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INTRODUCCIÓN
El informe operatorio (IO) es el documento escrito destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos que se desarrollan sobre un paciente, realizados por un equipo de cirujanos.1 Representa un documento fundamental de la historia clínica, de incalculable valor médico (asistencial, docente e investigativo), legal y administrativo.1,2,3
Sirve como medio de comunicación entre los profesionales, tanto para los que participan de la intervención quirúrgica, como para aquellos que asistirán al enfermo en el periodo posoperatorio, de ahí su utilidad interdisciplinaria.4,5
Se ha verificado que el completo llenado de datos y el texto correcto del procedimiento quirúrgico realizado, hacen del IO un documento que aporta información fiable. Así pues, es uno de los elementos de la llamada cirugía segura y por tanto garantiza la calidad asistencial hospitalaria.
La correcta confección del IO es una habilidad profesional específica de los médicos de las especialidades quirúrgicas y por tanto se incluye en los modos de actuación, como reflejo de un buen desempeño laboral. Entiéndase como habilidad profesional, al conjunto de conocimientos, competencias y actitudes necesarios para el desempeño correcto de una determinada actividad laboral.5,6,7
Resulta claro que dichas habilidades deben ser aprendidas y evaluadas durante la formación del cirujano, como parte de la educación en el trabajo. A pesar de ello, se observa con frecuencia que la confección de un documento protocolizado internacionalmente, no es adecuada. Por tanto, se consideran insuficiencias en el desarrollo de esta habilidad profesional, que la convierte en una necesidad de aprendizaje colectiva e impone acciones de superación profesional, para la necesaria profundización de un saber específico, que contribuya al mejoramiento del desempeño asistencial y docente del cirujano actuante.5,6,7
La confección correcta de tan importante documento, para los médicos de las especialidades quirúrgicas no es una alternativa, sino una obligación; representa una responsabilidad individual y debe ser controlada por directivos y docentes de cada servicio quirúrgico.
Este trabajo expresa la posición de la autora sobre el necesario rescate de la calidad de la confección del informe operatorio, como parte indispensable de la seguridad del enfermo quirúrgico.
DESARROLLO
El también llamado informe quirúrgico, protocolo quirúrgico, protocolo operatorio, hoja de cirugía, nota operatoria, cumple diferentes funciones:6,7
Médica: desde el punto de vista asistencial se evalúa la eficacia de la operación según el diagnóstico; detalla los pasos de la técnica quirúrgica empleada. Hace notar, además, los accidentes quirúrgicos y cualquier otro hallazgo de interés. Es importante para la docencia, pues constituye un recurso del aprendizaje teórico-práctico significativo y desarrollador, evidenciado en la redacción de un texto que articula el conocimiento teórico previo y la aplicación en el procedimiento quirúrgico realizado. Es notoria la utilidad en la investigación, ya que la abundante información que ofrece, posibilita la confección de artículos científicos.
Legal: representa una herramienta jurídica en caso de litigios, al constituirse como testimonio documental de la responsabilidad profesional del cirujano actuante. Es la prueba que permite evaluar la calidad asistencial, para valorar la conducta del cirujano y verificar si cumplió con el deber de informar, al realizarlo en forma correcta.
Administrativa: permite evaluar la calidad asistencial del servicio de cirugía, al verificar la correspondencia entre la operación realizada y el diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio. Permite además, la evaluación de costes según gastos materiales y estancia hospitalaria, en dependencia del número de intervenciones realizadas a un determinado paciente.
En relación con este tema, es preciso recordar las especificidades para la confección del IO:4,5,7
Se realiza al terminar el procedimiento quirúrgico, para evitar olvidar detalles importantes.
Debe describirse en detalle todo lo acontecido en el intraoperatorio, con lenguaje técnico y uso del pasado en el tiempo verbal.
Realizarlo doble, en forma manual, con un procesador de textos o con un dictáfono (grabar y luego se transcribe).
Utilizar letra legible con uso correcto de abreviaturas y signos.
Transparencia en la redacción, es decir, ser honesto y no omitir ni tergiversar la información.
