Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Evaluación de la vigilancia en la atención primaria de salud: una propuesta metodológica

Dr. Ricardo Batista Moliner¹ y Dr. Edilberto González Ochoa² 

Resumen

Dado el desarrollo de la salud pública, y de la higiene y la epidemiología en Cuba y el impulso con su integración a la atención primaria; y en particular el novedoso enfoque dado a la vigilancia en salud, en sus diferentes alternativas de implementación, se hace necesario desarrollar nuevas formas y métodos para su evaluación a este nivel. Este trabajo tiene como objetivo exponer una propuesta de metodología para la evaluación de la vigilancia en la atención primaria de salud. Se realizó una revisión bibliográfica de los materiales conocidos, guías o manuales, que han sido publicados en Cuba y en otros países; y se entrevistó a un grupo de expertos en la actividad. Se elaboró un instrumento inicial que fue probado en 3 áreas de salud de la capital, y se realizaron después las modificaciones pertinentes. El proceso de evaluación se dividió en 4 aspectos: estructura, proceso o funcionamiento, los resultados o utilidad y la evaluación económica. Para evaluar el funcionamiento de la vigilancia se tuvo en cuenta el examen de sus atributos: simplicidad, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, representatividad, oportunidad; así como su integralidad y la capacidad de autorrespuesta. Se describieron los pasos a seguir y los elementos a tener en cuenta durante la ejecución. En forma general la ejecución de la evaluación debe cumplirse en una semana. El costo que representa ejecutar cada proceso evaluativo en un área se estima en 408 42 pesos. Al concluir la evaluación se emite un informe con la valoración integral y las recomendaciones en el nivel evaluado.

Descriptores DeCS: VIGILANCIA DE LA POBLACION; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; EVALUACION/métodos.

Los avances de la salud pública y los cambios emergentes y reemergentes de las enfermedades, exigen la aplicación de medidas y sistemas de vigilancia y control que permitan enfrentar esta situación.

Existen ejemplos de sistemas de vigilancia de enfermedades infecciosas en países desarrollados^1,2 que han permitido conocer y actuar sobre muchas de estas enfermedades; a pesar de ello aún no se puede decir que su control es seguro. Estos sistemas han contribuido al desarrollo y el perfeccionamiento de otros mecanismos para la vigilancia. Las enfermedades crónicas no trans-misibles y los accidentes afectan cada vez más un mayor número de personas en muchos países. Están muy relacionadas en su aparición con factores de riesgo conocidos, por el modo y los estilos de vida de la población donde se presentan. De ahí también la necesidad de establecer un sistema de vigilancia que permita la observación, investigación e intervención en aquellos factores y condiciones de cualquier tipo (biológicas, psicológicas, socioeconómicas, ambientales) que influyen en el origen de estas entidades.

El desempeño del Sistema Nacional de Salud (SNS) en Cuba ha transformado las condiciones sanitarias de la población cubana en más de 3 décadas. El perfil epidemiológico y de salud se ha modificado; por lo tanto deben adecuarse las estrategias del sistema de salud acorde con estas transformaciones (Castellanos PL. Reflexiones teóricas y prácticas sobre algunos desafíos planteados al Sistema Nacional de Salud de Cuba a propósito de las OPD 2000. Apuntes sobre opiniones y conversaciones sostenidas [Folleto], Viceministerio de Higiene y Epidemiología, MINSAP, enero, 1993).

En el contexto de la estrategia cubana hasta el año 2000 (MINSAP. Objetivos, propósitos y directrices para mejorar la salud de la población cubana hasta el año 2000. La Habana, 1992), la vigilancia en salud es considerada como componente esencial y necesario, definida como el proceso de seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizadas en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública; incluido como elemento básico de la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla y tener como eslabón final la aplicación de los resultados para la prevención y el control de enfermedades y la promoción de salud (MINSAP. Sistema de vigilancia en salud. Primer taller Nacional de Vigilancia. IPK, octubre, 1994).

