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INTRODUCCIÓN
Los tumores de la base craneal, en el siglo pasado, se consideraban como intratables desde una perspectiva quirúrgica; debido, no solo a lo intrincado del acceso quirúrgico, sino también por el estrecho contacto con estructuras neurovasculares de vital importancia.1
Con los abordajes endonasales endoscópicos (AEE) se extiende el abanico de lesiones que se benefician: se destacan los meningiomas del surco olfatorio.2,3 Estos tumores representan aproximadamente el 10 % de los meningiomas intracraneales.4 Se caracterizan por estar situados en la base craneal anterior; nacen de la duramadre que recubre la lámina cribosa del etmoides y la sutura fronto-etmoidal; tienen carácter benigno; y de manera general, alcanzan gran tamaño.4
Algunos metaanálisis5,6 reportan que en los meningiomas del surco olfatorio, tratados a través de los AEE, hay menos retracción y manipulación cerebral, disminuyen los trastornos neurológicos y psicológicos, hay mejoría visual posoperatoria y una adecuada resección quirúrgica tumoral. Sin embargo, se reporta que en los AEE existe mayor incidencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) (13 % en AEE; 3 % en abordajes transcraneales) y sus complicaciones asociadas, con mayor trascendencia, la infección del sistema nervioso central (SNC).5,6 La elevada incidencia de fístulas de LCR posoperatoria se relaciona, de manera general, con una extensa osteotomía y durotomía, necesarias para la exéresis tumoral.
Múltiples elementos se describen y utilizan, de manera tradicional, en la reparación de la base craneal anterior en los AEE. Se destacan los elementos autólogos: grasa, fascia muscular, hueso, colgajos libres, colgajos nasoseptales y pericraneales vascularizados, y más recientemente, el empleo de la medicina regenerativa y terapia celular.7) De igual manera, se emplean elementos heterólogos: adhesivos y pegamentos tisulares, mallas de titanio, placas de reconstrucción absorbibles, entre otros.8,9
El objetivo de la presente investigación es describir la efectividad de la implementación de una estrategia de reparación de la base craneal, pacientes operados por abordajes endonasales endoscópicos, por meningiomas del surco olfatorio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo entre enero de 2019 y diciembre del 2022 en una serie de 11 pacientes con meningioma del surco olfatorio, operados a través de AEE transcribiforme, en el Hospital Hermanos Ameijeiras, de la Habana, Cuba.
La base de datos se obtuvo del sistema de historias clínicas del establecimiento de salud, durante el tiempo de estudio. Se confeccionó una planilla, vaciada para su procesamiento en una base de datos IBM SPSS Statistics 22.
Se incluyeron pacientes con sospecha clínica e imagenológica de meningioma del surco olfatorio, de 19 años y más, con criterio quirúrgico.
Las variables empleadas en el estudio fueron:
Sexo.
Edad.
Tamaño tumoral: 4-6 cm, > 6cm.
Tamaño de osteotomía (según necesidades para la exéresis tumoral).
Índice de seguridad del colgajo nasoseptal: ≤ 1 o inseguro, el colgajo nasoseptal fue insuficiente para la reparación de la base craneal; y > 1 o seguro, el colgajo nasoseptal fue suficiente para la reparación de la base craneal.
Exéresis tumoral: total, ≥ 90 % tumoral; subtotal, < 90 %.
Efectividad de la estrategia de reparación: efectiva, cuando no existió presencia de fístula de LCR o infección del sistema nervioso central (SNC); e inefectiva, cuando se evidenció la presencia de fístula de LCR o infección del SNC.
Complicaciones relacionadas con la reparación de la base craneal: fístula de LCR e infección del SNC.
Complicaciones nasosinusales: rinitis costrosa, sinequias nasales y sinusitis.
Reparación de la base craneal
La estrategia de reparación de la base craneal se diseñó, basada en la estimación preoperatoria del índice de seguridad del colgajo nasoseptal. Se creó un algoritmo de reparación en el que se consideraron como elementos esenciales: índice de seguridad del colgajo nasoseptal, grasa, fascia muscular, método de acortamiento de espacio del colgajo nasoseptal, colgajo nasoseptal estándar o ampliado, capas de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF), empleo de drenaje espinal lumbar y sonda Foley nasal (Fig. 1).
