Centro Conmemorativo Gorgas, Panamá
 

Dengue en Panamá, 1993

Dra. EVELIA QUIROZ,¹ Dra. MARITZA ORTEGA,² Dra. MARÍA GUADALUPE GUZMÁN, Lic. SUSANA VÁZQUEZ,³ Lic. JOSÉ LUIS PELEGRINO,³ Dr. CORNELIO CAMPOS,² Dr. VICENTE BAYARD,⁴ Dr. MANUEL VÁZQUEZ y Dr. GUSTAVO KOURͳ 

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1. Centro Conmemorativo Gorgas, Panamá.
2. Epidemiología, Ministerio de Salud, Panamá.
3. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
4. Servicio Nacional para la Erradicación de la Malaria.

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RESUMEN

Hasta 1993, Panamá era el único país de Centroamérica que había detectado transmisión autóctona de virus dengue sin experimentar una epidemia explosiva, pese a estar reinfestado con el mosquito Aedes aegypti desde 1985. En este trabajo se describen las características de este primer brote reportado el 19 de noviembre de 1993 y se demuestra que las epidemias se presentan a pesar de mantener un Programa de Vigilancia y Control para Dengue -que contempla bajos niveles de infestación del Aedes aegypti y un sistema de detección temprano del virus- si la comunidad no participa activamente como ocurrió posteriormente durante 1994, 1995 y 1996. Los 14 casos reportados se localizaron en un área bajo la responsabilidad del Centro de Salud de San Isidro, en el corregimiento Belisario Porras, Distrito Especial de San Miguelito, en la Ciudad de Panamá (13 casos en 4 manzanas del sector de Santa Librada y 1 caso en el Valle de San Isidro). Tres pacientes eran menores de 15 años y 8 eran mayores de 36, la edad de los 3 restantes fluctuó entre 15 y 24 años, 9 eran del sexo femenino. En 3 pacientes se aisló el vius dengue tipo 2. En otros 11 se demostró la presencia de anticuerpos IgM e IgG para dengue. En 8 mayores de 20 años, se observó una respuesta de tipo secundaria. De acuerdo con el cuadro clínico, la epidemia se clásificó como de fiebre del dengue. La encuesta seroepidemiológica realizada en el sector de Santa Librada y sus alrededores, 5 meses después del inicio de los síntomas del primer caso, demostró una prevalencia de anticuerpos para dengue de 5,7 % (46/802), principalmente en individuos mayores de 44 años de edad. Estos resultados confirmaron que el brote estuvo limitado geográficamente.

Descriptores DeCS:DENGUE/epidemiología; PANAMA/epidemiología; BROTES DE ENFERMEDADES; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS; VIRUS DEL DENGUE/aislamiento & purificación.

La incidencia de las enfermedades transmitidas por mosquitos, como la fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD), se ha incrementado de forma dramática en los últimos años.¹ Se estima que anualmente 80 millones de personas que viven en áreas tropicales son efectadas por el dengue.¹ Específicamente la FHD está emergiendo como una enfermedad epidémica en las Américas.

Durante los años 50 se realizó un gran esfuerzo para erradicar el mosquito vector del dengue y la fibre amarilla de las Américas, lo que se logró en un gran número de países como Costa Rica y Panamá.^2,3 En la década de los 70 se comienza a observar un incremento en el movimiento de los virus del dengue en nuestra región lo que resulta en un aumento paulatino de los casos de dengue y de las epidemias de FD. En 1981 se reporta la primera epidemia de FHD⁴ y a partir de ese momento varios países de la región han reportado casos y epidemias de esta enfermedad.^2,5,6 Venezuela, Colombia y Puerto Rico son ejemplos de esta situación.⁵

Los países centroamericanos, con excepción de Costa Rica y Panamá, han documentado actividad de dengue desde 1978, con circulación de múltiples serotipos y casos de FHD.^5-7 En octubre de 1993, Costa Rica reportó una epidemia explosiva de FD, cuyo agente causal fue el dengue tipo 1; durante ésta se observaron 4 103 enfermos.⁵ Hasta 1993, Panamá había sido el único país de Centroamérica sin epidemias explosivas de FD a pesar de estar reinfestado por el Aedes aegypti desde 1985 (Servicio Nacional para la Erradicación de la Malaria [SNEM]. Ministerio de Salud de Panamá. Informe Anual, 1985).

