ARTÍCULO ORIGINAL

 

Parasitismo intestinal en una cohorte de escolares en 2 municipios de Ciudad de La Habana

 

Intestinal parasitism found in a school children cohort from two municipalities in the City of Havana province

 

 

Judith Lavin Oramas^I; Antonio Pérez Rodríguez^II; Carlos M Finlay Villalvilla^III; Jorge Sarracent Pérez^IV

^I Especialista de I Grado en Microbiología. Laboratorio de Bacteriología del Hospital Clínico Docente "Mario Muñoz Monroy". Ciudad de La Habana, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Epidemiología. Doctor en Ciencias de la Salud. Departamento de Epidemiología. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Microbiología. Doctor en Ciencias Biológicas. Departamento de Parasitología. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba.
^IV Doctor en Ciencias Biológicas. Departamento de Parasitología. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: en Cuba el parasitismo intestinal constituye aún un problema de salud aunque mucho menor que en otros países subdesarrollados.
OBJETIVO: esclarecer su magnitud en un grupo de escolares de Ciudad de La Habana.
MÉTODOS: se estudiaron 312 niños de los 2 sexos, en edades comprendidas de 8 a 15 años, pertenecientes a la población escolar de las áreas de salud Vedado y Punta Brava, en los años 2002 y 2004. A cada niño se le realizó análisis de las heces mediante las técnicas de examen directo y de Kato Katz.
RESULTADOS: la prevalencia correspondió a una tasa de 45,2 /100 habitantes en 2004 y 48,4/100 habitantes en 2002. Los protozoos prevalecieron en ambos estudios. Blastocystis hominis fue el parásito más frecuente diagnosticado, que presentó cifras mayores en 2004 con una tasa de prevalencia de 19,2/100 habitantes y 15,7/100 habitantes en 2002. Entamoeba histolytica/dispar tuvo una prevalencia mayor en 2004 (6/100 habitantes). Dentro de los helmintos, Trichuris trichiura y Ascaris lumbricoides tuvieron una prevalencia mayor en 2002 con cifras de 11,2/100 habitantes y 5,1/100 habitantes, respectivamente. El dolor abdominal fue el síntoma más referido con una mayor asociación en el niño parasitado (RR> 2; p< 0,001). La coincidencia de niños parasitados en ambos años fue de 20,8 %, y de estos, 38,4 % mostró un bajo percentil y se destaca 35,3 % de niños que nunca tuvieron parásitos.
CONCLUSIONES: los resultados obtenidos demuestran que a pesar del avance alcanzado por el sistema de salud, el parasitismo intestinal continúa siendo un desafío.

Palabras clave: Prevalencia de parasitismo, cohorte de escolares, factores asociados, valoración nutricional, síntomas.

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ABSTRACT

BACKGROUND: Intestinal parasitism is still a health problem in Cuba, although much less serious than in other underdeveloped countries.
OBJECTIVE: to determine the extent of this disease in a group of school children from the City of Havana.
METHODS: Three hundred and twelve children from both sexes aged 8-15 years, who belonged to the school population from Vedado and Punta Brava health areas, were studied in the years 2002 and 2004. Each child´s feces were analyzed by direct examination and Kato Katz techniques.
RESULTS: the prevalence rate was 48.4/100 pop in 2002 and 45.2/100 pop in 2004. Protozoa prevailed in both studies. Blastocystis hominis was the most diagnosed parasite presenting higher figures in 2004, with a prevalence rate of 19.2 /100 pop, whereas the figure was 15.7/100 pop in 2002. Entamoeba histolytica/dispar was more prevalent in 2004 (6/100 pop). Among the helminths, Trichuris trichiura y Ascaris lumbricoides exhibited higher prevalence rates in 2002, with 11.2/100 pop and 5.1/100 pop respectively. Abdominal pain was the most referred symptom, mostly associated to the affected child (RR> 2; p< 0.001). The coincident percentage of children with parasites was 20.8 % in both years; of these, 38.4 % showed low percentile and 35.3 % of children did never suffer from parasitism.
CONCLUSIONS: the results revealed that despite the advances of the healthcare system in Cuba, the intestinal parasitism continues to be a real challenge.

Key words: Parasitism prevalence, school children cohort, associated factors, nutritional assessment, symptoms.