El empleo de los elementos fue de forma multicapa: la primera capa, de L-PRF intradural; la segunda capa, con grasa sobre la osteotomía; la tercera capa, de L-PRF en localización epidural sobre la grasa y con una sobreposición de 1 cm sobre el defecto óseo; en la cuarta capa se colocó una porción de fascia lata de músculo iliotibial autólogo; la quinta capa, de L-PRF sobre la fascia lata, con una disposición de 1 cm mayor; la sexta capa, lo constituyó el colgajo nasoseptal vascularizado; la séptima capa, de L-PRF sobre el colgajo nasoseptal con sobreposición de 1 cm sobre el colgajo nasoseptal; la octava capa, de L-PRF sobre los bordes del colgajo, en relación con los tejidos adyacentes. Para finalizar, se colocaron capas de fibrina en el piso y paredes laterales de la cavidad nasal, así como sobre los bordes de la sonda Foley (Fig. 2).
Método de acortamiento de espacio del colgajo nasoseptal
Consiste en el empleo de grasa y L-PRF en sitios en los cuales el colgajo nasoseptal no cumple su función de revestir zona quirúrgica (osteotomía y durotomía). Con esta acción se incrementan las dimensiones de este, al ser solo empleado en sitios de importancia para la hermetización de la base craneal, en contacto directo con el lecho quirúrgico tumoral. Tiene como finalidad que la porción distal del colgajo nasoseptal contacte con la pared posterior del seno frontal (Fig. 3).
Fig. 1 - Algoritmo de acción para la reparación de la base craneal en meningiomas del surco olfatorio, mediante AEE extendido transcribiforme.
Fig. 2 - Flujograma quirúrgico de reparación de la base craneal en los meningiomas del surco olfatorio por abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme.a) Osteotomía a nivel de la base craneal anterior (* porción fronto-basal de los lóbulos frontales). b) Empleo de grasa autóloga. c) L-PRF sobre osteotomía (* L-PRF extradural). d) Fascia muscular iliotibial (* fascia muscular). e) L-PRF como método de acortamiento de espacios del colgajo nasoseptal (* L-PRF). f) Grasa como método de acortamiento de espacios del colgajo nasoseptal (* grasa). g) Colgajo nasoseptal (* colgajo nasoseptal). h) L-PRF sobre el colgajo nasoseptal (* L-PRF sobre colgajo nasoseptal). i) Colocación de sonda Foley. (* L-PRF de refuerzo sobre el balón Foley). j) Imagen de RMN en vista sagital de meningioma gigante del surco olfatorio. k-l) Estudio de tomografía computarizada posoperatoria.
Fig. 3 - Representación del método de acortamiento de espacios del colgajo nasoseptal para meningiomas del surco olfatorio a través de AEE.A) Resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo encéfalo que ilustra meningioma del surco olfatorio con invasión nasosinusal. B) Imagen de RMN de cráneo encéfalo simple, que ilustra meningioma del surco olfatorio: * representa el empleo de grasa, * representa el empleo de fibrina rica en plaquetas y leucocitos. (L-PRF). C) TAC de cráneo simple donde se muestra la distribución de grasa y L-PRF debajo del colgajo nasoseptal vascularizado (representa el colgajo nasoseptal vascularizado).
Consideraciones éticas
Este estudio se realizó con la aprobación del comité de ética y el consejo científico del Hospital Hermanos Ameijeiras. La participación fue voluntaria y certificada a través de consentimiento informado. Los procedimientos realizados cumplieron con lo establecido en la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
En la tabla 1 se aprecia la distribución de los pacientes por sexo; femenino (n= 7; 63,6 %) y edad promedio de 51,3 años. Predominaron meningiomas de gran tamaño (n= 6 pacientes; 54,5 %). El tamaño de la osteotomía osciló entre 7,0-15, 6 cm2 (promedio de 11,4 cm2). Los índices de seguridad del colgajo nasoseptal ≤ 1 o inseguro, se evidenciaron en los tumores gigantes (n= 5; 54,5 %).
