Instituto de Hematología e Inmunología

Modificaciones funcionales ventilatorias en pacientes con anemia drepanocítica y antecedentes de síndrome torácico agudo

Dr. José René Mesa Cuervo,1 Dr. Orestes Cháguez Leyva,1 Dr. Joaquín Hechavarría Miyares,2 Dra. Alelí Plasencia Ternblóm,1 Dr. Rafael Losada Buchillón,1 Dr. Luis Ramón Rodríguez,1 Dra. Olga Agramonte1 y Dr. Edgardo Espinosa Martínez1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo para evaluar la función ventilatoria en pacientes con anemia drepanocítica (AD) y antecedentes de síndrome torácico agudo (STA) atendidos en consulta externa del Instituto de Hematología e Inmunología de septiembre de 1999 a septiembre del 2000. El universo de estudio se dividió en 2 grupos: el primero constituido por 36 pacientes con el diagnóstico de AD y antecedente de STA, y el segundo por 17, con una distribución por edades y sexos similar al anterior con AD, pero sin el antecedente de STA. A todos los pacientes seleccionados se les realizaron las pruebas funcionales ventilatorias (PFV) siguiendo criterios internacionales. La disfunción ventilatoria restrictiva se observó en todos los pacientes con AD independiente del antecedente de STA, sin embargo, el antecedente de 2 y más STA mostró los mayores porcentajes. La edad y el sexo no influyeron en los resultados espirométicos.

DeCS: ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA/complicaciones; ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES/complicaciones; TEST DE FUNCION RESPIRATORIA/métodos; EMBOLIA PULMONAR; NEUMOPATIAS; ESPIROMETRIA.

La anemia drepanocítica (AD) es, por su severidad y frecuencia, la hemoglobinopatía estructural más importante en Cuba.1 Se trata de una anemia hemolítica crónica hereditaria, de cuadro clínico muy variable, cuya evolución es interrumpida por la aparición de episodios agudos denominados crisis. Las crisis dolorosas o vasooclusivas son las más frecuentes y condicionan en gran medida la variabilidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, ya que la oclusión vascular puede ocurrir en cualquier tejido.1 La isquemia secundaria a la obstrucción vascular puede ocurrir en cualquier sitio del organismo. Por otra parte, se conoce que los enfermos con esa hemoglobinopatía tienen gran tendencia a las infecciones. En ellos se observan a menudo complicaciones pulmonares agudas.2

Algunos autores señalan que la infección pulmonar tiene una incidencia mayor en pacientes con AD que en la población normal. Sin embargo, este criterio no es compartido por otros investigadores, que plantean el infarto pulmonar como la complicación más frecuente.3

Existe el criterio de que en estos pacientes con AD el diagnóstico diferencial entre infecciones e infarto pulmonar en ocasiones es difícil, y se utiliza el término de síndrome torácico agudo (STA) para designar aquellos casos que presentan fiebre, dolor torácico, leucocitosis y lesiones pulmonares con expresión radiográfica.4 No obstante, en la actualidad se define como tal la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax.5

El STA se reconoce como la causa principal de morbilidad y mortalidad en sicklemia; al menos el 50 % de los pacientes sicklémicos tienen un episodio y la mortalidad durante el evento puede ser tan alta como del 10 al 12 %. Constituye la segunda causa de hospitalización y representa el 25 % de los fallecimientos en la AD.6-8

Se ha reportado que la repetición de los eventos agudos incrementa el riesgo de enfermedad pulmonar crónica y muerte temprana.4

Con el presente trabajo pretendemos determinar las alteraciones funcionales ventilatorias en un grupo de pacientes con AD y antecedentes de STA y la influencia que ejercen la edad, el sexo y el número de STA previos.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo para evaluar la función ventilatoria en pacientes con AD y antecedentes de STA atendidos en consulta externa del Instituto de Hematología e Inmunología en el período de septiembre 1999 a septiembre del 2000.

El universo de estudio se dividió en 2 grupos: el primero formado por 36 pacientes con el diagnóstico de AD y antecedentes de STA y el segundo por 17 pacientes, con una distribución por edades y sexo similar al anterior, con AD pero sin antecedentes de STA.

A los pacientes que conformaron ambos grupos se les llenó una planilla de recogida de datos creada para la investigación, la cual recoge datos generales, antecedentes patológicos personales y los resultados de las pruebas funcionales ventilatorias (PFV).