Frente a la situación del dengue en la región y con las dificultades para erradicar el mosquito vector, Panamá estableció desde 1988 un programa de vigilancia activa de la enfermedad, que le permitió documentar, el 19 de noviembre de 1993, el primer caso de dengue autóctono desde la década de los 40.⁸ Posteriormente, fueron confirmados otros 13 casos, 12 localizados en el sector de Santa Librada y 1 en el Valle de San Isidro, bajo el área de responsabilidad del Centro de Salud de San Isidro, en el Distrito Especial de San Miguelito, en la Ciudad de Panamá.

Considerando que ésta fue la primera transmisión autóctona de dengue detectada en Panamá después de más de 40 años de ausencia, describimos en el presente trabajo las características de este primer brote de dengue en este país, se incluyen los resultados del estudio seroepidemiológico realizado 5 meses después de detectado el brote.

MÉTODOS

MUESTRAS

Como parte de la Vigilancia Activa de Dengue que mantiene Panamá desde 1988, se recibieron, durante el último trimestre de 1993, muestras de sangre de 400 pacientes febriles que cumplían con la definición clínica de caso sospechoso de dengue, todos procedentes de Ciudad de Panamá. Estas fueron transportadas con hielo inmediatamente al laboratorio, donde se mantuvieron a -70 °C hasta su posterior procesamiento.

AISLAMIENTO DE VIRUS

Sólo las muestras con menos de 5 d de evolución de la enfermedad se procesaron para aislamiento del virus. Los sueros fueron diluidos 1:3 en PBS e inoculados en tubos sembrados con células de Aedes aegypti C6/36 con monocapas confluentes mantenidas a 33 °C en medio MEM con antibióticos. Las células inoculadas fueron observadas diariamente durante 10 d o hasta la aparición de efecto citopático. Posteriormente fueron fijadas con acetona y probadas con inmunofluorescencia indirecta, se utilizó líquido ascítico hiperinmune al virus dengue (policlonales) para detectar la presencia de antígenos del dengue. La tipificación en serotipos se realizó por la misma técnica mediante anticuerpos monoclonales específicos para cada serotipo, donados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS

A cada paciente que se le tomó una muestra en la fase aguda y se le citó 15 d después de la obtención de una muestra de sangre en la fase convaleciente. Los sueros de las fases aguda y convaleciente fueron estudiados por el método de ELISA de captura para determinar la presencia de anticuerpos IgM.⁹ Los casos en que se obtuvieron respuestas IgM positivas, fueron estudiados, para determinar la presencia de anticuerpos IgG, por inmunofluorescencia indirecta; y de inmunoglobulinas totales, mediante las técnicas de ELISA de inhibición¹⁰ y de inhibición de la hemaglutinación (IH),¹¹ frente a los 4 serotipos.

CLASIFICACIÓN DE CASOS

Para la clasificación de los casos positivos se utilizaron los criterios emitidos en Dengue and dengue haemorrhagic fever in the Americas: guidelines for prevention and control,⁶ que en aquellos momentos se encontraban en proceso de aprobación final por el Comité Ad-Hoc de la Organización Panamericana de la Salud.

Un caso confirmado de FD fue aquél que presentó una sintomatología sugestiva de la enfermedad y en el que se aisló el virus dengue a partir de la muestra de suero de la fase aguda, o se demostró seroconversión, aumento o disminución de 4 veces el título de anticuerpos (ac) mediante IH o ELISA de inhibición. Un caso probable de FD fue aquél que, además de cumplir los criterios clínicos, presentó un resultado serológico sugestivo de una infección por dengue (la presencia de ac IgM específicos a este agente o títulos de ac inhibidores de la hemaglutinación ³1:1 280). Aquellos casos con títulos de ac inhibidores de la hemaglutinación 1:2 560 se clasificaron como portadores de una infección de tipo secundaria.¹²

ENCUESTA SEROEPIDEMIOLÓGICA

Basado en las características urbanísticas y demográficas del sector de Santa Librada (área del brote) se seleccionaron, por el método de muestreo por conglomerados,¹³ 300 viviendas con un estimado de 1 500 personas (10 % de la población total) a razón de 10 viviendas por manzana y 5 personas por vivienda. La encuesta se realizó el 27 de marzo de 1993 (5 meses después del inicio de la epidemia), por personal del SNEM capacitado para tomar una información epidemiológica básica (nombre, edad, sexo, dirección, historia de enfermedad e historia de viaje) y una muestra de sangre en papel de filtro. Dichas muestras se dejaron secar y se conservaron a 4 °C hasta su posterior procesamiento, se incluyeron en PBS durante toda la noche para utilizarse a una dilución final de 1:20. A cada muestra se le determinó presencia de ac totales por el método de ELISA de inhibición frente a virus dengue tipo 2.¹⁴

