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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades reumáticas (ER) son del grupo de afecciones más antiguas que se conocen; los primeros reportes de este tipo de enfermedades se reportan al año 300 antes de Cristo, cuando Hipócrates describe cambios osteodegenerativos en momias egipcias. Sin embargo, no es hasta mediados del siglo pasado cuando existe un verdadero interés de la comunidad científica en estudiar los elementos distintivos de las enfermedades reumáticas, lo cual dio origen a la especialidad de reumatología.1,2,3
En la actualidad son consideradas como una de las primeras causas de discapacidad, de invalidez temporal y definitiva, de afectación laboral y se sitúan dentro de los 10 primeros motivos de consultas en el primer nivel de atención de salud. Se describe un aumento de la incidencia de ER en la población general.4
Se conoce que en la gran mayoría de las ER existe un compromiso del sistema inmune, que es el responsable de del proceso inflamatorio mantenido, y con él, las manifestaciones clínicas y complicaciones de la enfermedad. Se describe presencia de manifestaciones articulares y extraarticulares como expresión del compromiso sistémico.5,6,7
Los esquemas terapéuticos tienen 2 objetivos fundamentales. El primero es controlar el dolor y el proceso inflamatorio mediante el uso de analgésicos y antinflamatorios esteroideos y no esteroideos. El segundo objetivo a cumplir es controlar la actividad clínica de las ER, para ello se utilizan fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), inmunosupresores y más recientemente, terapia biológica.4,7
El uso de inmunosupresores en las ER es lo que origina el problema de investigación de este reporte. Existe una idea errónea al catalogar a los pacientes reumáticos como pacientes inmunodeprimidos; esta surge por el uso frecuente de fármacos inmunosupresores como parte del esquema terapéutico, sobre todo en pacientes con respuesta irregular o inadecuada al uso de FAME. Sin embargo, un análisis de elementos claves de la etiopatogenia de las ER basta para refutar el concepto de inmunodeprimidos, que se les atribuye a los pacientes diagnosticados, lo que puede hacer que aumente el nivel de conocimiento sobre la enfermedad y la adherencia farmacológica como elemento fundamental para lograr el control de la actividad clínica.
Teniendo en cuenta la elevada incidencia de las ER en la población general y la opinión errónea que existe en cuanto a la inmunosupresión en los pacientes reumáticos; se decide exponer los mitos y realidades que existen en torno a la definición de inmunodeprimidos de los pacientes reumáticos, basado en las bases etiopatogénicas de este grupo de afecciones.
DESARROLLO
Para poder refutar la afirmación de que los pacientes reumáticos son inmunodeprimidos es necesario abordar 3 elementos de forma individual: los principios etiopatogénicos de las ER, el uso de inmunosupresión en ER y la expresión de la respuesta inmune en pacientes normales y con enfermedades reumáticas.
Principios etiopatogénicos de las ER
Las ER son enfermedades que tienen una base inmunológica perfectamente definida. A pesar de no conocerse a ciencia cierta los mecanismos por los cuales se presentan este tipo de enfermedades, sí se conoce que sus principales mecanismos de afectación se basan en la presencia mantenida de un proceso inflamatorio local y sistémico, y la producción de autoanticuerpos. En la actualidad se conocen varios factores, situaciones o condiciones que pueden llegar a ser considerados como detonantes o gatillos de la aparición de estas.8,9
Uno de estas condiciones se relaciona con la transmisión hereditaria. Existen autores que plantean que el riesgo de transmisión hereditaria de las ER a las generaciones futuras puede llegar a ser de hasta el 30 %, es decir, la descendencia de un paciente con una ER tiene hasta un 30 % de posibilidades de adquirir este tipo de afección.9,10
En enfermedades como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, espondiloartropatías, miopatías inflamatorias y esclerosis sistémica, entre otras, se ha identificado la presencia de determinados antígenos leucocíticos humanos (HLA), como parte del sistema de histocompatibilidad. La presencia de estos antígenos ha sido asociada con el aumento del riesgo de aparición de distintas ER. Un ejemplo está dado por la presencia de HLA B27 y riesgo de aparición de espondiloartropatías, principalmente la espondilitis anquilosante.9,11,12
No existen reportes que clasifiquen la transmisión hereditaria de las ER. La presencia del HLA y otras alteraciones genéticas constituye un elemento de predisposición genética, que necesita expresarse para que aparezca la ER.
También se describe la exposición a sustancias tóxicas, algunos químicos y los antecedentes de infecciones virales, como elementos que también pueden ocasionar ER.9,10) Cada uno de ellos puede ser considerado como el elemento epigenético, que lleva a la expresión, de la predisposición genética de las personas.
Inmunosupresión en las ER
Los inmunosupresores son un grupo farmacológico que se utiliza con relativa frecuencia en el tratamiento de las ER.13 Sin embargo, hay 2 elementos que caracterizan su utilización. El primero de ellos se corresponde con que no en todas las ER se utilizan inmunosupresores; el segundo se relaciona con las situaciones en las que se utilizan estos fármacos, en el tratamiento de este tipo de enfermedades.
