Artículos originales

Instituto de Hematología e Inmunología

El cálculo del volumen plasmático mediante las curvas de aclaramiento de la transferrina marcada con 59Fe

Ing. Teresa A. Fundora Sarraff,1 Lic. Mario Figueredo Ruiz,1 Dra. Norma Fernández Delgado,1 Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez,1 Lic. Mariela Forrellat Barrios,1 y Prof. Ivor Cavill2 

RESUMEN

Se calculó el volumen plasmático con transferrina marcada con 59Fe (Tf-59Fe) en 2 grupos de pacientes, uno con policitemia vera (PV) y otro con policitemia relativa (PR), mediante 2 procedimientos: con el valor de la actividad a tiempo cero obtenida por regresión y con los recuentos por minuto de una muestra extraída a los 3 minutos posteriores a la inyección de la Tf-59Fe. En todos los casos la actividad a tiempo cero fue mayor que la actividad de la muestra a los 3 min. Los valores del volumen plasmático calculados por el primer procedimiento fueron menores. Las diferencias en el grupo con PV fueron significativamente mayores que las encontradas en el grupo con PR. Este estudio refuerza la utilidad de calcular la distribución de la Tf-59Fe a tiempo cero, cuando esta se ha mezclado homogéneamente en la circulación y los cambios de la curva de aclaramiento son menos críticos.

DeCS: RECEPTORES DE TRANSFERRINA; VOLUMEN PLASMÁTICO; POLICITEMIA VERA.

En la actualidad las indicaciones de los estudios de los volúmenes sanguíneos son cada más precisas.1 Sin embargo, las determinaciones del volumen globular y del volumen plasmático (VP) siguen siendo en la mayoría de los casos indispensables para la realización del diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de las policitemias.2-4 

En nuestro laboratorio, desde hace años, se emplea el 59Fe en forma de citrato férrico para realizar los estudios ferroci-néticos.4,5 Aunque el Comité Internacional de Estandarización en Hematología recomienda la utilización de la albúmina sérica humana marcada con125I (ASH-125I) para determinar el VP6, nosotros utilizamos con este fin la transferrina marcada con 59Fe (Tf-59 Fe), por ser un proceder equivalente.7 

En un estudio inicial realizado por Najean, Dresch y Ardaillou se encontró una sobreestimación del VP después de la inyección de citrato/cloruro de 59Fe, cuando este se calculó mediante el valor de la actividad a tiempo cero (actividad inicial).8 

A partir de investigaciones desarrolladas en nuestro laboratorio (datos no publicados) teniendo en cuenta los resultados del trabajo previo de Najean, Dresch y Ardaillou,8 se sugirió que una muestra extraída en un momento muy cercano al de la inyección de la Tf-59 Fe, podría utilizarse para calcular el VP a pesar de las dificultades que conlleva este procedimiento. En otros trabajos se señalaba la necesidad de obtener un estimado de la actividad a tiempo cero para calcular el VP con ASH-125I6 o con Tf-59Fe,7 no obstante, este fue calculado de la dilución del 59Fe en una observación única a los 3 min posteriores a haber inyectado la Tf-59Fe.

Con el objetivo de aumentar la exactitud de la determinación del VP introdujimos el procedimiento para calcularlo con el valor de la actividad a tiempo cero y lo realizamos en 2 grupos de pacientes, a los que se les calculó también el VP utilizando el valor de los recuentos por minuto de la muestra extraída a los 3 min.

MÉTODOS

Se midió el VP a 2 grupos de pacientes: 15 con policitemia vera (PV), a los que se les realizó el estudio durante una etapa de actividad de su enfermedad y como parte de su seguimiento,4 de ellos 7 masculinos y 8 femeninos, con una edad promedio de 63,4 años (rango de 39 a 86 años) y 10 con policitemia relativa (PR) 9 masculino y 1 femenino, con una edad promedio de 42,5 años (rango de 21 a 65 años).

La determinación del VP se realizó por la mañana con los pacientes en ayunas. El suero proveniente de la desfibrinación de 15 mL de sangre total extraidos a los pacientes se incubó durante 15 min con 0,2 mCi/kg de peso corporal de 59Fe como citrato férrico (Amersham). La transferrina se marcó específicamente con 59Fe pasando el suero incubado con 59Fe a través de una columna de intercambio aniónico (IRA 400 CI¯ Amberlite), como describió Cavill.9 Esto aseguró que no hubiera citrato de 59Fe libre en la inyección.El eluido se esterilizó mediante un filtro microporo (0,22 mm). La actividad de la Tf-59Fe inyectada por vía intravenosa se determinó por el método de las pesadas.6 Se extrajeron muestras de sangre total a los 3, 15, 30 y 60 min posteriores a la inyección.

La actividad del 59Fe en las muestras de plasma se midió en un contador de centelleo de pozo para radionúclidos emisores de radiación gramma (LKB Wallac Compugamma 1282).

