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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un grupo de trastornos del corazón y los vasos sanguíneos que incluyen cardiopatías coronarias, enfermedades cerebrovasculares y cardiopatías reumáticas.1 Existen múltiples factores de riesgo cardiovascular como: la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia, la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, sumados a la edad mayor de 65 años, los antecedentes familiares y la etnia.2
En el mundo, las ECV son la principal causa de defunción, cobran 17,9 millones de vidas cada año.1) En la región de las Américas las tasas de mortalidad estandarizadas por edad varían sustancialmente entre países, desde 73,5 hasta 428,7 muertes por 100 000 habitantes.3) En Cuba, las ECV encabezan la lista de las 10 primeras causas de muerte.4
La muerte súbita cardiaca es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular, frecuentemente producida por una arritmia ventricular aguda, precedida de alteraciones en la repolarización.5 Un factor de riesgo importante para estas alteraciones es el uso de fármacos que prolongan el intervalo QT del electrocardiograma, motivo frecuente de retirada del mercado o restricción de su uso.6,7) Este efecto cardiotóxico se ha reportado para la domperidona,8,9 la azitromicina,10 y la ciprofloxacina.11)
Para antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el diclofenaco y el ibuprofeno, se ha evidenciado un mayor riesgo aterotrombótico y se han establecido contraindicaciones de uso para pacientes con insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. Además, es conocido que pueden incrementar las cifras tensionales y disminuir el efecto de los antihipertensivos.12
Al revisar la base de datos VigiAccess,13 de la Organización Mundial de la Salud, puede encontrarse para estos fármacos un elevado número de reportes de reacciones adversas cardiovasculares, de las cuales el 16-29 % se corresponde a los últimos 3 años: domperidona (1289), azitromicina (4633), ciprofloxacina (3676), ibuprofeno (3360) y diclofenaco (3360).
Lo anterior abre una interrogante sobre la relación entre la indicación y la prescripción de estos fármacos. Para analizar esta relación, se precisa de herramientas como los estudios de utilización de medicamentos (EUM), específicamente del tipo prescripción-indicación.14 En la actualidad se encuentra bien documentada la relación entre la morbilidad, la mortalidad y la prescripción irracional.15
En Cuba, tales medicamentos tienen una gran demanda por parte de la población y un amplio uso en la atención primaria de salud, lo que propicia el incremento del riesgo cardiovascular y desenlaces adversos.
Se realiza esta investigación con el objetivo de evaluar la prescripción de estos 5 fármacos cardiotóxicos en pacientes con ECV.
MÉTODOS
Tipo de estudio y contexto
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal enmarcado en los EUM de tipo prescripción-indicación, con elementos de esquema terapéutico, de marzo a diciembre de 2020 en el área de salud del Policlínico Santa Cruz (municipio San Cristóbal, provincia Artemisa, Cuba).
Sujetos
Se estudió una población de 234 sujetos, constituida mediante la selección de todos los pacientes con ECV que recibieron tratamiento con alguno(s) de los medicamentos cardiotóxicos seleccionados: domperidona, azitromicina, ciprofloxacina, ibuprofeno y diclofenaco, y cuyas historias clínicas contenían los datos de motivo de indicación de tales fármacos, o su esquema de tratamiento.
Variables
Sexo.
Edad (en años cumplidos).
Consumo de los fármacos cardiotóxicos.
Motivo de indicación de los fármacos cardiotóxicos: domperidona (alivio sintomático de náuseas y vómitos -sobre todo asociado a quimioterapia-, gastritis, síndrome dispéptico u otro), azitromicina (neumonía adquirida en la comunidad, amigdalitis, otitis, faringitis, infecciones de piel y tejidos blandos, u otro), ciprofloxacina (infecciones del tracto urinario, infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía adquirida en la comunidad, otitis, amigdalitis, faringitis, infecciones digestivas por Escherichia coli y Shiguella u otro), ibuprofeno (afecciones de piel y tejidos blandos, sacrolumbalgia, otitis, cefalea, dolor musculoesquelético, artritis gotosa, cólico renal, cólico biliar u otro) y diclofenaco (cefalea, dolor musculoesquelético, artritis gotosa, cólico renal, cólico biliar u otro).
ECV: HTA, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmia ventricular, enfermedad cerebrovascular u otras.
Forma farmacéutica de los fármacos cardiotóxicos prescritos: tabletas, suspensión, ámpulas u otra.
Dosis diaria prescrita (en milígramos o gramos).
Intervalo de las dosis: a demanda (sin una pauta fija, el paciente aplica el tratamiento según sus necesidades), cada 6 h, cada 8 h, cada 12 h o una vez al día.
Duración del tratamiento: no definida, 3 días, 5 días, 6 días, 7 días, 10 días u otra.
