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Introducción
La “fiebre de aguas negras” conocida internacionalmente en inglés como blackwater fever o también llamada hemoglobinuria palúdica o fievre bilieuse hemoglobinurique en la literatura francesa, es un término introducido por John Farrell Easmond en el año 1884 para describir la hemólisis intravascular aguda que se presentaba en individuos residentes en áreas endémicas de paludismo.1
La fiebre biliosa hemoglobinúrica (FBH) es una de las complicaciones de la malaria grave, notificada con poca frecuencia, que se caracteriza por un cuadro hemolítico en ocasiones masivo que conduce a hemoglobinuria y, finalmente, a una lesión renal aguda.
La FBH se asocia preferentemente con la infección por Plasmodium falciparum, pero se han reportados casos en asociación con Plasmodium vivax (solo o en una infección mixta por P. falciparum), Plasmodium knowlesi y Plasmodium malariae.2
Durante el siglo xx se observó una clara variación en el número de casos de FBH con la virtual desaparición del síndrome a principios de la década de 1950, seguida de un resurgimiento en la década del 1990. Estas variaciones pueden haberse asociado con cambios en la terapia antipalúdica de primera línea. Los casos disminuyeron a medida que la cloroquina remplazó a la quinina después de la Segunda Guerra Mundial, pero después pareció aumentar a medida que la quinina y otras drogas aminoalcohólicas se reciclaron en respuesta a la resistencia a la cloroquina.3
El desarrollo de resistencia a la cloroquina por P. falciparum y la reintroducción de la quinina en años recientes ha provocado la reaparición de FBH.
Se presenta el caso de un paciente con malaria aguda grave que debuta clínicamente con FBH. El objetivo del trabajo es describir un caso de fiebre biliosa hemoglobinúrica como forma clínica de presentación de la malaria aguda grave, con la intención de advertir a los médicos que ejercen en áreas endémicas de malaria a permanecer atentos, ya que esta temible complicación puede ser la forma clínica de presentación de la malaria grave, particularmente si observan hemólisis intravascular aguda en pacientes que están tratando con mefloquina o quinina por infección sospechada o confirmada por P. falciparum.
Presentación de caso
Se trató de un paciente masculino, de 54 años, procedente de Luanda, República de Angola, una zona endémica de paludismo y con antecedentes patológicos personales de episodios recurrentes de malaria y haber comenzado 3 días antes del tratamiento profiláctico con mefloquina a la dosis de un comprimido de 250 mg por la vía oral.
Acudió a urgencias, remitido desde su área de residencia, por presentar desde 3 días antes un cuadro clínico de decaimiento, astenia marcada, náuseas, vómitos y dolor abdominal difuso, en ocasiones intensos, coloración amarilla de las escleróticas y emisión de orina oscura escasa descrito por el paciente como “parecido a la coca cola”.
Al interrogatorio negó fiebre, cefalea, artromialgias y automedicación con tratamientos tradicionales a base de hierbas.
A la exploración física se constató consciente, con toma del estado general y las mucosas de las conjuntivas y palpebrales muy pálidas e ictéricas. La temperatura fue de 37,1 ºC, la presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y frecuencia respiratoria a 18 ciclos por minuto. El examen sistémico fue negativo, excepto que el bazo era palpable en el hipocondrio izquierdo hasta 2 cm del reborde costal izquierdo.
Se realizaron exámenes de urgencia, que corroboraron el diagnóstico de fiebre biliosa hemoglobinúrica como forma clínica de presentación de una malaria aguda grave con baja parasitemia: examen de diagnóstico rápido de paludismo positivo y frotis teñido de sangre periférica con parasitemia por P. falciparum menor del 10 %.
Analíticamente se destacaba anemia grave de 6,8 g/dL, leucopenia (leucocitos 4,05 x 109/L), trombocitopenia (plaquetas 100 000 c/mm3), bilirrubina total 30 mmol/L, transaminasa glutámico pirúvico 115 U/L, transaminasa glutámico oxalacética 145 U/L y creatinina discretamente elevada (1,3 mg/dL). La hemoglobinuria y albuminuria fue positiva y los pigmentos biliares fueron negativos en el examen de orina con tira reactiva. La determinación de la actividad de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) realizada por la técnica enzimática espectrofotométrica arrojó valores de 1,82 UI/gHb, cifra inferior a los valores de referencia de dicha técnica (3,5-7,5 UI/gHb).
Las pruebas serológicas para detectar las hepatopatías por virus B y C, así como sífilis, chikungunya, leptospira y dengue, resultaron negativas, por lo cual se inició tratamiento antimalárico con diclorhidrato de quinina a una dosis de 10 mg/kg cada 8 h diluidos en 500 mL de suero glucosado al 5 % en perfusión intravenosa durante 2-4 h y al presentar un empeoramiento agudo de su cuadro clínico se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde ingresó con el diagnóstico confirmado de paludismo agudo grave/complicado con disfunción cardiovascular, renal, hematológica y hepática.
