,05; ** p < 0,01

Los pacientes con shock séptico mostraron valores de creatininuria de 12,6 ± 4,1 mg/kg/día (p = 0,008) y 862,2 ± 337 mg/día (p = 0,005). En los pacientes con SDMO los valores fueron de 12,7 ± 4,0 mg/kg/día (p = 0,008) y 897 ± 361,7 mg/día (p = 0,043).

En la tabla 5 se aprecian los valores de creatininuria, según estadía en la UCI y tiempo de VMI.

Tabla 5 Creatininuria según estadía en la UCI y tiempo de VMI 

t de Student * p < 0,05; ** p < 0,01

La estadía en la UCI (tabla 5) identificó asociación de los valores inferiores de la creatininuria con una estadía mayor de 10 días (898,6 ± 347,6 mg/día; p = 0,016; 12,7 mg/kg/día ± 3,7; p = 0,001**), con significación estadística.

Se apreció también asociación del mayor tiempo de VMI, con los valores inferiores de la creatininuria (13,4 ± 4,25 mg/kg/día; p = 0,034), con significación estadística.

Discusión

Las características de los pacientes según el sexo y la edad, coinciden con otras investigaciones.^2,14) La mortalidad en la UCI, fue mayor que lo informado por Hoffer y otros,¹⁵ quienes reportan en los pacientes críticos, especialmente sépticos, una mortalidad hospitalaria del 25 al 50 %. La exclusión de los pacientes con una estadía menor de 5 días y un tiempo de VMI menor de 3 días, pudo haber influido en los resultados de la mortalidad. La evaluación del índice APACHE II, tuvo un valor promedio elevado, lo cual mostró la gravedad y el riesgo alto en los pacientes investigados. Se apreció la asociación de los valores elevados con la mortalidad, reportados en otros estudios.^16,17,18

El predominio de la peritonitis secundaria como diagnóstico al ingreso y causa de mortalidad, coincidió con otras investigaciones.¹⁹⁾ Ocurre por alteraciones intestinales inflamatorias, mecánicas, vasculares o neoplásicas.²⁰⁾

La asociación de los valores bajos de creatininuria con la mortalidad, se explica por el deterioro de la MME, que incluye a la musculatura respiratoria, con actividades vitales como la función ventilatoria y la higiene broncopulmonar. Esto facilita la insuficiencia respiratoria y la sepsis, factores condicionantes y causales de una evolución fatal. Hoffer y otros¹⁵ consideran que los pacientes con atrofia muscular previa (ancianos, inactivos o malnutridos), están en peores condiciones para presentar una respuesta metabólica adecuada a la enfermedad crítica y por lo tanto, estarán en un mayor riesgo de tener una evolución no satisfactoria. Por esta razón es beneficioso que la magnitud, duración y frecuencia del acto quirúrgico, sea lo mínimo necesario, en pacientes con pobre reserva nutricional, cardíaca y respiratoria.²¹Pérez-Flores y otros²² observaron en pacientes desnutridos al ingreso, un incremento del riesgo de mortalidad de 2,64 veces, al compararlo con los bien nutridos.

La creatininuria se utiliza como un parámetro nutricional; se evalúa en la relación porcentual, de la creatininuria medida y el valor esperado en hombres o mujeres normales de la misma talla, según la edad. Este valor ideal debe ser ofrecido por estudios representativos de la población. Badell y otros²³ reportaron en individuos con función renal normal, independientemente del género, un descenso de la creatininuria con el avance de la edad.

Las complicaciones infecciosas en los pacientes quirúrgicos graves y dentro de ellas las respiratorias,²⁴ justificaron el estudio del shock séptico y del SDMO, por ser etapas extremas de la sepsis.²⁵⁾ Se apreció la asociación del shock séptico y del SDMO con las cifras bajas de creatininuria, expresión del estado de desnutrición y el deterioro de los mecanismos de defensa inmunológicos.^25,26) Se ha descrito en la desnutrición, alteración de los mecanismos de inmuno competencia celular y humoral.²⁶

El SDMO se caracteriza por la ausencia de mantenimiento de la homeostasis sin una intervención terapéutica; es secuencial e implica a órganos y sistemas.¹¹⁾ El daño alveolar secundario a la sobredistensión alveolar, unido a la presencia de infecciones pulmonares, son factores vinculados a la VMI, que favorecen otras complicaciones.²⁷⁾ Puthucheary y otros²⁸ reportaron en el paciente crítico, un temprano y rápido deterioro de la masa muscular, lo cual es más evidente e intenso, en los pacientes con fallo multiorgánico, que en aquellos con fallo orgánico simple.

El estado de la función respiratoria, la presencia de complicaciones, y el desarrollo del proceso de destete, van a determinar la prolongación del tiempo de VMI y de la estadía.² El tiempo invertido en el proceso de destete, representa el 40-50 % de la duración total de la ventilación mecánica. Los pacientes desnutridos, con VMI, pueden sufrir depresión del impulso ventilatorio y dificultad de destete, debido a la disminución de la MME, lo cual prolonga el tiempo de VMI.²⁹⁾ Datta y otros³⁰⁾ reportaron que el índice creatinina-talla, fue el parámetro más predictivo del destete exitoso, en pacientes con VMI prolongada.

Se señala como limitaciones de esta investigación, no haber discriminado la influencia del sexo y la edad en los resultados. Estos factores (sexo femenino y edad geriátrica) influyen en los valores de la creatininuria al presentar menor masa muscular.²³ Por otra parte, no se dispone de valores de creatininuria representativos de la población. A pesar de estas limitaciones puede ser aplicable en este medio y justifica profundizar su estudio.

Se evidenció asociación de la creatininuria al ingreso con la evolución de los pacientes quirúrgicos graves con VMI. Se asociaron los valores bajos de creatininuria con la evolución, expresado en mayor mortalidad, presencia de complicaciones, estadía prolongada y mayor tiempo de VMI.

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Recibido: 01 de Diciembre de 2020; Aprobado: 24 de Mayo de 2021

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]; [e-mail]

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación al presente artículo.

Wilfredo Hernández Pedroso: seleccionó el tema y organizó el desarrollo.

Deyli Chacón Montano: responsable del estudio bioquímico.

Leticia del Rosario Cruz: escritura de la introducción y los resultados.

Rafael Venegas Rodríguez: análisis estadístico, ordenamiento de los resultados y realización de las tablas.

Raúl Santana Sánchez: búsqueda de la bibliografía y confección de los resúmenes.

Ricardo González Mesana: ordenamiento de la bibliografía según las normas y discusión de los resultados.

Todos los autores se hacen individualmente responsables del contenido del artículo.