Se han diseñado alternativas de vigilancia según condiciones de vida,³ modelos para la atención primaria (Batista R, Salabarría L, Díaz L. Sistema de vigilancia en salud para la atención primaria. Primer taller Nacional de Vigilancia. IPK, octubre, 1992), entre otros; con el propósito de lograr un carácter más activo e integrador a esta actividad. A pesar de los esfuerzos y logros obtenidos por el sistema de salud de Cuba, en los últimos años, e influido en parte por la situación socioeconómica de la nación, se ha observado un estacionamiento y en algunos casos un incremento en la morbilidad y mortalidad por algunas enfermedades transmisibles.^4,5 La tendencia de la mortalidad por diabetes mellitus y asma bronquial también es ascendente desde 1985 (MINSAP. Tendencias de la situación de salud en Cuba. Seguimiento de los principales indicadores considerados en las OPD 2000 UATS. Área de Higiene y Epidemiología, abril, 1994). En resumen, los resultados -a pesar de los avances- no son los esperados, aun cuando se toman las medidas para exigir el seguimiento y la evaluación de estos programas.

Desde hace una década la atención primaria ha alcanzado una posición relevante en el sistema de salud cubano y para su desarrollo se han destinado cuantiosos recursos. Esta conducta se justifica, porque es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los eventos que repercuten sobre la salud de los individuos, la familia y la población en general. Es por tanto, a este nivel, donde también deben brindarse las soluciones a los problemas principales. La modificación favorable de algunos índices de salud en la población no significa que el funcionamiento y la utilidad del sistema son los más adecuados. Es necesario entonces establecer un mecanismo de evaluación de dicho sistema para sus 3 componentes fundamentales: estructura, proceso y resultados.

Para la evaluación de la estructura debe hacerse una descripción del sistema en todas sus partes, tanto la del objeto como del sujeto. La evaluación del proceso requiere determinar si el sistema cumple con los atributos básicos para garantizar una vigilancia efectiva,^6,7 (sensibilidad, oportunidad, flexibilidad, etc.). Existen sistemas de vigilancia que adolecen de limitaciones y afectan su eficacia, por la falta de representatividad, falta de oportunidad en el reporte, de sensibilidad e incluso con diagnósticos incorrectos por parte de los médicos.⁸ En otros casos las unidades de salud sólo reciben una parte de los casos que realmente ocurrieron, se ha señalado que es hasta 10 %.^2,9 Por último, debe analizarse la utilidad, dada por la evaluación de los resultados del proceso de vigilancia integralmente, o sea, la comprobación de si en realidad cumple con los propósitos para los cuales fue diseñado.

Son conocidos modelos o guías de estos aspectos a tener en cuenta para la evaluación de la vigilancia de forma integral.^6,10,11 Pero no se ha presentado una metodología que permita la utilización y ejecución de esta actividad a los distintos niveles, en especial en la atención primaria de salud, donde para su buen desenvolvimiento resulta decisivo el éxito de la vigilancia para la salud pública en la actualidad.

Teniendo en cuenta los principios de la salud pública en Cuba, así como la organización de la atención primaria, el sistema puede garantizar un adecuado funcionamiento y llevar al mínimo posible (considerando principalmente los factores subjetivos) los errores o insuficiencias en el proceso de vigilancia. Por lo tanto un sistema de vigilancia en este nivel debe resultar efectivo en términos de utilidad y funcionamiento.

La intención de este trabajo es describir y proponer una metodología para realizar la evaluación de la vigilancia en salud en el ámbito de la atención primaria, que permita identificar de forma lo más objetiva posible, en qué medida se alcanza la finalidad de esta actividad y qué dificultades en general afectan su funcionamiento. 

Metodología para la elaboración del diseño de evaluación

Para la elaboración y diseño del sistema de evaluación de la vigilancia en la atención primaria de salud (APS) se realizó una revisión de la información disponible sobre el tema obtenida en MEDLINE y otras fuentes, correspondientes a los años 1994 y 1995. En la consulta de la literatura se revisaron algunas guías conocidas^6,10 y metodologías elaboradas al efecto¹² (Eiman Grossi M, Salome Espetxe M. Metodología de evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica. Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud y Acción Social; Argentina, 1994). Además se realizó un grupo de entrevistas con expertos mediante el método de informantes clave 13 a los que se les pidió su opinión sobre la base a un grupo de preguntas acerca de la vigilancia en la APS.

Se entrevistaron 6 expertos y se recopiló esta información. Se analizó y elaboró una propuesta de instrumento para aplicar (anexo 1). Con los elementos revisados y los aspectos considerados por los expertos se elaboró un instrumento en forma de cuestionario, donde se deben responder una serie de preguntas a las cuales se les otorgó una puntuación según la respuesta; para las preguntas con 2 posibilidades: Sí o No, se otorgaron 1 ó 0 puntos, respectivamente y las que presentaban un rango mayor de posibilidades tenían un valor de 0 a 4 puntos. En una etapa más avanzada del proceso se ejecutó un pilotaje para probar el instrumento elaborado. Se realizó la evaluación de la vigilancia en 3 áreas de salud de la capital, correspondientes a igual cantidad de municipios.