En la evaluación inicial del paciente, este se hallaba consciente, con toma del estado general, orientado en persona, tiempo y espacio, con un cuadro sugestivo de choque hipovolémico por hemólisis intravascular aguda caracterizado por vómitos biliosos abundantes precedidos de náuseas e intensificación de la palidez cutáneo mucosa y el dolor en ambas zonas lumbares, escalofríos y sudoración profusa.
A la exploración física se apreció deterioro del estado general, consciente, mucosas pálidas e ictéricas. El examen respiratorio y cardiovascular evidenció polipnea, taquicardia (frecuencia cardiaca de 120 latidos por minutos), inestabilidad hemodinámica con tensión arterial 90/40 mmHg y tensión arterial media 56,6 mmHg, SpO2 en 92 % al aire ambiente por oximetría de pulso, frialdad distal, y oliguria con orinas de color negro. No hubo edema de las extremidades inferiores. El abdomen era blando, indoloro a la palpación superficial y profunda, se palpó esplenomegalia ligera, sin reacción peritoneal ni ascitis. El tacto rectal fue normal.
Los exámenes de laboratorio realizados constataron anemia grave de 5 g/dL, leucopenia (4 x 109 /L), plaquetopenia (90 000 c/mm3) y creatinina elevada (1,9 mg/dL). El uroanálisis mostró hemoglobinuria y proteinuria moderada. La ecografía abdominal evidenció hepatomegalia global de 1 cm con ecogenicidad conservada y esplenomegalia ligera. La vesícula biliar y las vías biliares fueron de calibre normal y no se observaron imágenes sugestivas de litiasis ni líquido intraabdominal. Los riñones de tamaño y morfología normal.
Se optimizó el soporte hemodinámico con soluciones cristaloides intravenosas y se transfundieron varias unidades de glóbulos rojos lavados y concentrados de plaquetas. Se suspendió la segunda dosis de 10 mg/kg del tratamiento antimalárico parenteral con quinina indicado en urgencias y se administró artesunato intravenoso a una dosis de 2,4 mg/kg el día 1; 1,2 mg/kg a las 12 h; 1,2 mg/kg a las 24 h y 1,2 mg/kg/día durante 6 días.
La evolución del paciente fue favorable, al cuarto día del tratamiento antipalúdico presentó mejoría clínica evidente y la parasitemia se hizo indetectable. Se dió el alta con completa resolución del cuadro al sexto día del internamiento.
Discusión
La fiebre biliosa hemoglobinúrica es un síndrome clínico grave común entre las personas con deficiencia de G6PD caracterizado por hemólisis intravascular masiva, hemoglobinuria e insuficiencia renal aguda que ocurre en pacientes con paludismo repetido por P. falciparum y exposición irregular a la quinina.
El paciente aquí descrito debutó con una complicación poco frecuente y letal de la malaria grave, la FBH, la cual se manifestó por un síndrome hemolítico intravascular agudo producido presumiblemente por la destrucción inmunomediada de los eritrocitos sensibilizados por mefloquina o quinina, o ambos. Su aparición se atribuye al déficit de G6PD y a la incapacidad del hígado para metabolizar la hemoglobina que resulta de la destrucción de los eritrocitos, lo que conduce a producir hemoglobinemia, bilirrubinemia y hemoglobinuria.
En este caso no hubo el característico deterioro significativo de la función renal, lo cual atribuimos al diagnóstico precoz que imposibilitó la aparición de vasoconstricción renal con cortocircuito medular e isquemia cortical que inducen marcados cambios tubulares y la consecuente caída del filtrado glomerular. Del mismo modo, se puede afirmar que el tratamiento oportuno evitó la toxicidad directa de la hemoglobina sobre los túbulos renales y la formación de cilindros con obstrucción intratubular que conllevan a la oligoanuria en estos pacientes.
La literatura reciente alude al resurgimiento de la FBH, estudios realizados por Huggan y otros4,5,6,7,8) han descritos cuadros similares de FBH caracterizados por episodios hemolíticos intravasculares agudos de origen inmunoalérgico vinculados a la ingesta reciente y secuencial de mefloquina u otros antipalúdicos relacionados (quinina, amodiaquina, primaquina, lumefantrina) en automedicación o profilaxis antipalúdica.
Sería una buena práctica clínica buscar evidencia de deficiencia G6PD y anticuerpos dependientes de fármacos aril aminoalcohólicos indicativos de reactividad cruzada en pacientes con FBH, particularmente en pacientes expuestos crónicamente a infección por P. falciparum, que presenten una reacción hemolítica aguda masiva en ausencia de parasitemia elevada cuando se administra quinina o mefloquina como tratamiento preventivo o curativo para la malaria.
Conclusiones
Este caso representa una forma no habitual de presentación de la enfermedad, que aunque no se sospecha usualmente, puede ocurrir. Este artículo es una alerta a los médicos que ejercen en áreas endémicas de malaria a permanecer atentos. Esta temible complicación puede ser la forma clínica de presentación de la malaria grave, particularmente en paciente expuestos crónicamente a infección por Plasmodium falciparum, que presenten una reacción hemolítica aguda masiva en ausencia de parasitemia elevada, cuando se administra quinina o mefloquina como tratamiento preventivo o curativo contra la malaria.