Recolección, procesamiento y análisis de la información
La información fue recolectada a partir de las historias clínicas individuales. Los datos fueron exportados a una base de datos en Microsoft Excel 2018, en la que se procesaron las variables de acuerdo con sus frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Como medida de comparación de las indicaciones y el esquema terapéutico se tomó la información del Formulario Nacional de Medicamentos.16
Aspectos éticos
La dirección del Policlínico Santa Cruz aprobó la revisión de las historias clínicas de los pacientes. También se contó con la aprobación del comité de ética y el consejo científico institucional. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, la privacidad de estos fue protegida y la información fue solo empleada para los propósitos de esta investigación.
RESULTADOS
Predominaron los sujetos del sexo femenino (n= 132; 56,4 %). La edad media fue de 64 años.
La tabla 1 muestra la frecuencia de consumo de los 5 fármacos cardiotóxicos estudiados. Los más prescritos fueron la azitromicina (n= 63), el ibuprofeno (n= 59) y la ciprofloxacina (n= 57).
Tabla 1 Consumo de los fármacos cardiotóxicos
*Todos fueron determinados en función del total de pacientes estudiados (n= 234)
En la tabla 2 se relaciona el consumo de fármacos cardiotóxicos con los motivos de indicación de estos y las ECV de los pacientes. Los principales motivos de indicación fueron: para la domperidona, la gastritis (58,6 %); para la azitromicina, la neumonía adquirida en la comunidad (38,1 %); para la ciprofloxacina, las infecciones del tracto urinario (43,8 %) y para el ibuprofeno, las afecciones de piel y tejidos blandos (28,8 %). El diclofenaco solo fue prescrito para la sacrolumbalgia. En todos los casos, la principal ECV fue la HTA, seguida de la HTA con insuficiencia cardiaca, y de la HTA con insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica.
Tabla 2 Motivos de indicación de los fármacos cardiotóxicos y ECV
IC: insuficiencia cardiaca; CI: cardiopatía isquémica.
*Se determinaron en función del total por fármaco.
Puede observarse en la tabla 3 el esquema terapéutico para los 5 fármacos estudiados.
DISCUSIÓN
La media de edad del grupo de estudio se corresponde con la de pacientes de la tercera edad, en los que son frecuentes las ECV. El predominio del sexo femenino es congruente con el hecho de que, tras la llegada de la menopausia, el riesgo cardiovascular se iguala al del hombre y se hacen más frecuentes algunas ECV.17,18
La HTA fue la ECV que predominó. Aunque no se exploró el tratamiento de esta ni del resto de las afecciones cardiovasculares, es lógico suponer que estos pacientes hubiesen consumido antihipertensivos con los que pudieran haberse presentado interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Domperidona
La domperidona se prescribió para el tratamiento de la gastritis y el síndrome dispéptico que, aunque están reconocidos como indicaciones del fármaco,16,19 son afecciones para las que este no ha mostrado eficacia superior a otros medicamentos. Entidades regulatorias internacionales20,21 han determinado que, en el contexto del síndrome dispéptico, los datos sobre su eficacia son limitados y la relación beneficio-riesgo no es favorable.
La metoclopramida provoca infrecuentes síntomas cardiovasculares,22) por lo que pudo constituir una alternativa al tratamiento del síndrome dispéptico. En el caso de las gastritis, pudieron haberse indicado inhibidores de la bomba de protones o antihistamínicos H2, ambos presentes en el Cuadro Básico de Medicamentos (CBM) cubano23 y con mayor eficacia.
En la presente investigación, hubo un solo caso en que se reportó arritmia ventricular. Leelakanok y otros23 encontraron un 70 % de incremento del riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca en los expuestos a domperidona; concluyen que en los adultos mayores no es recomendable su uso. Con respecto al esquema terapéutico, en un 6,5 % las dosis alcanzaron los 40 mg, nivel para el que se ha reportado24 un mayor riesgo de arritmia ventricular. El intervalo de administración fue correcto (cada 8 h) en el 84,7 %, pero se prescribió sin duración definida en más de la mitad de los casos y se extendió a 10 días en un 13 %, cuando lo recomendado es de 7 días como máximo.21
Azitromicina
Las guías actuales de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad recomiendan como terapia antimicrobiana de primera línea la combinación de betalactámicos con macrólidos, o el uso de fluoroquinolonas respiratorias en monoterapia.25 Sin embargo, cuando se trata de neumonías no graves, la monoterapia con betalactámicos no se ha mostrado inferior en eficacia.26
Si se tiene en cuenta que los sujetos del estudio fueron atendidos de forma ambulatoria en la comunidad -de lo cual puede asumirse que se trató de casos no graves-, la monoterapia con betalactámicos como la amoxicilina (1 g cada 8 h, 5-7 días) hubiera sido efectiva y evitada la cardiotoxicidad añadida, teniendo en cuenta que los gérmenes más frecuentes en la comunidad son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus infuenenzae.