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INTRODUCCIÓN

A pesar del desarrollo alcanzado por las ciencias médicas en el campo de las enfermedades infecciosas, a las puertas del nuevo milenio las enfermedades parasitarias continúan siendo un azote para una gran parte de la humanidad.¹ Numerosos parásitos son agentes patógenos frecuentes en todo el mundo y se encuentran entre las principales causas de morbilidad en diversas regiones.² Estadísticas recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que existen actualmente millones de personas infectadas por diferentes especies de parásitos.³ En América Latina, por mencionar tan solo un ejemplo, más de 40 % de su población alberga un parásito intestinal o más.⁴ Este panorama desfavorable es por causa del bajo conocimiento acerca de las parasitosis intestinales, y sobre todo, de la aplicación de programas de control en su mayoría con estructuras, recursos y dirección inadecuados.¹

En investigaciones realizadas en las comunidades, se ha observado que las parasitosis intestinales por helmintos contribuyen a la malnutrición, anemia por déficit de hierro, intolerancia de lactosa y bajas concentraciones plasmáticas de vitamina A.⁵

En los últimos años, observaciones de campo indican que los niños en edad escolar son los más severamente infectados y que si se reduce su carga parasitaria con medicamentos junto a medidas preventivas, se puede disminuir el nivel de parasitismo en esta población.⁶ Diferentes estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que estos problemas persisten por más tiempo y son más intensas en este grupo de edades, con efectos negativos en el aprendizaje y el desarrollo pondoestatural.⁷

El sistema de salud cubano se ha ido perfeccionando constantemente, con transformaciones encaminadas a elevar el estado de salud de la población. La incorporación del médico de familia es una forma de atención primaria que establece una verdadera integralidad en la asistencia médica y responde a las nuevas y siempre crecientes necesidades del pueblo.⁸ Dada su capacidad de promover estilos de vida más saludables en la población, este novedoso modelo de atención brinda la posibilidad de trabajar en la prevención de la infección.

En Cuba como en el resto del mundo, se han realizado numerosos estudios de prevalencia en diferentes poblaciones con el objetivo de conocer la dinámica del parasitismo intestinal.^9,10 Sin embargo, no se encontraron reportes bibliográficos que refieran estudios de prevalencia del parasitismo intestinal en una misma población, en diferentes etapas. Núñez, en 2002 realizó un estudio de cortes transversales cada 6 meses, durante un año y medio, en el cual constató la prevalencia de Giardia lamblia en niños de círculos infantiles.¹¹ Por tal motivo, los autores de este trabajo decidieron escoger una cohorte de escolares previamente estudiada por Fernández en 2002,¹² la cual se estudió de nuevo 2 años después con el propósito de conocer la prevalencia.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte con 312 niños de los 2 sexos, en edades comprendidas entre 8 y 15 años, que pertenecían a la población escolar de las áreas de salud Vedado (Escuela Primaria Amistad Cuba-México, Escuela Primaria Eloy Alfaro, ESBU Vicente Ponce, ESBU Carlos J. Finlay), y Punta Brava (Escuela Primaria Manuel Isla, ESBU Fructuoso Rodríguez), en Ciudad de La Habana. Entre enero-noviembre de 2002 se realizó un primer estudio y en ese mismo período pero en 2004 se realizó un segundo corte.

A cada niño se le aplicó una encuesta y se le indicó un examen de heces.

Recogida y procesamiento de las muestras

A cada niño se le solicitó en cada corte, recoger una muestra de heces por defecación espontánea, para lo cual se les entregó a los padres un frasco plástico con tapa de presión, limpio, seco y sin preservante. Además se les orientó cómo deberían tomar la muestra y entregarla el mismo día para evitar la contaminación o deterioro.

Cada frasco tenía rotulado el nombre del niño, grado escolar y grupo. Las muestras se transportaron de inmediato y fueron examinadas en el laboratorio de Parasitismo Intestinal de la Subdirección de Parasitología del IPK. En todos los casos se realizaron exámenes coprológicos por los métodos de frotis directo simple y la técnica cuantitativa de Kato-Katz, para cuantificar grado de infección por geohelmintos.

Análisis estadístico

Se creó una base de datos en EPINFO versión 6.04 para el procesamiento de la información de acuerdo con los objetivos previstos.

Se realizó un análisis de cada variable y se presentaron tablas de la frecuencia y de prevalencia (intervalos de confianza de 95 %) en cada corte (2002-2004), y estimaciones de factores asociados basados en el cálculo del riesgo relativo (RR) o razón de prevalencia (RP), al comparar los parasitados con los no parasitados, respectivamente. Además se estimó el RR o RP para los parasitados encontrados en los 2 cortes, al comparar con los no parasitados.