En todos los casos pudo obtenerse un estimado del estado de la vigilancia en los policlínicos. Como resultado de ese proceso se aplicaron algunos cambios en el instrumento inicial, con el objetivo de mejorar la recogida de la información, en especial en los aspectos relacionados con la estructura y para el análisis de los costos. 

Elementos a tener en cuenta para la evaluación

Se considera la evaluación de 3 componentes del sistema: la estructura, el proceso y los resultados (González Ochoa E. Módulo: Vigilancia en Salud [Maestría en Epidemiología]. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"). 

Evaluación de la estructura

Para evaluar este aspecto se tendrán en cuenta la organización del sistema, la conformación de sus partes o componentes, su integración, los niveles de que consta y si esa estructura se corresponde con la organización del sistema de salud en ese nivel de atención. De igual forma deberán ser evaluados los aspectos relativos a los recursos con que cuenta el sistema, ya sean materiales, humanos o financieros, en términos de cantidad, calidad y costos. A los efectos de incluir la mayor parte de los elementos de la organización, se divide en 2: los del sujeto y del objeto.

En el sujeto deberán responder a interrogantes como: si están definidos con claridad los objetivos; si se corresponde la estructura del sistema con la organización del SNS, si se ajusta su diseño a las necesidades de vigilancia; si cuenta el sistema con el personal necesario y suficiente para su desempeño; si tienen los participantes en la vigilancia la formación y competencia necesaria para desarrollar su labor; si están definidas las funciones de cada participante y componente del sistema; si se dispone de los equipos, instrumentos y materiales necesarios para su funcionamiento; si están definidos: los datos a recoger, quién los debe suministrar (fuentes), quién los debe recibir y analizar, con qué periodicidad, cómo se recogen y se transfieren los datos (vías), cómo se difunde y comunican los resultados, cómo se consolida y analiza la información.

En el objeto debe responder a: si está bien definida la población sobre la cual se realiza la vigilancia; si está delimitado el período de tiempo en el cual se recogen los datos; si son conocidas las condiciones de la comunidad y la población bajo vigilancia, en cuanto a características: demográficas, socioeconómicas (modo y estilos de vida), ambientales; además si se han identificado los principales problemas de salud que afectan esa población y deben ser sometidos a vigilancia. 

Evaluación del proceso

Tendrá en cuenta el funcionamiento a partir del cumplimiento de una serie de atributos,^6,7,10 que se describen a continuación:

Simplicidad

El sistema deberá reunir las características de sencillez que le permitan una fácil operación, sin que se afecte su eficiencia y el cumplimiento de sus objetivos. La observación del diagrama del flujo de información puede ayudar a valorar la simplicidad o complejidad de un sistema de vigilancia. También se puede valorar respondiendo a los parámetros siguientes: volumen de datos a recoger, tipos de datos necesarios para reunir la información, cantidad de requerimientos y documentación a confeccionar para recoger y transmitir los datos, número y características de las fuentes, métodos y distancia recorrida en la transmisión de datos, existencia de aspectos que hacen más complejo y afectan la eficiencia del sistema, como: duplicidad de los datos recogidos, se recogen datos que no son utilizados.

Flexibilidad

Describe la capacidad del sistema para adaptarse a necesidades cambiantes de información, de vigilancia, de las condiciones de operación; permitir la incorporación o exclusión de datos según la transformación de la situación epidemiológica o sanitaria, sin afectar la organización del sistema o el costo de las operaciones. En general este atributo es mejor evaluado retrospectivamente.

Aceptabilidad

Refleja la voluntad, disposición de los individuos y organizaciones participantes de intervenir y contribuir al funcionamiento del sistema de vigilancia. Se refiere al interés de utilizar el sistema por personas o entidades ajenas a éste y se les pide su colaboración o aporte. Por lo tanto, se tendrá en cuenta si cumplen los participantes con las actividades del sistema (envío, recogida, análisis, comunicación), y si su cumplimiento tiene la calidad requerida para su funcionamiento (rapidez, regularidad y suficiencia de los datos).