Una simple revisión a los estudios publicados revela que no en todas las ER se utilizan inmunosupresores, independientemente de la presencia o no de proceso inflamatorio. Enfermedades osteodegenerativas como la osteoartrosis, la osteonecrosis y la hiperostosis vertebral anquilosante son ejemplos de ellas. En el caso de enfermedades con componente inflamatorio se describen las artropatías por depósitos de cristales (pirofosfato cálcico y urato monosódico principalmente) y la fibromialgia; aunque en esta última no existe una clara posición entre la presencia o no de inflamación.
La indicación de inmunosupresores como parte de los esquemas terapéuticos se encuentra bien definida en la literatura. Se describe que su utilización general se condiciona al fallo terapéutico parcial o total de los FAME, a los cuales pueden sustituir o simplemente acompañar para aprovechar las ventajas terapéuticas de ambos grupos; adicionalmente pueden ser indicados en el caso que exista intolerancia a la vía de administración de los FAME o en el caso de reacción anafiláctica.14 También se describe que pueden utilizarse en los esquemas terapéuticos iniciales de los pacientes con lupus eritematoso sistémico aunque es una opinión en la cual no existe un consenso total.
Respuesta inmunológica normal y en pacientes reumáticos
Los elementos antes analizados son importantes para poder dar respuesta a la interrogante sobre si verdaderamente se deben considerar los pacientes reumáticos como inmunodeprimidos. Para esto se tendrán en cuenta algunos elementos básicos de la respuesta inmunológica normal y cómo se expresa en el curso de las enfermedades reumáticas.
En condiciones normales debe existir un equilibrio entre la actividad del sistema inmune y los elementos que representan amenazas para el adecuado funcionamiento del cuerpo humano, especialmente la presencia de agentes infecciosos, químicos o sustancias tóxicas.
De existir un aumento de este tipo de sustancias o gérmenes, se activa la respuesta inmunológica, comienza el reconocimiento del agente extraño por parte de las células del sistema inmune y se activan los linfocitos T. En este momento, las células T activadas estimulan a los linfocitos B y estos producen anticuerpos versus el agente extraño identificado, previo a la destrucción de este, por los macrófagos y otras células con acción fagocítica.15)
En el caso de los pacientes con enfermedades reumáticas existen 2 diferencias fundamentales. La primera es que igualmente existe una perpetuación de la respuesta inmune, con estimulación sobreañadida de los linfocitos T; pero esta actividad no se justifica con el aumento de sustancias tóxicas, químicas o gérmenes, es decir, aumenta la actividad de los linfocitos T, pero sin causa que lo justifique, lo cual es el gran misterio aún por resolver, relacionado con la aparición de las ER. La otra diferencia se centra en la actividad de los linfocitos. En el caso de los linfocitos T estimulados, no solo activan a los linfocitos B, sino que también estimulan la producción de citocinas proinflamatorias; que es el mecanismo de aparición del proceso inflamatorio local y sistémico. En este momento se comienza un proceso de producción aumentada de mediadores de la inflamación, que van a tener efecto local y sistémico.8,9,14
Dentro de los mediadores de la inflamación que se producen a gran escala es necesario mencionar las citocinas proinflamatorias (IL1, IL6, IL22) y otros, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el interferón gamma, por solo mencionar algunos. Estos mediadores no solo contribuyen a la expresión del proceso inflamatorio, sino que tienen acción sobre el metabolismo de los lípidos, la función renal y hepática, por lo que han sido señalados como elementos capaces de generar, por sí solos, comorbilidades. En la actualidad se cuenta con recursos terapéuticos específicos para el control de la expresión de varios de estos mediadores de la inflamación.8,9,13,14
En relación con la estimulación de linfocitos B, comienzan a realizar su función: producir anticuerpos; solo que no existen agentes externos o extraños identificados. En su defecto, los anticuerpos que se producen son contra células o tejidos del propio organismo, como eritrocitos, plaquetas, células, antifosfolípidos de las membranas celulares y otros, por eso se denominan autoanticuerpos.
En opinión de los autores es incorrecto catalogar a los pacientes reumáticos como inmunodeprimidos, ya que no existe disminución de la cantidad o función de los elementos de la respuesta inmune normal. Por el contrario, existe una activación poco justificada de los elementos celulares fundamentales de este mecanismo de defensa, los linfocitos T y B, con sus consiguientes consecuencias: perpetuación del proceso inflamatorio y producción de autoanticuerpos.
El uso de fármacos inmunosupresores en pacientes con ER tiene como objetivo normalizar la respuesta inmune a su nivel funcional normal. De esta forma se limita la expresión del proceso inflamatorio y la producción de autoanticuerpos; constituyen los principales efectos a lograr, para controlar la actividad clínica de las ER.
Teniendo como base los elementos etiopatogénicos de las ER y el análisis de la expresión de la respuesta inmunológica normal y en pacientes reumáticos, es conveniente plantear que considerar a los pacientes con afección reumática como inmunodeprimidos es incorrecto. Durante la expresión de las ER existe una hiperactividad injustificada de los elementos celulares que forman parte de la respuesta inmune. El proceso inflamatorio mantenido y la producción de autoanticuerpos son las expresiones fundamentales de la respuesta inmune anormal. La prescripción de inmunosupresores se realiza con la finalidad de restaurar la respuesta inmunológica normal, minimizar la inflamación local, sistémica y la producción de autoanticuerpos.