Las PFV se les realizaron a los pacientes teniendo en cuenta los aspectos metodológicos que utiliza la Sociedad Americana del Tórax (ATS), en relación con las características del local y las exigencias técnicas.9 Se utilizaron para ello los equipos Microspiro HI 298 y Chestoc 25, previamente calibrados. Las pruebas fueron efectuadas por el mismo técnico y en el horario de 8 de la mañana a 5 de la tarde.

Los criterios de reproducibilidad y aceptabilidad de las PFV utilizados fueron los siguientes:

Criterios de aceptabilidad:

• Volumen extrapolado < 5 % de la FVC (capacidad vital forzada) ó 150 mL.
• En el sentido individual es aceptada si se encuentra libre de artefactos (tos, cierre de la glotis, terminación precoz).
• Comienzo adecuado de la maniobra. Exhalación satisfactoria (6 segundos).

Criterios de reproducibilidad:

• Realización de 3 pruebas espirométricas como mínimo y escogida de la que cumpla con los requisitos anteriores.
• FVC, máximas de 2 pruebas aceptadas, no deben variar en más de 200 mL (la ATS recomienda 100 mL ó 5 %).
• Máxima ventilación voluntaria (MVV) con duración mínima de 12 segundos, pero no mayor de 15.

Para el análisis de la información obtenida se empleó el paquete estadístico del programa Epi-Info versión 6.04, utilizando un intervalo de confianza del 95 % y una prueba de significación para p < 0,05. Los resultados se presentan en tablas y figuras para su mejor comprensión.

Definición de términos:

• Capacidad vital (CV): máxima capacidad de aire que puede ser expulsado mediante una espiración máxima y prolongada, lo cual también va precedido de una inspiración también máxima.
• FVC: cuando la espiración se realiza empleando también el máximo de esfuerzo, de igual forma que la maniobra anterior.
• Relación VEF1/FVC %: (índice de Tiffeneau) (VEF1: volumen espiratorio forzado al minuto). Expresa qué fracción porcentual de la FVC ha sido expulsada al finalizar el primer segundo de la espiración.
• Disfunción ventilatoria restrictiva: disminución de los volúmenes pulmonares, capacidad pulmonar total, capacidad vital y un índice de Tiffeneau conservado o elevado. El volumen residual puede aparecer conservado o disminuido. Los flujos espiratorios pueden hallarse conservados o relativamente aumentados. Se incluyeron dentro de este grupo 7 pacientes con un componente de tipo obstructivo, pero con predominio del patrón restrictivo, y los resultados de sus PFR se consideran de tipo mixto.

Se consideraron normales los resultados dentro de parámetros aceptados como fisiológicos según las normas de la ATS.

Resultados

La tabla 1 muestra el patrón normal o restrictivo de las PFV según grupos de edades. Los pacientes comprendidos entre 15 y 24 años presentaron el mayor porcentaje de resultados normales: 62,5 %, con sólo 37,5 % restrictivos. Por encima de los 25 años los estudios normales y restrictivos se igualaron en el 50 % cada uno, sin que existiera significación estadística en las diferencias con los de 15 a 24 años.

Tabla 1. Resultados de las pruebas funcionales ventilatorias según grupos de edades en pacientes con antecedentes de STA

Resultados de las pruebas ventilatorias
Grupos de edades	Restrictivo		Normal		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
De 15 a 24	3	37,5	5	62,5	8	100
De 25 a 34	8	50	8	50	16	100
De 35 y más	6	50	6	50	12	100
Total	17	47,2	19	52,8	36	100

p = 0,822.

Referente a los sexos, los masculinos tuvieron patrones ventilatorios normales y restrictivos en porcentajes también similares al 50 %. El sexo femenino presentó diferencias no significativas, 57,1 % de estudios normales y 42,9 % de restrictivos. Lo anterior se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados de las pruebas funcionales ventilatorias según género en pacientes con STA

Sexo
Resultados de PFV	Masculino		Femenino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	11	50	8	57,1	19	52,8
Restrictivo	11	50	6	42,9	17	47,2
Total	22	100	14	100	36	100

p = 0,132.

Al comparar al grupo de pacientes con antecedentes de STA con el grupo sin antecedentes, se demostró que ambos presentaron resultados con patrones restrictivos en porcentajes poco diferentes: 47,2 % en los primeros y 41,2 % en los segundos (tabla 3).