Sensibilidad

Indica la capacidad del sistema de detectar y reportar determinado problema (una enfermedad, brote, epidemia, etc.). Para ello se requiere de una norma, un patrón de "oro" o de certeza, que a veces no existe o no está bien definido. Puede establecerse entonces un patrón de predicción. La medición de la sensibilidad requerirá de: la validación de la información recolectada por el mismo sistema y la recolección de información externa al sistema para determinar la frecuencia de la condición en la comunidad: encuestas de morbilidad, captura-recaptura, etcétera.

De esta forma se evaluará el comportamiento del evento según lo describe el sistema, teniendo en cuenta: la comparación de casos detectados por el sistema con el valor pronóstico establecido según el comportamiento tradicional del fenómeno; la detección de casos; el número o la proporción de casos no detectados por el nivel correspondiente que se descubren y reportan en otra instancia o territorio; la proporción de casos detectados tardíamente; la identificación del total de casos ocurridos de un evento, en la realidad, detectados por el sistema y cuántos no lo fueron.

Valor predictivo positivo

Proporción de casos o eventos detectados y reportados por el sistema que realmente tienen la condición bajo vigilancia que se atribuye. Se determinará por la relación.

Representatividad

Describe de la manera más exacta posible la ocurrencia de un evento de salud en una comunidad, de acuerdo con su distribución en tiempo, lugar y persona. En este último debe reconocerse el comportamiento en cuanto a sexo, edad, grupo racial o étnico, asi como grupos con riesgo o exposición a determinado factor. La represen-tatividad puede medirse al comparar los datos obtenidos por el reporte de un problema, con los resultados de una muestra presumiblemente completa o de una muestra aleatoria de la población en riesgo; de fuentes múltiples de datos para comparar (informes de mortalidad con series cronológicas, informes de laboratorio con informes médicos).

Oportunidad

Refleja la rapidez o la demora en el tiempo que transcurre entre los diferentes pasos del sistema de vigilancia, una vez que ha ocurrido el evento. Puede separarse en: 

• Primer paso. Detección y notificación por el servicio de salud.
• Segundo paso. Confirmación, definición del problema (brote, epidemia, tendencia) y transmisión de la información a los niveles superiores.
• Tercer paso. Planteamiento de acciones y medidas de control.

El dinamismo y la rapidez en el uso de la información depende de las características del proceso. En ello es determinante el período de latencia entre la exposición y la aparición de la enfermedad o daño, con el objetivo de desarrollar acciones inmediatas (enfermedades infecciosas con período de incubación corto, brotes epidémicos) o para la planificación de un programa a largo plazo (enfermedades crónicas no transmisibles). Para evaluar e identificar las tendencias, brotes o el efecto de las acciones, deberá tenerse en cuenta el punto de partida al estimar la oportunidad; así en enfermedades agudas se toma como referencia el comienzo de los síntomas, mientras que en enfermedades crónicas se tomará la fecha del diagnóstico. El creciente empleo de microcom-putadoras permite mejorar la recolección y el análisis de datos de vigilancia; al mismo tiempo reducen el tiempo de transmisión de esos datos en ambos sentidos.^14-16

Capacidad de autorrespuesta

Indica la capacidad del sistema para generar medidas y actuar sobre los problemas identificados controlándolos o eliminándolos. En ello es decisivo y además muy útil no sólo la intervención de los servicios de salud y atención médica, sino la participación de la comunidad.

Integralidad

Está dada por la capacidad del sistema de reconocer y abordar, el papel que desempeñan los aspectos biológicos, sicológicos, sociales, ambientales y de la organización de los servicios médico - sanitarios en los problemas que atentan contra el bienestar de la población. Indica asimismo la capacidad de los participantes para analizar y actuar con un enfoque amplio en la atención al individuo, la familia y la comunidad. 

Evaluación de los resultados

Los resultados serán evaluados al determinar si el sistema es útil, si contribuye a la prevención y el control de eventos adversos a la salud, si ayuda a comprender mejor las implicaciones de cualquier evento para la salud pública. Un sistema de vigilancia es útil si es capaz de generar información para dar respuestas a los problemas adversos a la salud, que permita desarrollar acciones de control y prevención o a un mejor conocimiento del problema, lo que ocasiona una mejor preparación ante un evento nocivo.¹⁰ La forma más simple para evaluar la utilidad de un sistema es preguntar a los involucrados en la práctica de la salud pública, así como a otros usuarios.

Otra forma más compleja es mediante la evaluación del impacto de los datos de la vigilancia en las políticas e intervenciones o por medio de su impacto en la ocurrencia de un evento dañino a la salud. Este análisis permite determinar si el sistema responde satisfactoriamente a los objetivos para los que fue concebido y diseñado. 