Se recomienda que estos pacientes deben ser tratados con antimicrobianos por, al menos, 5 días,27) lo cual se cumplió en todos los casos. De igual manera fueron adecuados las dosis y el intervalo de administración.
Ciprofloxacina
En las historias clínicas revisadas no se recogió el tipo de infección urinaria, por lo que puede asumirse que se trató de infecciones no complicadas, en las que una alternativa al tratamiento hubieran sido las cefalosporinas o el cotrimoxazol, sobre todo teniendo en cuenta las sugerencias de agencias internacionales de medicamentos de no utilizar la ciprofloxacina en infecciones leves o autolimitadas, a menos que otros antibióticos recomendados no puedan emplearse.28
Con relación a las afecciones de piel y tejidos blandos, la terapia empírica señala a la clindamicina, la doxiciclina y el cotrimoxazol como los fármacos de primera línea en casos moderados en que haya presencia de pus, así como a la vancomicina y el linezolid en casos graves. Para afecciones no purulentas, se recomienda el uso de cefalexina, doxiciclina o amoxicilina + clavulánico, en casos leves; ceftriaxona, cefazolina y clindamicina, en casos moderados, y vancomicina + piperacillin/tazobactam, en casos graves.29) Una revisión sistemática con metaanálisis reveló que el riesgo general de arritmia cardíaca en los pacientes tratados con una fluoroquinolona es aproximadamente el doble en comparación con pacientes no expuestos.30) La cefalexina, la cefazolina, el cotrimoxazol y la amoxicilina pudieron ser indicadas en lugar de la ciprofloxacina.
El fármaco se prescribió mayoritariamente a la dosis de 1 g cada 12 h y con una duración de 7 días, lo cual está dentro del rango de dosis, intervalo y duración recomendados.
AINE: ibuprofeno y diclofenaco
En torno al empleo del ibuprofeno para el tratamiento del dolor asociado a afecciones de la piel y los tejidos blandos, se encontró una posible asociación entre el uso de este fármaco por periodos cortos (2-3 días) y la aparición de infecciones bacterianas en la piel y tejidos blandos.31 Con anterioridad, se había reportado un mayor riesgo de sufrir fascitis necrosantes en casos de varicela si se consumían AINE.32) En los sujetos del presente estudio, pudo haberse prescrito el naproxeno, AINE con mejor relación beneficio-riesgo cardiovascular,12) sobre todo teniendo en cuenta las ECV preexistentes.
En el caso de la sacrolumbalgia, la terapia no farmacológica y el naproxeno hubieran constituido opciones más seguras33 que las utilizadas.
La otitis media es una infección generalmente autolimitada, que en la mayoría de los casos no precisa tratamiento con antimicrobianos y cuyo dolor puede tratarse con paracetamol, fármaco con menor riesgo cardiovascular, aunque no está exento de reacciones adversas graves como hepatotoxicidad, por lo que hay que tener precaución en pacientes con enfermedades hepáticas y grupos de riesgo de padecerlas.34
El ibuprofeno se utilizó mayoritariamente en una dosis diaria prescrita de 1,2 g, cada 8 h y durante 7 días, lo cual puede considerarse una pauta correcta por cuanto no excede los 2400 mg/día con los que pueden presentarse eventos cardiovasculares.35
A un número pequeño de casos le fue indicado el diclofenaco una dosis de 225 mg y el tratamiento se prolongó a 7 días, lo que cae en el intervalo de riesgo cardiovascular,35) hecho injustificable en estos pacientes.
Aunque la presente investigación se limita a caracterizar el problema que motivó su realización, posee la relevancia de que contribuye a incrementar los conocimientos sobre medicamentos con alertas de seguridad cardiovascular, lo que permitirá a los profesionales de la salud perfeccionar los principios de uso racional y adecuado de medicamentos, así como evaluar de forma juiciosa y adecuada la información científica disponible en los diferentes sitios que aporten la mejor evidencia sobre el uso y seguridad de los fármacos.
Consideraciones finales
La prescripción de los fármacos cardiotóxicos estudiados se caracteriza por un empleo predominante de la azitromicina, el ibuprofeno y la ciprofloxacina en el contexto de pacientes con HTA como su principal afección cardiovascular. Aunque en todos los casos el motivo de indicación es el adecuado, los fármacos pudieron haberse sustituido por otros de menor riesgo cardiovascular. En su mayoría, los esquemas terapéuticos son correctos, salvo en los casos de la domperidona (duración prolongada) y el diclofenaco (altas dosis).