Tabla 3. Resultados de las pruebas funcionales ventilatorias según antecedentes de STA

Resultados de las pruebas ventilatorias
Antecedentes de STA	Restrictivo		Normal		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Sí	17	47,2	19	52,8	36	100
No	7	41,2	10	58,9	17	100
Total	24	45,2	29	54,8	53	100

p = 0,679.

En la tabla 4 se muestra la influencia en los resultados espirométricos del número de STA presentados por los pacientes con anterioridad. Se observa que el antecedente de 2 y más STA se acompaña de porcentajes superiores del patrón ventilatorio restrictivo (61,5 % para 2 STA y 54,5 % para 3).

Tabla 4. Número de STA y resultados de las pruebas funcionales ventilatorias

Número de síndromes torácicos agudos
Resultados de PFV	Uno		Dos		Tres		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	9	75	5	38,5	5	45,5	19	52,8
Restrictivo	3	25	8	61,5	6	54,5	17	47,2
Total	12	100	13	100	11	100	36	100

p = 0,121.

Discusión

La exploración funcional pulmonar en los pacientes aquejados de AD puede mostrar diferentes hallazgos relacionados con el estadio evolutivo de la enfermedad. Se presentan las alteraciones propias de unos pulmones de consistencia aumentada, con escasa distensibilidad, con la característica y clásica restricción: disminución de los volúmenes pulmonares, capacidad pulmonar total, capacidad vital y un índice de Tiffenau conservado o elevado.

El volumen residual (VR) puede aparecer relativamente conservado o disminuido, traduciendo compresión del espacio alveolar.10,12 Durante la vida del paciente el parénquina pulmonar está sometido a episodios de isquemia durante las crisis de oclusión vascular, que llevan en ocasiones a necrosis y posterior regeneración de tejido fibrótico.4 Estos mecanismos fisiopatológicos pueden ocurrir durante el STA, en el curso de una crisis vasooclusiva (CVO) del tórax, o de forma subclínica, así que a medida que avanza la edad mayor cantidad de tejido fibrótico queda en el parénquima pulmonar y esto contribuye a la aparición de la alteración restrictiva, lo que justifica el aumento de los porcentajes de estudios restrictivos a partir de los 25 años observados en la tabla 1, donde los pacientes más jóvenes mostraron los mayores porcentajes de estudios normales, igualándose el porcentaje de normales y restrictivos a partir de los 25 años. Otros investigadores expresan criterios similares.13

Los estudios revisados al nivel internacional no hacen alusión a diferencias por sexos en los resultados espirométricos de pacientes con esta patología. El predominio de alteraciones ventilatorias en uno u otro depende de múltiples factores, entre ellos la prevalencia de la enfermedad de base según género y el tamaño de las muestras de las investigaciones.13-14 Coincidimos con estas observaciones, el número de individuos estudiados en nuestra serie no permite hablar de diferencias entre sexos.

El antecedente de STA, determina de manera general la presencia de trastornos restrictivos, en los que se observa relativo aumento o conservación de los flujos espiratorios en las curvas volumen-flujo espiratorio máximo, debido al aumento de la retracción elástica del pulmón y a la disminución de la compliancia pulmonar.15,16

Hay autores que plantean que los trastornos ventilatorios restrictivos pueden ser ocasionados por estrés patológico, que afecta ya sean la característica distensibilidad de los pulmones o la pared torácica, que incluye el volumen máximo que es capaz de contener, o las fuerzas de los músculos respiratorios.17 Llama la atención la aparición de porcentajes similares de estudios con resultados restrictivos entre los pacientes con antecedentes de STA y los que no lo tienen, pues se plantea que la existencia del infarto pulmonar, con la consiguiente regeneración de tejido fibrótico, es condición importante en la presentación de las limitaciones de la funcionabilidad pulmonar, demostradas en las PFV. La propia fisiopatología de la enfermedad, con los fenómenos subclínicos de vasooclusión antes mencionados, con daño de tejidos y órganos, de los cuales el pulmón es frecuentemente afectado, explica la aparición de estos resultados.

Existe una relación directamente proporcional entre el número de STA presentado por los pacientes y el grado de deterioro o daño funcional respiratorio. Las disfunciones ventilatorias restrictivas son más intensas en aquellos pacientes con mayor número de STA. En tal sentido, Powars D. planteó que el número total de episodios de STA en estos pacientes es el factor de riesgo más importante en la aparición del daño pulmonar crónico, y por consiguiente, de las alteraciones ventilatorias características.18

En nuestro estudio coincidimos con estos planteamientos, aunque no se encontró significación estadística al procesar los resultados.