Conclusiones y recomendaciones

Se señalará si el sistema alcanza sus objetivos, se dará un juicio final de evaluación desde el punto de vista técnico (cumplimiento de los requisitos para una vigilancia efectiva).^17,18 Por último se harán las recomendaciones pertinentes, de acuerdo con los resultados de la evaluación realizada, sobre la base de criterios objetivos, y se propondrán plazos para su posible implementación.

Ejecución del proceso de evaluación

Al realizar la evaluación se desarrollarán varias actividades que permitirán obtener los elementos necesarios para determinar si se cumplen los criterios establecidos. Para ello se seguirían los pasos siguientes: 

1. Revisiones documentales. Incluye la búsqueda de la información mediante la revisión de la documentación relacionada con la vigilancia. Si existe por escrito un diseño del sistema de vigilancia, los procedimientos y las funciones de los participantes. También requiere revisar las actas de los análisis de vigilancia, los informes, las comunicaciones y los boletines entre otros materiales existentes.
2. Entrevista a los participantes. Esta actividad supone el encuentro con aquellos componentes del proceso de vigilancia, desde la base hasta la instancia máxima del nivel que se trate (verticalmente), así como algunos de los miembros de cada escalón o instancia correspondiente (horizontalmente). De esta forma deben entrevistarse: médicos de familia, profesores de grupos básicos de trabajo, jefa de enfermera, subdirector de higiene y epidemiología, jefe de laboratorio clínico y director de la unidad.
3. Actividades grupales. Aplicar técnicas de grupo para recoger información rápida, especialmente cualitativa, sobre los aspectos de la vigilancia. Éstas pueden ser grupos focales, grupos nominales, etcétera.
4. Otras actividades para recoger información. Según las necesidades y posibilidades, emplear otros métodos para obtener información, como la observación participante. Tomar parte en alguna reunión de vigilancia para detectar los procedimientos seguidos en el análisis de los eventos seleccionados.

Para realizar la evaluación de cada aspecto se procederá de la manera siguiente:

Estructura

Entrevistar a los principales dirigentes y ejecutores de la vigilancia, el director y el subdirector de Higiene y Epidemiología; así como algunos de los que jerarquizan esta actividad en los distintos escalones, el jefe del grupo básico de trabajo por ejemplo, e incluso a los médicos de familia, con el objetivo de conocer su participación y conocimientos sobre la actividad, cómo recoge y transmite la información, si recibe comunicación de los niveles superiores con los resultados de la vigilancia y en general, su preparación para desempeñar adecuadamente su labor en este campo.

Deben revisarse las actas de las reuniones de análisis, los consejillos de dirección, los informes e investigaciones realizadas como parte del proceso de vigilancia y otros que recojan estos análisis como el consejo de salud. Es importante revisar los materiales existentes para garantizar la retroalimentación de los escalones más bajos del sistema, como boletines, reporte u otras formas de comunicación o publicación actualizada, periódi-camente, de la situación de salud como resultado de la vigilancia en el territorio correspondiente.

Para determinar aspectos del objeto es conveniente examinar sus características en el análisis de la situación de salud (diagnóstico de salud), del área y de los grupos básicos de trabajo, además de recoger la opinión de los participantes en el proceso de vigilancia.

Proceso

Requiere una revisión de la calidad del procesamiento de la información, el ordenamiento y análisis de los datos recogidos por el sistema de vigilancia. Para ello se debe hacer una evaluación cuantitativa y cualitativa de ese procesamiento. Un procedimiento útil es la realización de estudios puntuales en el terreno con encuestas de morbilidad y prevalencia para confrontarlos con los registros de vigilancia existentes y conocer su desviación respecto al número real de casos (Fariñas AT. La vigilancia en salud pública. Facultad de Salud Pública, 1995). Además se requiere consultar registros estadísticos, del departamento técnico de higiene, del laboratorio clínico y otros.

La valoración cualitativa puede obtenerse mediante encuestas a los participantes (médicos de familia, enfermeras, técnicos, etc.) sobre los aspectos de simplicidad, aceptabilidad, flexibilidad, integralidad; así como por la realización de grupos focales, nominales u otras técnicas similares.

