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INTRODUCCIÓN
El bocio es un término clínico que significa agrandamiento de la glándula tiroides. Se puede clasificar como difuso o nodular debido a sus características morfológicas; si la glándula aumenta de tamaño de forma difusa, se denomina bocio difuso; si hay uno o más nódulos, que se transforman con una forma o función diferente, en comparación con la glándula normal, se define como bocio nodular. El nodular se puede clasificar como tóxico o no tóxico según su funcionalidad. El no tóxico suele ser eutiroideo, pero en algunos pacientes puede estar asociado con hipotiroidismo. Si el agrandamiento se deriva de un solo nódulo, se define como un nódulo solitario. Cuando hay más de uno se define como bocio multinodular (BMN).1
Aproximadamente el 60 % de los adultos tienen uno o más nódulos tiroideos. La posibilidad de cáncer es la principal preocupación, pero solo alrededor del 5 % resultan malignos. El uso generalizado de diagnóstico por imágenes y la mejora del acceso a la atención médica, favorecen el descubrimiento de pequeños nódulos subclínicos y pequeños cánceres papilares. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento se relacionan con costos potencialmente excesivos y una morbilidad alta.2
El BMN es la enfermedad endocrina que con mayor frecuencia requiere intervención quirúrgica. Los debates sobre su tratamiento óptimo han estado en curso durante muchos años. La mayoría de los nódulos tiroideos benignos son asintomáticos, estables y no requieren tratamiento, mientras que los grandes pueden causar síntomas de compresión, molestias en el cuello o molestias estéticas, lo que reduce la calidad de vida del paciente.3 Existen en la actualidad varias opciones de tratamiento, como alternativas a la cirugía en pacientes con BMN.
Se realizó este estudio con el objetivo de describir el comportamiento del bocio multinodular benigno y las opciones para su tratamiento.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, en 277 pacientes atendidos en la consulta de enfermedades de la tiroides del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, de La Habana, en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre 2018, que presentaron el diagnóstico de BMN benigno.
Fueron incluidos en el estudio los pacientes con 18 o más años de edad, con diagnóstico de BMN benigno, confirmado por la clínica, imagenología y el estudio citohistológico. Se excluyeron aquellos cuya historia clínica ambulatoria no permitió obtener la información de las variables estudiadas.
Las variables fueron:
Edad: en años cumplidos en el momento de la primera consulta. Se agrupó en 18-24 años, 25-34 años, 35-44 años, 45-54 años, 55-64 años, y 65 años y más).
Sexo.
Estado funcional de la tiroides (eutiroideo, hipertiroideo, hipotiroideo).
Tratamiento empleado:
Médico: observación clínica, supresión con levotiroxina sódica.
Ablación química: inyección percutánea de etanol.
Tratamiento quirúrgico:
Técnica quirúrgica realizada: hemitiroidectomía, hemitiroidectomía más itsmectomía, tiroidectomía subtotal, tiroidectomía casi total, o tiroidectomía total.
Efectos adversos de la ablación química: complicaciones mayores, complicaciones menores y efectos secundarios.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico.
Para todas las variables se calcularon frecuencias absolutas y relativas.
Obtención de la información
Se revisaron los registros de la consulta de enfermedades de la tiroides para identificar las historias clínicas de los pacientes atendidos. Posteriormente se revisaron las historias clínicas para buscar el diagnóstico de BMN. Se seleccionaron las historias clínicas que contenían los datos necesarios de las variables. Se confeccionó un modelo de recogida de datos primarios y una base de datos en Microsoft Excel 2016.
Los datos de los pacientes incluidos en el estudio se mantuvieron con la debida confidencialidad y solo se presentan para el análisis como grupo. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
RESULTADOS
El grupo de edades más frecuente fue el comprendido entre los 45-54 años (38,6 %), predominó el sexo femenino (80,9 %) sobre el masculino (tabla 1).
Predominó en ambos sexos el estado eutiroideo, presente en el 84 % de los pacientes (tabla 2).
El tratamiento empleado con mayor frecuencia fue la ablación química (inyección percutánea de etanol) realizada al 56 % del total de pacientes (tabla 3).
La técnica quirúrgica realizada con mayor frecuencia en quienes recibieron tratamiento quirúrgico fue la tiroidectomía total (62,8 %) (tabla 4).
El 93,6 % de los pacientes a quienes se realizó la ablación química (inyección percutánea de etanol), presentó efectos adversos. No se presentaron complicaciones mayores (tabla 5).
Tabla 5 - Efectos adversos de la inyección percutánea de etanol, según el sexo de los pacientes.
Leyenda: *efectos secundarios, **complicaciones menores.
Las complicaciones que se presentaron en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico fueron: lesión del nervio laríngeo superior (1; 2,3 %); lesión vascular (1; 2,3 %); disfonía transitoria (3; 7 %) y hematoma cervical (3; 7 %).