 

RESULTADOS

De la cohorte de 589 escolares que se estudió en 2002, solo 312 continuaban en las escuelas durante el segundo estudio, el resto de los escolares pasaron para el Preuniversitario o se trasladaron del centro educacional por distintas causas. De esa cohorte de 312 niños estudiados en 2004, 141 niños (45,2 %) estaban parasitados por una especie de parásito intestinal o más. En esta población positiva se observó un predominio de protozoos (86,5 %) sobre los helmintos (19,1 %). De estos 312 niños estudiados en 2002, 151 (48,4 %) estaban parasitados y de igual manera en esta población hubo predominio de protozoos (80,8 %) sobre los helmintos (32,4 %).

La prevalencia de las diferentes especies parasitarias fueron Blastocystis hominis con la tasa más alta (19,2); seguido de Giardia lamblia (8,9) y Ameba histolytica/dispar (6). Entre los helmintos, Trichuris trichiura resultó ser el más prevalente (6) y Ascaris lumbricoides mostró cifras de 2,5 %. En el estudio de 2002,²¹ Blastocystis hominis también resultó ser la especie más prevalente con 15,7, mientras que Giardia lamblia se observó en 10,9. El helminto de mayor incidencia fue Trichuris trichiura (11,2) (tabla 1).

La prevalencia de parasitismo intestinal según sexo tuvo un comportamiento similar en los cortes realizados.

En la cohorte el monoparasitismo fue predominante, 106 (75,2 %), seguido del biparasitismo, 32 (22,7 %). En menor proporción estuvo el triparasitismo, 3 (2,1 %).

Las combinaciones parasitarias más frecuentes fueron de Blastocystis hominis/Entamoeba coli (6,4 %), Entamoeba histolytica/dispar con Blastocystis hominis (2,8 %) mientras que, Blastocystis hominis/Giardia lambia; Entamoeba histolytica/dispar con Entamoeba coli y Trichuris trichiura/Ascaris lumbricoides representaron 2,1 % cada uno.

Las especies parasitarias con mayor combinación encontrada fueron Blastocystis hominis (21 combinaciones), E. histolytica/dispar (8 combinaciones), Giardia lambia (7 combinaciones) y Ascaris lumbricoides (6 combinaciones), respectivamente.

Se encontró una fuerte asociación (RR= 11,16; IC 95 %: 5,72-22,08), entre la presencia de síntomas clínicos y la positividad de las pruebas coproparasitológicas. De igual manera, en el estudio de Fernández¹² se evidenció la presencia de síntomas asociados al parasitismo intestinal, con un RR= 3,26, IC 95 % (1,95-5,45) (tabla 2).

Se encontró una asociación entre los niños parasitados y un bajo estado nutricional (por debajo o igual que 10^mo percentil) (tabla 3). En el estudio realizado en 2004 se determinó RR= 5,43, IC 95 %: 2,59-11,60; y en 2002 RR= 4,58; IC 95 %: 1,80-12,12. Se evidenció además una asociación de la valoración nutricional con la infección por protozoarios y helmintos.

La prevalencia de parasitismo intestinal del estudio realizado por Fernández (2002)¹² fue comparada con la obtenida en el presente estudio 2 años después, en el cual se identificaron 4 grupos (tabla 4):

1. Niños que se encontraban parasitados en ambos estudios.

2. Niños que no se encontraban parasitados en ambos cortes.

3. Niños que solo presentaban infección parasitaria en 2004.

4. Niños que estaban parasitados solo en 2002.¹²

En el resultado que se obtuvo de la comparación antes expuesta, se observa que 65 niños de la cohorte (20,8 %) coincidían estar parasitados en ambos estudios, 110 niños (35,3 %) sin parásitos. Solo 76 niños (24,4 %) presentaban un agente patógeno o varios en 2004 y, finalmente, 86 escolares (27,6 %) estuvieron parasitados solo en 2002.¹²

Se determinó la asociación de los niños del grupo I comparado con el grupo II y el bajo estado nutricional (percentil= 10) (tabla 5), se encontró que de los 65 niños parasitados, 38,4 % tenía un percentil bajo, por lo que existía una asociación elevada (RR= 7,97; IC 95 %: 3,07-21,30) (p< 0,05) entre estas 2 variables.

 

DISCUSIÓN

El presente estudio de cohorte permitió conocer la dinámica del parasitismo intestinal en una población escolar. El hecho de que casi la mitad de la población estudiada se encontrara parasitada demuestra la alta prevalencia. Esto sugiere que existen las condiciones propicias que facilitan el mantenimiento del parasitismo intestinal a pesar de los esfuerzos emprendidos en el Sistema Nacional de Salud cubano. Como adición hay que tener presente que cuando los niños ingresan a las escuelas, el contacto entre ellos y con el medio ambiente, también puede incrementar el riesgo de contraer enfermedades parasitarias.¹³ La prevalencia de parasitismo intestinal encontrada en el presente estudio fue similar al encontrado en estudios previos en Cuba.⁹ Existen otras investigaciones, cuyos autores utilizaron solo una muestra de heces, como son: Sanjurjo (1984),¹⁴ con 61,49 % de niños parasitados, Cabrera (1987),¹⁵ y Álvarez (1999),¹⁶ reportaron 49,7 y 66,4 %, respectivamente, de niños infectados cuyas edades oscilaban entre 5 y 9 años.