Con respecto a los elementos cuantitativos que permiten evaluar la sensibilidad, valor predictivo positivo, representatividad, oportunidad y capacidad de autorrespuesta; es necesario, además de la revisión de los registros, los informes de análisis, las investigacioes para el estudio de brotes o controles de foco, así como las propuestas de medidas de intervención para controlar o eliminar las situaciones o problemas creados, así como el impacto de esas acciones. La capacidad de autorrespuesta debe determinar también la participación de la población y otros sectores en acciones propuestas por la vigilancia. Al otorgar la puntuación se proponen las escalas siguientes: 

Sensibilidad y valor  Oportunidad (para el sistema

predictivo positivo alerta acción)

0-25 %: muy baja Menos de 24 h: muy ágil

26-40 %: baja  24-48 h: rápido

41-64 %: media  48-72 h: intermedia

65-90 %: alta 3 a  7 d: demorado

91-100 %: muy alta 7 d o más: muy demorado. 

Resultados

Este aspecto resume la utilidad del proceso de vigilancia, lo que implica detectar si se cumplen sus objetivos básicos, si se corresponde con los propósitos del territorio y dar respuesta a las necesidades de otros niveles: municipal, provincial y nacional. Resulta beneficioso emplear criterios cuantitativos para evaluar indicadores de morbilidad, mortalidad y riesgo en individuos expuestos o no, para determinar si se logra disminuir, detener el problema; si se detecta un nuevo comportamiento, no conocido o inesperado. También utilizar métodos cualitativos para conocer la utilidad de la vigilancia para los principales usuarios, tanto de salud pública como de otros sectores: políticos, económicos (laboral) y sociales, que les permitan definir políticas y la planificación de recursos y servicios. Para ello es valioso el uso de entrevistas, encuestas, grupos focales, etc., con líderes de estos sectores.

La recogida de información para el análisis en el nivel que se evalúa debe realizarse durante por lo menos una semana, para coleccionar la mayor cantidad de datos posibles al determinar los resultados de cada aspecto considerado en la evaluación. En todo caso nunca debe realizarse este proceso en menos de 72 h. Por lo tanto se recomienda realizar todo el proceso entre 3 y 7 d, previa concertación con los evaluados.

La evaluación debe ser desarrollada por un personal capacitado en esta actividad de la vigilancia, epidemiólogos o personal entrenado.

Por último se elaborará un informe con los resultados de la evaluación, el cual debe contener los aspectos siguientes:

• Importancia de los problemas bajo vigilancia para la salud pública.
• Correspondencia y suficiencia de la estructura y los recursos empleados en la vigilancia con la organización del sistema nacional de salud.
• Descripción de las operaciones y el funcionamiento del sistema de vigilancia. Incluir análisis de los atributos.
• Evaluación económica.
• Utilidad del sistema de vigilancia para la salud pública.
• Conclusiones y recomendaciones.

Summary

Given the development of public health, hygiene and epidemiology in Cuba and their linking with primary care, and particularly, the novel approach to health surveillance in its different implementation alternatives, it is necessary to develop new forms and methods for surveillance evaluation at this level. The paper is aimed at presenting methodological proposal for assessing surveillance in primary health care. We made a literature review of known documents, guides or manuals which have been published in Cuba and in other countreis and we interviewed a group of experts in this field. An initial instrument was worked out and tested in three health areas of the capital and afterwards, it was modified accordingly. The process of assessment was divided into 4 aspects: structure, process or functioning, results or usefulness and economic evaluation. To assess functioning of surveillance, we took the analysis of its attributes into account, i,e, simplicity, flexibility, acceptability, sensitivity positive predictive value, representativity, opportunity and also integrality and responsiveness capacity. We described steps to be implemented and elements to be considered. Generally, the evaluation should be carried out in a week. The cost of implementing each evaluating process is estimated at 40Official Announcement. V Workshop of unversity libraries of Latin and the Caribbean. Upon finishing the evaluation, a report should be submitted with the comprehensive assessment and recommendations for the evaluated level. 

Subject headings: POPULATION SURVEILLANCE; PRIMARY HEALTH CARE; EVALUATION/methods. 

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Recibido: 9 de noviembre de 1999. Aprobado: 20 de diciembre de 1999.
Dr. Ricardo Batista Moliner. Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud. Ministerio de Salud Pública. Calle 23 esq N, El Vedado, La Habana. CP 10400. 

¹ Máster en Epidemiología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud.
² Doctor en Ciencias de la Salud. Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor e Investigador Titular. Instituto de Medicina
Tropical "Pedro Kourí".