Debe ser preciso, coherente en la lógica de la redacción (referido a los pasos de la técnica quirúrgica) y emplear el léxico disciplinar correcto (terminología quirúrgica).
Deben llenarse todos los escaques establecidos en el modelo oficial y de realizarse en una hoja en blanco, no omitir ninguna información.
Es preciso aclarar que el proceso de escritura tiene 3 fases:8,9 la primera de planificación, vinculada con la organización de las ideas, con el conocimiento del procedimiento quirúrgico realizado y con el dominio de la terminología propia para redactarlo. En esta fase, el cirujano se plantea la intención comunicativa, acuerda el género discursivo que utilizará para expresar las ideas y tendrá en cuenta al lector, es decir, el resto de los cirujanos y especialistas de disciplinas afines con el tipo de paciente operado. La segunda fase es de redacción, que se corresponde con el momento de comunicar por escrito las ideas planificadas. El cirujano medita lo que va a escribir y con “memoria fotográfica”, redacta todo lo acontecido en el periodo intraoperatorio. La tercera fase es la revisión; exige una relectura e implica la mejora del texto de ser necesario. Este es el momento de corregir los errores, de hacer sustituciones o de reescribir ideas que han sido repetidas innecesariamente.
La confección correcta del informe operatorio incluye aspectos cuantitativos y cualitativitos:
El contenido a informar incluye:6,7,10
a) Aspectos formales: datos generales del paciente, edad, género, carné de identidad, historia clínica, sala y cama (si está ingresado). Equipo quirúrgico: nombre, apellidos y número de registro profesional del cirujano principal, cirujanos ayudantes y del anestesiólogo; nombre del técnico de anestesia, enfermera instrumentista y circulante, fecha y hora del anuncio operatorio, hora de comienzo y finalización de la cirugía (tiempo operatorio), tipo de anestesia, medicamentos anestésicos empleados y cantidad de personas en el quirófano.
b) Aspectos sustanciales: clasificación de la cirugía en urgente o electiva, mayor o menor, ambulatoria o de corta estancia, limpia, limpia contaminada, contaminada o sucia; diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio, operación realizada, acto operatorio que incluye descripción detallada y cronológica del procedimiento quirúrgico, posición del paciente en la mesa quirúrgica, la sustancia antiséptica utilizada en la preparación del área operatoria, técnica de embrocación, colocación de paños de campo.
Además, el tipo de incisión, los planos incididos; especificar si se comprueba o no el diagnóstico preoperatorio, mencionar los hallazgos, el procedimiento quirúrgico realizado (exerético, derivativo, exerético y derivativo, de drenaje, de limpieza, de reparación); el o los órganos involucrados en la técnica quirúrgica, el tipo de hemostasia realizada, el instrumental y el material de sutura utilizado, accidentes y complicaciones.
Además, se detalla la técnica de apertura y cierre cuando se accede a una cavidad y el conteo de compresas e instrumental utilizado. Se debe explicar cualquier situación que haga modificar la técnica quirúrgica; notificar la realización de examen imagenológico o anatomopatológico durante la operación, así como especificar el material extraído para biopsia o para cultivo microbiológico; el estado del enfermo al finalizar la intervención (de cuidado, grave, muy grave, crítico, crítico extremo o fallecido) y destino al salir del quirófano.
La no realización del informe operatorio, el extravío o la inadecuada confección puede tener las siguientes repercusiones:11,12,13
Mala praxis clínico-asistencial (por incumplir lo que está normado).
Defecto de gestión de los servicios clínicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, al servicio quirúrgico y a la institución.
Riesgo médico legal objetivo, por carencia de elementos de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.