RESULTADOS

En la figura 1 se muestran los casos reportados por semana epidemiológica de acuerdo con el inicio de la sintomatología. Como puede observarse, la mayoría de los pacientes enfermaron durante el mes de noviembre (semanas 44-47), se reportó sólo 1 caso en diciembre. De los pacientes confirmados, 9 (64%) pertenecían al sexo femenino, 3 (21%) eran menores de 15 años, 3 (21%) tenían entre 15 y 24, y 8 (57%) eran mayores de 36 años.

Fuente: Departamento de Virología. Laboratorio del Centro Conmemorativo Gorgas.

FIGURA 1. Casos de dengue por inicio de síntomas.

En la figura 2 se presentan los principales síntomas y signos reportados. El cuadro clínico observado fue de dengue clásico con: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia y artralgia como los síntomas y signos observados con más frecuencia. En 3 de los 5 pacientes en la fase aguda de la enfermedad, se aisló el dengue tipo 2, cuyo reaislamiento e identificación ha sido confirmado en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" de Cuba. Éstos fueron los únicos pacientes sin anticuerpos IgM ni IgG contra dengue en la muestra de fase aguda. En el resto de los pacientes, tanto en sueros agudos como convalecientes, se detectaron anticuerpos IgM e IgG.

Fuente: Departamento de Virología. Laboratorio el Centro Conmemorativo Gorgas.

FIGURA 2. Sintomatología de los casos de dengue.

En la tabla 1 se presentan los resultados de los estudios serológicos realizados con las muestras de los 14 pacientes. Como puede observarse, 11 mostraron seroconversión o títulos elevados de anticuerpos; de ellos, 8 con títulos mayores o iguales a 1:2 560.

TABLA 1. Resultados serológicos en pacientes con dengue, Panamá

No.	Edad  (años)	Días desde el inicio de la enfermedad	ELISA de inhibición (%)	Dengue 1*	Dengue 2	Dengue 3	Dengue 4
1	4	1	80	<20	80	<20	20
		17	80	<20	40	<20	20
2	11	25	160	20	160	20	80
		40	80	<20	40	<20	40
3	13	8	320	40	1 280	80	320
		26	160	40	640	80	320
4	16	4	<20	<20	<20	<20	<20
		20	160	20	160	40	160
5	19	1	<20	NR	NR	NR	NR
		33	NR	NR	NR	NR	NR
6	23	34	2 560	320	10 240	1 280	5 120
		48	1 280	320	2 560	640	2 560
7	37	1	<20	NR	NR	NR	NR
		17	2 560	640	5 120	2 560	10 240
8	40	9	1 280	320	10 240	640	2 560
		22	1 280	320	2 560	640	2 560
9	41	8	2 560	2 560	40 960	40 960	40 960
		16	2 560	640	10 240	1 280	5 120
10	41	1	<20	NR	NR	NR	NR
		21	2 560	640	2 560	1 280	2 560
11	45	18	2 560	320	10 240	1 280	1 280
12	45	30	2 560	80	640	160	640
13	46	10	2 560	640	10 240	2 560	5 120
		29	2 560	320	5 120	1 280	2 560
14	46	4	160	<20	40	20	80
		14	2 560	640	2 560	1 280	5 120

*Títulos por IH (inverso de la dilución), NR: No realizado.

En la encuesta seroepidemiológica se obtuvo información de 1 058 personas, 70% de la población estimada. De este porcentaje se les tomó una muestra de sangre a 789 personas (74,6%).

En la tabla 2 se describen los resultados obtenidos en el estudio seroepidemiológico de acuerdo con el sexo, la edad y la presencia de anticuerpos al virus dengue. Sólo 5,8% (46/789) de la población estudiada tenía anticuerpos contra dengue. El 21,8 % (37/170) de la población mayor de 44 años presenta anticuerpos, a diferencia del 1,4 % (9/619) en los menores de esta edad. La distribución de los positivos en el área de estudio se presenta en la figura 3.
 