Al analizar la frecuencia de parasitismo por especies en ambos estudios, se encontró un predominio de los protozoos frente a los helmintos, lo que se corresponde con los resultados de los estudios realizados por otros autores en Cuba^15,16 y en el resto del mundo en la última década,¹⁷ aunque algunos autores han encontrado que los geohelmintos, T. trichiura y A. lumbricoides alcanzan las mayores tasas de infección en los escolares.^9,10 En la presente investigación el predominio de protozoos puede estar dado, porque las escuelas están situadas en un medio urbano, con buenas condiciones socioeconómicas y donde los niños tienen poco contacto con la tierra.

Blastocystis hominis, protozoo intestinal que hasta la fecha se define como un microorganismo de patogenicidad discutida,¹⁸ fue el más prevalente de los protozoos en ambos estudios, por encima incluso de G. lamblia, el parásito intestinal de mayor prevalencia de este grupo en Cuba^10,14,16 y el mundo.¹⁹ La prevalencia (42,5 %) durante 2004 fue mayor que la reportada por Fernández en 2002¹² (32,4 %) y es 2 veces superior a 14,2 % encontrado por Dueñas²⁰ en una escuela primaria de Ciego de Ávila. Segura en el año 2000²¹ reportó la presencia de este parásito en 13,8 % de una población menor de 15 años y Arencibia ²² en ese mismo año, reporta 12,4 % de niños infectados. Los resultados expuestos evidencian la importancia que cada día cobra este parásito, dada la frecuencia creciente con la cual se reporta y el interés que hacia él se dirige por su posible papel patógeno.

Del resto de los protozoarios, Giardia lamblia fue diagnosticado en 28 casos (19,9 %), semejante a lo reportado en la literatura²³ y similar al reportado por Fernández en 2002 (22,5 %),¹² muy a pesar de incluir un universo mayor de niños. El porcentaje de niños infectados por este protozoo, hace pensar, que una mayor permanencia de los niños en la escuela condiciona la posibilidad de contagio por la ingestión de los quistes del parásito, que pudieran estar contenidos en alimentos y agua de consumo. En estas edades se llevan a cabo prácticas inusuales que favorecen la transmisión de persona a persona.¹³ Se debe tener presente, que la infección por G. lamblia se ha podido establecer de modo experimental con solo 10 quistes del parásito.²⁴

Es conocido que, E. histolytica productora de trastornos diversos, y E. dispar, una especie en apariencia inocua, forman un complejo de 2 especies genéticamente diferentes, pero indiferenciables al microscopio óptico.¹ Se sabe que la infección por E. dispar es de 3 a 7 veces más frecuente que la infección por E. histolytica en niños asintomáticos. Atendiendo a ello, y tomando en consideración que no se realizaron procedimientos diagnósticos diferenciales entre las 2 especies parásitas, se hará referencia a la infección por el complejo E. histolytica/E. dispar, la cual se encontró en 13,5 %. Los reportes bajos en la prevalencia de este parásito son comunes en los últimos años. Se plantea por otros autores, que en las cifras reportadas pudiera existir una influencia grande, por causa de la tasa tan frecuente de sobrediagnóstico al confundirse con macrófagos o piocitos.¹ Los comensales (Endolimax nana y Entamoeba coli) se hallaron con frecuencias similares a las de otras investigaciones.^25,26

Al observar el comportamiento de las diferentes especies de helmintos, resultó predominante la infección por T. trichiura. Que este sea el helminto más frecuente diagnosticado, está en correspondencia con lo hallado en el entorno caribeño y estudios realizados en Cuba y en otras regiones del mundo.^9,26 Enterobius vermicularis tuvo una positividad de 2,8 %, inferior a 3,5 % reportado por Arencibia en 2000.²² Existen otros estudios que refieren prevalencias superiores,^9,10 pero se debe recordar que en la presente investigación no se utilizó el método de Graham, que es el examen de elección para esta parasitosis.