En conclusión, la disfunción ventilatoria restrictiva se observó en los pacientes con AD independientemente del antecedente de STA; sin embargo, el antecedente de 2 y más STA mostró los mayores porcentajes. La edad y el sexo no influyeron en los resultados espirométricos.

Summary

A prospective descriptive study was made to evaluate the respiratory function in patients with sickle cell anemia and history of acute chest syndrome seen at the outpatient service of the Institute of Hematology and Immunology from September 1999 to September 2000. The universe of study was divided into 2 groups: the first was made up of 36 patients diagnosed with sickle cell anemia and history of acute thoracic syndrome; and the second included 17 patients with sickle cell anemia, distributed by age and sex in a similar way as in the first one, but without history of acute chest syndrome. All the selected patients were applied the respiratory function tests according to the international criteria. Restrictive respiratory dysfunction was observed in all patients with sickle cell anemia regardless of their history of acute chest syndrome; however, the history of two or more syndromes showed the highest percentages. Age and sex did not influence the results.

Subject headings: ANEMIA, HEMOLYTIC, CONGENITAL/complications; ANEMIA SICKLE CELL/complications; RESPIRATORY FUNCTION TESTS/methods; PULMONARY EMBOLISM; LUNG DISEASES, SPIROMETRY.

Referencias bibliográficas

1. Vidal H. Genetics and clinical relevance of haemoglobin screening: results from a survey in a pediatric hospital. Clin Genet 1974;5:31.
2. Colombo B. Introducción al estudio de las hemoglobinopatías. La Habana: Ed. Cientifico- Técnica;1991.p.157.
3. Barnet-Connor E. Pneumonia and pulmonary infarction in sickle cell anemia. JAMA 1973;224:997.
4. Margolies MP. Sickle cell anemia: a composite study and survey. Medicine 1995;30:357.
5. Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B. Acute chest syndrome in sickel cell disease: Clinical presentation and course. Blood 1997; 89:1787-92.
6. Moser KM. Pulmonary and cardiac function in sikle cell lung disease. Preliminary report. Dis Chest 1968;38:637.
7. Thomas AN, Pattison C, Serjeant GR. Causes of death in sickle cell disease in Jamaica. Br Med J 1992;185:633.
8. Gray J, Anionwu EN, Davies SC, Brozovic M. Patterns of mortality in sickle cell disease in the United Kingdom. J Clin Pathol 1991;44:459.
9. American Thoracic Societty. Standardization of spirometry. Am Respir Dis 1995;136: 1285-96.
10. Crytol RG, Godek JE, Ferrans VJ. Insterstitial lung disease. Current concepts of pathogenesis, stoging and therapy. Am J Med 1996;70:542-68.
11. Jenning C, Lynch DA, King TE. Recent advances in interstitial lung disease. Chicago: Mosby Year Book; 1994:343-52.
12. Vichinsky E, Styles L. Pulmonary complications. Hematol Oncol Clin North Amer 1996;10:1275-87.
13. Castro O, Brambilla DJ, Thorrington. The acute chest syndrome in sickle cell disease: incidence and risk factors: The cooperative study of sickle cell disease. Blood 1994; 84:643-9.
14. Lowwenthal EA, Wells A, Emanuel PD, Player R, Prohal JT. Sikle cell acute chest syndrome. Am J Hematol 1996;51:207-13.
15. Finley T, Comroe JH. The cause of cause of arterial hypoxemia at rest in patients with alveolar-capillary blook syndrome. J Clin Invest 1997;41:618.
16. Fresser RS, Prere JA. Disease of the chest. Filadelfia: WB Saunders; 1994:844-53.
17. Traubet A. Concepto y etiologías. Monografias clínicas en neumología. Ed. Doyma; 1996.p.1-3.
18. Powars D, Weidman JA, Odom-Maryon T, Nilan JC, Johnson C. Sickle cell chronic lung disease: prior morbility and the risk of pulmonary failure. Medicine (Baltimore)1988;67:66-76.

Recibido: 14 de marzo del 2002. Aprobado: 25 de junio del 2002.
Dr. José René Mesa Cuervo. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone]. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]

1 Instituto de Hematología e Inmunología.
2 Instituto de Medicina del Trabajo.