El VP fue calculado con los recuentos por minuto de la muestra a los 3 min y con el valor obtenido a tiempo cero por extrapolación de la curva de aclaramiento en los primeros 60 min posteriores a la inyección de la Tf-59Fe. Para realizar los cálculos se utilizó el programa FERRO escrito en TURBO PASCAL, desarrollado en nuestro laboratorio. Se halló la diferencia entre los valores del VP por cada procedimiento para cada paciente y los promedios para cada grupo de pacientes. Se compararon las diferencias encontradas en el grupo con PV con las del grupo con PR mediante la prueba U de Mann-Whitney.

RESULTADOS

Los resultados se muestran en las tablas 1 y 2. En todos los casos la actividad a tiempo cero fue mayor que la actividad de la muestra a los 3 min. Los valores del VP correspondientes son menores que cuando se calculan para la dilución de la Tf-59Fe a los 3 min. En los pacientes con PV este valor se encuentra entre 16 y 378 mL por encima (promedio 156 mL), del que se obtiene con el valor a tiempo cero. En algunos pacientes esto representa una desviación del 1 %, pero en otros es del 13 %. En el grupo con PR las diferencias son menores, entre 11 y 133 mL (promedio 60,6 mL), que representan del 1 al 5 %. Las diferencias en el grupo con PV fueron significativamente mayores (p < 0,001) que las encontradas en el grupo de pacientes con PR.
 
 

Tabla 1. Volumen plasmático con 59Fe en pacientes con policitemia vera
 

	Volumen plasmático (mL)
	Con la muestra	Con el valor	Diferencia
Pacientes	a los 3 min	a tiempo cero	mL	%
A.V.	2 364	2 254	+110	5
E.B.	2 133	2 080	+53	3
M.L.	2 264	2 083	+181	9
C.G.	2 125	1 985	+140	7
R.R.	2 138	1 971	+167	8
T.R.	1 353	1 281	+72	5
M.S.	1 903	1 697	+206	12
P.B.	3 198	2 815	+378	13
S.P.	2 498	2 245	+253	11
A.N.	2 942	2 633	+309	12
C.D.	3 391	3 212	+179	6
N.C.	2 291	2 181	+110	5
L.P.	2 607	2 459	+148	6
R.M.	2 480	2 459	+21	1
J.H.	2 735	2 719	+16	1
Promedio	2 428	2 272	+156	7

 
 
 

Tabla 2. Volumen plasmático con 59Fe en pacientes con policitemia relativa
 

	Volumen plasmático (mL)
	Con la muestra	Con el valor	Diferencia
Pacientes	a los 3 min	a tiempo cero	mL	%
R.C.	1 753	1 709	+44	3
D.D.	2 525	2 474	+51	2
A.A.	2 381	2 351	+30	1
L.S.	1 572	1 556	+13	1
J.S.	2 789	2 684	+105	4
S.S.	1 833	1 821	+11	1
M.R.	1 971	1 901	+70	4
M.D.	2 677	2 544	+133	5
R.R.	2 046	1 945	+101	5
L.R.	1 792	1 737	+55	3
Promedio	2 134	2 072	+61	3

 

DISCUSIÓN

La determinación del PV con 59Fe es necesaria cuando se van a hacer estudios ferrocinéticos10 y también tiene ventajas en otras circunstancias, donde es necesario medir el VP.2,3 En particular, el uso del propio suero del paciente evita cualquier posibilidad de contaminación viral por el uso de ASH-125I obtenida a partir de una mezcla de sangre de donantes y que por demás, es necesario importar. El 59Fe tiene menor costo que la ASH-125I y la dosis de radiación a los tejidos debida al uso del 59Fe es menor que la dosis comparable por el uso del 125I.7 

Debido a que el plasma no está confinado sólo al espacio intravascular, las proteínas plasmáticas marcadas que se utilizan como radiotrazadores, viajan de este al espacio extravascular y viceversa, hasta alcanzar un equilibrio. Por las dificultades que esto trae para poder obtener un estimado exacto del VP, se han propuesto diferentes procedimientos para calcularlo.6-8 

En el estudio realizado por Najean, Dresch y Ardaillou se describió cómo después de la inyección de citrato/cloruro de 59Fe, la actividad circulante en el plasma disminuía más rápidamente en los primeros 5 min después de la inyección que subse-cuentemente. Como consecuencia, el valor de la actividad a tiempo cero obtenida por regresión en los primeros 5 min fue menor que lo que era apropiado. El VP calculado con esos datos fue significativamente mayor que el valor determinado con los recuentos después de los primeros 5 min.8 Consideramos que esto fue el resultado del aclaramiento rápido del 59Fe no unido a la transferrina, ya que este sale rápidamente del espacio intravascular al extravascular diluyéndose en realidad en un espacio mayor y provoca, por lo tanto, la sobreestimación del VP que encontraron dichos autores.