Los principales errores encontrados en la confección del documento son:5,11,14)
Omisión de información, que incluye insuficiente llenado de los datos (aspectos formales), texto escueto sin terminología quirúrgica, no descripción de los pasos técnicos del procedimiento realizado, no hacer notar la causa de un cambio de técnica quirúrgica, no especificar el tipo de sutura utilizado ni las características de sondas y drenajes insertados (tipo, calibre, vía de exteriorización), no mencionar un accidente quirúrgico o una complicación inesperada, no mencionar otros hallazgos por considerarlos sin importancia, no especificar hora de comienzo y terminación de la cirugía (solo escribir el tiempo operatorio), no mencionar el conteo de compresas, el instrumental utilizado y no escribir el reporte del paciente al final de la cirugía.
Ilegibilidad de la letra, uso de abreviaturas no autorizadas, letras poco nítidas (copia del informe original).
En este contexto, el cirujano actuante debe garantizar la calidad en la confección del IO al cumplir una serie de requisitos establecidos internacionalmente. De modo que al evaluarse el documento (con fines administrativo, legal o científico), se tenga en cuenta lo cuantitativo, si cumple con todos los aspectos formales y sustanciales establecidos y lo cualitativo, referido al contenido informativo. Por otra parte, la no utilización del modelo oficial al no estar disponible en el hospital, propicia la omisión de datos, lo cual constituye una negligencia del profesional que lo realiza.15
Algo similar ocurre con la informatización de los servicios de salud, a propósito de la innegable ventaja que ofrecen las tecnologías de la información y las comunicaciones. En muchos hospitales del mundo se procesa en forma digital el IO.16 Se alega como ventaja, la facilidad y rapidez de la gestión de la información almacenada a través de un software creado al efecto. Sin embargo, se reconoce como desventaja, que no se registran todos los datos necesarios de lo acontecido realmente durante el procedimiento, ya que se tiene una secuencia de pasos técnicos preestablecidos.16,17
Se reconoce de una parte, que las habilidades profesionales,6,18 conocidas también como habilidades laborales, son el conjunto de conocimientos, competencias y actitudes necesarios para el desempeño correcto de una determinada actividad laboral en una profesión. De otra parte, se asegura que son específicas y garantizan el éxito en la ejecución de dicha actividad. Por último, las habilidades incluyen el talento y la aptitud que posee una persona para desarrollar de manera eficaz una tarea en particular.19 En consecuencia, la correcta confección del informe operatorio se incluye en los modos de actuación del cirujano, como reflejo del desempeño profesional y es una habilidad específica, que desarrolla desde la formación en la residencia, pero debe mejorarse en la educación posgraduada.6,19,20
Como parte de la práctica asistencial de los médicos de las especialidades quirúrgicas, no basta con tener habilidad, es decir, destreza, meticulosidad y limpieza en realizar una determinada técnica quirúrgica, sino en el logro de la comunicación asertiva con el equipo de cirujanos del servicio, mediante la confección correcta IO.6,20 Se quiere con ello significar, que la comunicación es un componente vital para una práctica clínica quirúrgica segura.
De ahí que, la realización del IO, al ser un acto habitual, toda vez que termina el procedimiento quirúrgico, se considera una habilidad profesional del cirujano actuante en pos de la atención posoperatoria del paciente.
Importa y por muchas razones, insistir, que el cirujano, cuando no realiza el IO, omite información necesaria o lo redacta en forma incoherente e ilegible, se considera un incumplimiento del ejercicio médico y lo expone a responder ante instancias administrativas o judiciales, con riesgo de sanción de mayor o menor grado, más aún si estas deficiencias trascienden en la morbilidad o mortalidad del operado.20
A pesar del valor del IO, que es un documento habitual en la práctica médica, existe poca bibliografía específica del tema. Los médicos de las especialidades quirúrgicas, tanto especialistas como residentes, tienen que empoderarse de las especificidades cuantitativas y cualitativas de este, para realizarlo con la calidad necesaria.
El IO es un acto repetitivo en la práctica de los cirujanos, por tanto, constituye una preocupación personal el dominio y cumplimiento de las especificidades cuantitativas y cualitativas que lo caracterizan. Además, es parte fundamental de la historia clínica e impacta en la calidad de la asistencia hospitalaria. En consecuencia, se deben erigir acciones de superación permanente y continuada, que solucionen la correcta redacción.