Tabla 1 - Características sociodemográficas e imagenológicas de los pacientes
| Sexo |
7 mujeres (63,6 %) 4 hombres (36,4 %) |
| Edad promedio | 51,3 años |
| Tamaño tumoral | 4-6 cm (n= 6 pacientes; 54,5 %) |
| > 6 cm (n= 5; 45,5 %) | |
| Tamaño de osteotomía promedio | 13,4 cm2 |
| Índice de seguridad del colgajo nasoseptal |
≤ 1 o inseguro (54,5 %) > 1 o seguro (45,5 %) |
En la tabla 2 se muestran los resultados posquirúrgicos. Se reporta una exéresis tumoral total y efectividad de la estrategia en el 100 % de los pacientes. De las complicaciones asociadas a la reparación, se identificó rinitis costrosa, sinequias nasales y sinusitis en un paciente (9,1 %).
DISCUSIÓN
La reparación de la base craneal en pacientes con meningioma del surco olfatorio por vía endonasal endoscópica es un reto; por el tamaño de estas lesiones, el gran tamaño de la durotomía y osteotomía para su resección; y también por la disposición más ventral en la base craneal, zona más alejada del pedículo vascularizado del colgajo nasoseptal.10) En ocasiones es necesario el empleo de colgajos nasoseptales pericraneales, para lograr una reparación eficiente.11) En estos pacientes, es obligatorio la construcción de una barrera de reparación con elementos autólogos, el empleo de la medicina regenerativa y terapia celular que separe el compartimiento nasosinusal del intracraneal.12
Autores como Gardner P y otros,13 reportan un 26,6 % de fístula de LCR posoperatoria en meningiomas del surco olfatorio resecados a través de AEE. Estos autores describen el empleo de injertos autólogos de grasa, fascia muscular, colgajo nasoseptal, sustituto dural heterólogo y Gelfoam. Koutourousiou M y otros,14) reportan un 30,0 % de fístula de LCR, y consideran que la ausencia del colgajo nasoseptal contribuyó a estos resultados. Almeida JR y otros15 plantean igual por ciento que los autores anteriores, a pesar del empleo de materiales autólogos. Estos autores utilizan métodos de reparación de la base craneal, en el cual el objetivo es ocluir la osteotomía, sin analizar otros aspectos que interfieren en la reparación de la base craneal.
En estudios de revisiones sistemáticas liderados por Shetty SR y otros16 y Purohit A y otros,17 reportan un 25,7 % y el 25,5 % respectivamente, de fístula de LCR posoperatoria. Estos autores informan el empleo de elementos como: grasa, fascia muscular y colgajo nasoseptal. Liu J y otros18) declaran un 20,0 % de fístula de LCR posoperatoria con el empleo de duramadre sintética, colgajo nasoseptal y pericraneal vascularizado. Banu M y otros19) reportan un 16,7 % de fístula posoperatoria luego de emplear una reparación multicapa con: grasa, sustituto sintético dural, sellante tisular de fibrina, colgajo nasoseptal vascularizado, sonda Foley nasal, drenaje espinal lumbar. En el año 2016, López O y otros20 reportan un 8,0 % de fístula de LCR a pesar del empleo de grasa, fascia muscular, esponja de fibrina, colgajo nasoseptal y sonda Foley en la reparación.
En el presente estudio se reporta un 0,0 % de fístula de LCR posoperatoria (tabla 2). Los autores consideran que estos buenos resultados se deben a que la estrategia incluye (Fig. 1): evaluación de la radioanatomía nasosinusal, para conocer el colgajo nasoseptal de forma personalizada;21) construcción de una barrera de reparación12 mediante elementos autólogos; métodos de acortamiento de espacios innecesarios del colgajo nasoseptal (Fig. 3), derivadores de LCR temporales y L-PRF como acelerador en la cicatrización hística de la base craneal.22
La presente estrategia de reparación de la base craneal para pacientes con meningioma del surco olfatorio, mediante abordajes endonasales endoscópicos, es efectiva, segura y disminuye las complicaciones posoperatorias.