Como se comprobó posteriormente, cuando se marca específicamente la transferrina con 59Fe, esta tiene el mismo volumen de distribución que la albúmina, y la actividad inicial puede calcularse al menos de 3 muestras tomadas durante no más de 60 min después de la inyección de la Tf-59Fe.7

Los resultados de este trabajo muestran que en todos los casos existe diferencia en el VP entre los valores calculados con el estimado a tiempo cero y los calculados con los recuentos de 59Fe de la muestra a los 3 min. Como ambos puntos son parte de la misma curva de aclaramiento, esto es un reflejo de la caída de los niveles de 59Fe en el plasma durante los primeros 3 min posteriores a la inyección, lo que demuestra que tales cambios no pueden asumirse como insignificantes. Más aún, en un período de tiempo en que los cambios son muy rápidos, es muy difícil asegurar que se extraiga una muestra exactamente a los 3 min posteriores a la inyección, ya que en algunos pacientes tomar una muestra de sangre puede tardarse varios minutos, lo que puede conllevar a inexactitudes.

Este estudio, por consiguiente, refuerza lo adecuado de calcular la distribución de la Tf-59Fe a tiempo cero basándose en la extrapolación que se hace de observaciones hechas después que el suero Tf-59Fe inyectado se ha mezclado bien en la circulación, y cuando los cambios de la curva de aclaramiento son menos críticos. En la práctica, la primera muestra no debe tomarse antes de los 10 min posteriores a la inyección.

El hecho de que las diferencias en el grupo con PV fueran significativamente mayores que las encontradas en el grupo de pacientes con PR, está relacionado con las características fisiológicas del metabolismo interno del hierro en ambas entidades. En la PV la velocidad de aclaramiento fraccional de 59Fe del plasma es mayor que en la PR, por la gran avidez de la médula ósea por el hierro, que es requerido para mantener la hiperproducción de glóbulos rojos presente en el grupo de pacientes estudiados, que se encontra-ban en una etapa de actividad de su enfermedad.

Con la medición de VP con el valor de la actividad a tiempo cero se logra una mayor exactitud en el resultado que se obtiene. Este procedimiento, con el acceso actual a los ordenadores, es sencillo de implementar, ya que mediante un programa de computación que realice la regresión en escala semilogarítmica, se puede obtener el valor de la actividad a tiempo cero y además realizar el resto de las operaciones matemáticas necesarias para calcular el VP.

AGRADECIMIENTOS

A los técnicos Rafael Ferrer Semanat y Ana Iris González Iglesias por su valiosa colaboración en la ejecución de este trabajo, y a la Dra. Elena Putíntseva por sus oportunos comentarios al revisar el manuscrito.

SUMMARY

The plasma volume was calculated with transferrin marked with 59Fe (Tf-59FE) in 2 groups of patients, one with polycythemia vera and the other with relative polycythemia (RP), by using 2 methods: with the value of the activity at zero time obtained by regresssion and with the recounts per minute of a sample taken 3 minutes after the injection of Tf-59Fe. In all the cases, the activity at zero time was higher than the activity of the sample 3 minutes later. The values of plasma volume calculated by the first method were lower. The differences in the group with PV were significantly higher than the ones found in the group with RP. This study confirms the usefulness of calculating the distribution of Tf-59Fe at zero time when this has been homogeneously mixed in the circulation and the changes in the clearance curve are less critical.

Subject headings: RECEPTORS, TRANSFERRIN; PLASMA VOLUME; POLYCYTHEMIA VERA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Weinreb NJ. Relative polycythemia. En: Wasserman LR, Berk PD, Berlin NI, eds. Polycythemia vera and the myeloproliferative disorders. Philadelphia: WB Saunders, 1995:226-58.

4. García Y, Callejas J, Hernández P. Use of ferrokinetics in the follow-up of patients with polycythaemia vera. Haematologia 1988;21:41-6.

5. García Y, Putínstseva E, Hernández P, Callejas J, Álvarez ME. Estudio del metabolismo día-noche en pacientes con policitemia vera. Sangre 1981;26:1091-6.

6. ICSH. Recommended methods for measurement of red cell and plasma volume. J Nucl Med 1980;21:793-800.

7. Ricketts C, Cavill I. Measurement of plasma volume using 59Fe-labelled transferrin. J Clin Pathol 1978;31:196-8.

8. Najean Y, Dresch C, Ardaillou N. Iron metabolism-study of different kinetic models in normal conditions. Am J Physiol 1967;213:533-46.

9. Cavill I. The preparation of 59Fe-labelled transferrin for ferrokinetic studies. J Clin Pathol 1971;24:472-4.

10. Plasma clearance studies. Methods Haematol 1986;14:214-43.Recibido: 21 de diciembre de 1999. Aprobado 31 de enero del 2000.
Ing. Teresa A. Fundora Sarraff. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537)578268. Fax: [phone]. e-mail: [e-mail]

1. Instituto de Hematología e Inmunología.
2. Department of Haematology. University Hospital of Wales, Cardiff, Reino Unido.