DISCUSIÓN
El BMN es más frecuente en los pacientes a partir de los 40 años de edad y es 1,2 a 4,3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.1,4 En este estudio se presentó con mayor frecuencia en pacientes con edades entre los 35 y 64 años, con predominio del grupo de 45-54 años. Fue más frecuente en el sexo femenino (80,9 %). Latif S y otros5) en un estudio de 96 pacientes; 78 (81,2%) mujeres y 18 (18,7%) hombres y la edad media global es 32,9 ± 9,84 años. Rojo N y otros6 en un estudio sobre enfermedad nodular de la tiroides refieren que las lesiones multinodulares (70,5 %) prevalecen sobre las nodulares únicas (29,5 %); el grupo de edad más frecuente resultó el de 40-49 años y es más frecuente en el sexo femenino (87, 8 %). Existe consenso internacional en relación con el predominio de la enfermedad nodular tiroidea en el sexo femenino.
Los bocios que se encuentran con mayor frecuencia en la práctica actual de los EE. UU. son no tóxicos y multinodulares. El bocio se describe como no tóxico, en ausencia de hipertiroidismo, un proceso inflamatorio o malignidad conocida;7) suele ser eutiroideo, pero en algunos pacientes puede estar asociado con hipotiroidismo.1 En esta investigación, el 84 % de los pacientes presentó BMN no tóxico.
No hay consenso sobre el tratamiento ideal de los pacientes con diagnóstico de BMN, sobre todo, el benigno no tóxico. Para algunos autores1,8,9 las alternativas actuales incluyen el seguimiento clínico para pacientes asintomáticos; la terapia supresiva con levotiroxina; la terapia con yodo radiactivo sola o precedida por TSH humano recombinante; y el tratamiento quirúrgico. Otros incluyen dentro de estas alternativas las técnicas mínimamente invasivas (ablación térmica y ablación química).10,11 El tratamiento más empleado en este estudio fue la ablación química con etanol. Otros estudios12,13,14,15 realizados han mostrado resultados satisfactorios con el empleo de esta técnica de ablación. Deben realizarse más estudios sobre los resultados del empleo de este método de tratamiento.
En los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, la intervención más realizada fue la tiroidectomía total (77,5 %). Esta técnica es la recomendada para los pacientes con diagnóstico de BMN bilateral.6) Kumar GS y otros16 concluyen que, a pesar de la mayor tasa de complicaciones postoperatorias, la tiroidectomía total será más efectiva y beneficiosa en el tratamiento quirúrgico del BMN. Otros autores17,18) también se manifiestan a favor de esta técnica quirúrgica. La tiroidectomía total es la técnica quirúrgica de preferencia de los autores cuando se debe realizar la cirugía en el BMN.
El 51 % de los pacientes tratados con la inyección percutánea de etanol refirió dolor cervical durante la realización del procedimiento. Este fue el efecto secundario más frecuente, mientras que el 7,7 % presentó complicaciones menores. Ningún paciente presentó complicaciones mayores. Mauri G y otros19 plantean que en las lesiones sólidas, la inyección percutánea de etanol se tolera peor y las complicaciones son más frecuentes que en las lesiones quísticas. Deben considerarse como un efecto secundario y no como una complicación menor, las molestias o el dolor peri o postprocedimiento, que se tratan o no con hielo local, o con antiinflamatorios no esteroideos orales o analgésicos, y que no aumentan el nivel de atención esperado. Otros estudios12,14 concluyen que la inyección percutánea de etanol es un método probado, que reduce significativamente el volumen de los nódulos tiroideos y el diámetro mayor, tanto en nódulos sólidos como quísticos. Alcántara DM y otros15 también concluyen que es un procedimiento bien tolerado, notablemente superior al tratamiento conservador para todas las clasificaciones ultrasonográficas y puede estar indicado como tratamiento de primera línea para la enfermedad nodular tiroidea benigna.
Las complicaciones quirúrgicas reportadas con más frecuencia fueron la disfonía transitoria (12,5 % de los pacientes operados) y el hematoma cervical (5 % de los pacientes operados). Estos reportes coinciden con otros estudios nacionales.20,21) Solarana-Ortíz J y otros22 reportan como complicaciones más frecuentes la lesión nerviosa y el hipoparatiroidismo permanente; Aíras J y otros23 informan la parálisis recurrencial y el sangramiento.
El bocio multinodular benigno se presenta con mayor frecuencia en pacientes con edades entre los 35 y 64 años de edad, con predominio del sexo femenino. El bocio multinodular no tóxico es el más frecuente y el tratamiento más empleado es la ablación química con etanol. El dolor cervical es el efecto secundario de más frecuencia y no se presentan complicaciones graves relacionadas con este tratamiento.