TABLA 2. Encuesta seroepidemiológica. Positivos por sexo y edad

Rango de edad	Mujeres		Hombres		Total
(años)	No.	%	No	%	No	%
1-4	0/12	0,0	0/21	0,0	0/33	0,0
5-14	1/73	1,4	0/76	0,0	1/149	0,7
15-24	2/106	1,9	0/86	0,0	2/192	1,0
25-44	3/138	2,2	3/107	2,8	6/245	2,4
45-60	14/71	19,7	0/49	0,0	14/120	11,6
60	14/30	44,8	9/20	45,0	23/50	46,0
Totales	34/430	7,9	12/359	3,3	46/789	5,8

FIGURA 3. Distribución de las personas con anticuerpos contra dengue en Santa Librada y alrededores.

DISCUSIÓN

La fiebre del dengue y su forma más severa la FHD, es un serio problema de salud en muchas partes de las Américas, que puede dañar las economías nacionales de los países de la región. Las epidemias son extremadamente costosas en términos de hospitalización, cuidado de los pacientes y medidas de emergencia para controlar el vector.⁶ Actualmente, para evitar grandes epidemias, se considera indispensable que nuestros países cuenten con Programas de Prevención y Control del Dengue que permitan la búsqueda activa de casos y la aplicación urgente de las medidas de control del vector.

Panamá registró la última epidemia del dengue en 1942⁸ y pese a ser un país de tránsito, logró mantener bajo control, hasta el año 1985, las infestaciones ocasionales del Aedes aegypti (Servicio SNEM. Documento inédito citado, 1985). Para ese año la mayoría de los países del Istmo Centroamericano había experimentado epidemias de dengue.^5-7 Ante la presencia del mosquito y frente a las dificultades de erradicarlo, se estableció un programa de vigilancia del vector y de la enfermedad.

El Sistema de Vigilancia Activa del Dengue logró detectar en noviembre de 1993, en el sector de Santa Librada, la primera transmisión autóctona de ese agente desde la década de los 40, hecho que se reporta en este trabajo. Este sector se encuentra bajo la responsabilidad del Centro de Salud de San Isidro (Distrito Especial de San Miguelito, Ciudad de Panamá), que en octubre, noviembre y diciembre de 1993 presentó índices de infestación de vivienda de 10,8; 7,2 y 3,2 %, respectivamente (División de Control de Vectores. Informe semanal de los índices de infestación del Aedes aegypti, 1990). De los 400 pacientes con un cuadro clínico sugestivo de dengue que fueron investigados por el sistema de vigilancia en ese período, 14 fueron clasificados como casos confirmados (7) o probables (7) de infección por dengue. La epidemia fue causada por el virus dengue tipo 2, que se aisló y reaisló de las muestras de suero tomadas en la fase aguda de la enfermedad de 3 pacientes febriles con 1 d de evolución de ésta. De acuerdo con el cuadro clínico presentado por los pacientes el brote se clasificó como fiebre del dengue.

Los estudios serológicos realizados en los 14 pacientes, mostraron títulos elevados de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación, que oscilaron entre 1:2 560 y 1:40 960, que sugieren una infección de tipo secundaria. Ninguno de los casos tenía historia de viajes recientes a países endémicos y sólo 1 reportó viajes en el pasado. Panamá no ha registrado, desde 1942, epidemias de dengue que pudieran explicar las infecciones secundarias observadas en algunos de los enfermos; no obstante, en 1978, ante la aparición de casos de fiebre amarilla selvática, se realizó una campaña de vacunación masiva contra la fiebre amarilla. Este antecedente, podría explicar las reacciones serológicas de tipo secundario detectadas en los pacientes mayores de 20 años. Sin embargo, no podemos descartar que antes del establecimiento del Sistema de Vigilancia Activa del Dengue, en 1988, alguno de los 4 serotipos del virus haya circulado en al país sin producir una epidemia explosiva debido a los bajos índices de infestación del mosquito vector.

La epidemia de dengue en Panamá se caracterizó por ser muy limitada en el número de casos, en el período de circulación del virus y en su extensión geográfica. La detección de estos 14 casos sólo fue posible por la existencia de un Sistema de Vigilancia Activa de Dengue que se había establecido desde 1988. La aplicación rápida de las medidas de control permitieron controlar el brote a corto plazo.