Como era de esperar en Cuba hubo un predominio de los monoparasitados (75,2 %) sobre los poliparasitados (24,8 %). Estas cifras fueron semejantes a las del reporte inicial realizado por Fernández en 2002,¹² con prevalencia de los monoparasitados (67,6 %) frente a los poliparasitados (32,4 %). Cañete en su estudio en 2001¹⁰ tuvo un predominio de poliparasitados con 64,5 %, Valdéz en 2001 y Dueñas en 2000 también reportaron cifras altas (36 y 32,5 %, respectivamente).^9,20 En la literatura médica se refleja que numerosas infecciones parasitarias intestinales pueden coexistir en un mismo sujeto. Sin embargo, cuando se estudian las enteroparasitosis en niños, muchos artículos coinciden en que es predominante el monoparasitismo.²⁷

Al hacer una comparación de la frecuencia de parásitos respecto al sexo, no hubo asociación ni diferencia significativa entre ellos (p > 0,05). Las cifras ponen de manifiesto que esa variable no influyó en el comportamiento de estos enteroparásitos. Resultados similares han sido reportados con anterioridad.²⁴

Entre el parasitismo intestinal y la presencia de síntomas digestivos, se encontró una fuerte asociación (p< 0,05), esto demuestra el papel que desempeñan los parásitos intestinales como productores de enfermedades digestivas dentro de la comunidad. Resulta significativo que la mitad de los niños parasitados se encontraban asintomáticos, lo cual desempeña un papel importante desde el punto de vista epidemiológico al ser la principal fuente de diseminación de la infección.²⁸ Por lo tanto, en las escuelas se hace necesario el control del parasitismo intestinal en niños con síntomas o sin estos.

El dolor abdominal fue el síntoma predominante entre los niños parasitados con 41,1 %. Otros reportes dan cuenta de que, la diarrea se asocia al igual que el dolor abdominal, a las enteroparasitosis.²⁹ Sin embargo, este síntoma solo estuvo representado por 19,4 %, sin valor significativo (p > 0,05). El resto de los síntomas encontrados no parece tener relación con la presencia de enteroparásitos.

En este trabajo el estado nutricional fue determinado por las curvas nacionales peso/talla y lo significativo en sus resultados fue encontrar por debajo del 10^mo. percentil (29,1 %) mayor número de niños, comparado con el estudio de Fernández¹² (17,2 %) cuyo universo fue también mayor, después de pasado 2 años. En ambos estudios los helmintos resultaron más frecuentes que los protozoarios en relación con el percentil menor que 10, lo cual demuestra la repercusión negativa que pueden tener las parasitosis y más los helmintos sobre el estado nutricional, datos que están en correspondencia con estudios realizados en Cuba^9,10 y en el mundo.³⁰ Los resultados antes expuestos pudieran deberse a la naturaleza multicausal de la desnutrición y lo difícil es determinar quién condicionó a quién, la desnutrición al parasitismo o viceversa. Dos aspectos pueden ser tomados en consideración para justificar este planteamiento. Primero, la desnutrición condiciona una disminución de las defensas orgánicas y por consiguiente favorece la infección parasitaria; segundo, por su actividad expoliadora, la anemia, la disminución en la absorción de nutrientes y quizás otros procesos subclínicos que pudieran estar asociados, los parásitos llevan a pérdidas energéticas lo suficientemente significativas como para desencadenar la desnutrición.

A los padres o tutores y maestros de los niños que en 2002 estaban parasitados se les informó esta situación y se les indicó tratamiento médico, por lo que al comparar los resultados obtenidos en esta misma población al cabo de 2 años, y constatar nuevamente parasitismo, lleva a pensar que el tratamiento indicado no fue efectivo o que en esta población aún quedan arraigadas normas de conducta higiénico-sanitarias que propician la aparición de parásitos.

Por otro lado, si se realizaran estudios de cohorte en otras regiones del país, estos proporcionarían datos novedosos que permitirían tomar acciones más colegiadas para eliminar los factores que conduzcan a la adquisición, transmisión y persistencia del parasitismo intestinal en escuelas y hogares.

Finalmente, con el presente estudio se ilustra la magnitud que el parasitismo intestinal puede alcanzar en escolares, se demuestra la utilidad del chequeo parasitológico periódico en las instituciones docentes, así como la importancia que reviste la práctica de medidas higiénicas adecuadas para el control del parasitismo intestinal. De igual manera, la participación y educación continuada de la comunidad, así como el tratamiento a la población de riesgo, combinadas con un adecuado saneamiento ambiental, contribuiría a la disminución de la carga parasitaria y mejoraría la calidad de vida de la población.

 

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Recibido: 12 de febrero de 2008.
Aprobado: 5 de agosto de 2008.

 

 

Dr. Antonio Pérez Rodríguez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½ AP 601. Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]