Cinco meses después de ocurrido el brote de dengue 2 se realizó un estudio seroepidemiológico, estadísticamente representativo, de la población del área donde se reportó éste, con el objetivo de conocer su extensión. Los resultados de esta encuesta seroepidemiológica confirmaron los hallazgos obtenidos con los casos de dengue, sólo el 5,8 % de los individuos encuestados mostró anticuerpos de tipo IgG al virus dengue, principalmente en los mayores de 44 años de edad. Los individuos con anticuerpos al dengue se distribuyeron en forma homogénea en el área de estudio.

Los resultados de la encuesta seroepidemiológica confirmaron que la epidemia de dengue en Panamá estuvo limitada a un sector muy pequeño de Santa Librada (un radio de 0,5 km). Los factores que limitaron dicha circulación estuvieron relacionados directamente con la detección temprana de la circulación del virus y las actividades de promoción y eliminación masiva de los criaderos del vector en el sector afectado y sus alrededores. Estas actividades estuvieron guiadas por el personal de salud asignado a estas áreas con la participación activa de la comunidad y organizaciones cívicas; se capacitaron grupos de vigilantes de la salud con tareas específicas de búsqueda de nuevos casos febriles en el área afectada, difusión de información y eliminación de criaderos.

La estrategia de control del vector se concentró en la eliminación de los criaderos, ya que durante el brote no se aplicó el control químico pese a que estaba establecido en el Plan de Acción Frente a una Epidemia de Dengue. Los medios de comunicación masiva contribuyeron en forma significativa a la difusión de la situación del brote, los niveles de infestación del vector y las medidas de control del mosquito. Hubo una gran difusión de las medidas de prevención a través de volantes, afiches y otros.

La ausencia de una epidemia explosiva de dengue en Panamá en 1993 fue un ejemplo positivo que valida y refuerza el uso de los criterios de vigilancia epidemiológica que se incluyen en las guías preparadas por la Organización Panamericana de la Salud.⁶

Desafortunadamente, los casos de dengue acumulados 3 años después (más de 4 000 casos) demuestran que un buen sistema de vigilancia epidemiológica es un factor importante para controlar una epidemia de dengue, siempre y cuando vaya acompañada de voluntad política, coordinación intersectorial, participación comunitaria y el fortalecimiento de la legislación sanitaria para obtener un control, eficiente del mosquito y romper la cadena de transmisión del virus.¹⁵

AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan su profundo agradecimiento en Panamá a: el Ministerio de Salud, la comisión Técnica Nacional para la Prevención y Control del Dengue, las Regionales de Salud de San Miguelito y Metropolitana, el doctor Cirilo Lawson, los técnicos Julio Cisneros y Edmundo Chandler, y el licenciado Rodolfo Contreras.

SUMMARY

Up to 1993, Panama was the only country in Central America where the autoctonous transmission of dengue virus had been detected without experimenting an explosive epidemic despite being reinfected with the Aedes aegypti mosquitoe since 1985. The characteristics of this first outbreak reported on November 19, 1993, are described in this paper. It is shown that even when there is a Program for the Surveillance and Control of Dengue, which considers low levels of Aedes aegypti infection and a system for the early detection of the virus, the epidemics appear if the community does not take an active part as it happened in 1994, 1995, and 1996. The 14 cases reported were located in an area under the responsibility of the Health Center in San Isidro, Belisario Porras, Special District of San Miguelito, in Panama City (13 cases in 4 blocks of the sector of Santa Librada and 1 case in San Isidro Valley). 3 patients were under 15 and 8 over 36, the other 3 were between 15 and 24,9 were females. The dengue type 2 virus was isolated in 3 patients. The presence of IgM and IgG antibodies to dengue was demonstrated in 11 patients, whereas in 8 over 20 it was observed a secondary type answer. According to the clinical picture, the epidemic was classified as dengue fever. The seroepidemiological survey carried out in the sector of Santa Librada and its sorroundings 5 months after the appearance of the symptoms in the first case showed a prevalence of antibodies to dengue of 5.7 % (46/802), mainly among individuals over 44. These results confirmed that the outbreak was geographically limited.

Subject headings: DENGUE/epidemiology; PANAMA/epidemiology; DISEASE OUTBREAKS; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; HEALTH SURVEY; DENGUE VIRUS/isolation & purification.

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Recibido: 31 de enero de 1997. Aprobado: 17 de marzo de 1997.

Dra. Evelia Quiroz. Laboratorio del Centro Conmemorativo Gorgas, Panamá 5. República de Panamá. P.O. Box 6991.