Artículos de revisión

Instituto de Hematología e Inmunología

Hemoglobinuria paroxística nocturna. Actualización

Dra. María Teresa Milanés Roldán, Dra. Norma Fernández Delgado, Ing. Teresa Fundora Sarraff, Dr. Juan Carlos Jaime Facundo y Dr. Porfirio Hernández Ramírez

Resumen

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal y adquirida causada por una mutación somática en el gen PIG-A que se encuentra en el cromosoma X y codifica una proteina involucrada en la síntesis del glicosilfosfatidilinositol (GPI), el cual le sirve como anclaje a muchas proteínas de la membrana celular. La mutación ocurre en el stem cell hematopoyético y da lugar a una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A con la consecuente alteración en la síntesis del GPI de anclaje; como resultado, una parte de las células sanguíneas serán deficientes de todas las proteínas ligadas al GPI. La ausencia de estas proteinas en la HPN explica algunos de los síntomas clínicos de la enfermedad, como la hemólisis intravascular mediada por el complemento, la trombosis venosa, el déficit de la hematopoyesis, etc; pero no el mecanismo mediante el cual el clon HPN se expande en la médula ósea. Varios estudios han demostrado que la inactivación del gen PIG- A por sí sola, no confiere una ventaja proliferativa al stem cell mutado, uno o más factores ambientales externos son necesarios para la expansión de este clon mutado, los cuales ejercen una presión selectiva a favor del clon HPN. La causa por el cual el clon HPN se estimula a proliferar podría ser un daño selectivo a la hematopoyesis normal. En el tratamiento de esta enfermedad se han utilizado varios agentes terapéuticos, pero el único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

DeCS: HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA/genética; HEMOGLOBINURIA PARO-XISTICA/quimioterapia; TRASPLANTACION DE MEDULA OSEA; MUTACIÓN.

La hemoglobinuria paroxítica nocturna (HPN), también conocida como síndrome de Marchiafava-Micheli,1 es una enfermedad adquirida y clonal del stem cell hematopoyético con la consiguiente producción de células sanguíneas defectuosas.2 Está caracterizada por anemia hemolítica crónica intravascular, hemoglobinuria, hipercoagulabilidad, citopenia debido al fallo de médula ósea, trombosis y raramente transformación leucémica.1 El clon anómalo de precursores medulares, hipersensitivo a la lisis por complemento, surge como consecuencia de una mutación somática del gen PIG-A (fosfatidilinositol glicán del grupo A) en una célula madre pluripotencial.3,4 Este gen es responsable de la síntesis de una estructura química, el grupo glicosilfosfatidilinositol (GPI), por medio del cual se unen un grupo de proteínas con la membrana celular.5

Epidemiología

La HPN es una enfermedad poco frecuente, su tasa anual de incidencia se desconoce. Se estima que sea de 5 a 10 veces menor que la de la anemia aplástica.6 Afecta a los 2 sexos y aparece a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos del sexo femenino. El diagnóstico se realiza generalmente entre la tercera y quinta décadas de la vida,7 pero también se observa en niños adolescentes 8 y ancianos. Aunque no se registra predisposición familiar ni racial, se describe con mayor frecuencia en algunos países asiáticos como Tailandia, Japón y en el Lejano Oriente, 6 similar a lo que sucede con la anemia aplástica. En Europa es más frecuente en el sexo femenino, mientras que en Asia es más frecuente en el sexo masculino. La HPN ha sido asociada en ocasiones con agentes infecciosos y químicos.8

Fisiopatología

El mecanismo de la hemólisis parece ser la activación incontrolada del complemento en la superficie de los glóbulos rojos anormales por la marcada reducción o ausencia de proteínas de membrana reguladoras que protegen a la célula contra la lisis mediada por complemento.9 Estas proteínas tienen estructuras fisicoquímicas, distribución y función diferentes, pero emplean un sistema común de anclaje a la membrana plasmática, el GPI,5 hecho que ofrece una clave relevante acerca de la naturaleza del defecto básico de la HPN.10,11

Una posible forma de ver la fisiopatología de la HPN es que esta resulta precisamente de la coexistencia de 2 factores: el fallo de la médula ósea normal, con una mutación somática del gen PIG-A. Cuando ambos factores ocurren en el mismo individuo, el clon HPN puede proliferar y el cuadro clínico de la enfermedad se hace evidente. Esta es la llamada teoría de la patogénesis dual para el desarrollo de la HPN.12,13 Este clon anormal puede tener alguna ventaja proliferitiva sobre el clon de células normales y hacerse dominante en la médula de estos pacientes.14

Para explicar la teoría de la patogénesis dual se ha planteado la hipótesis de que el fallo de la médula ósea favorece el desarrollo del clon HPN, el cual se expande como resultado de una selección negativa contra el stem cell hematopoyético normal. En consecuencia, la mayoría de la hematopoyesis consistirá en células deficientes en proteínas ligadas al GPI.12

Otra hipótesis que ha sido planteada para explicar cómo el clon HPN se expande y desplaza a la hematopoyesis normal, es la teoría de la ventaja relativa del crecimiento o teoría de escape,5 la cual se basa en el concepto de que la expansión del clon HPN depende de la existencia de uno o más factores ambientales adicionales externos, los cuales ejercen una presión selectiva a favor del clon HPN. Uno de estos factores podría ser una injuria a las células hematopoyéticas normales, lo cual salva a las células HPN anormales. Se supone que la injuria a la hematopoyesis ocurre a través del mecanismo del GPI.15,16

Esta ventaja relativa de crecimiento del clon HPN con la consecuente expansión de las células GPI negativas, ocurre cuando existe un fallo de la médula ósea; en ausencia de este, el clon no se expande y permanece difícil de detectar, por lo cual se plantea que el desarrollo de la HPN está condicionado al fallo de la médula ósea.12

Defecto en la biosíntesis del glicosilfosfatidilinositol

La estructura del GPI (figura)14 ha quedado invariable a partir de formas simples de vida, como por ejemplo tripanosomas, o mamíferos, incluyendo al humano.11,17 Esta consiste en una mólecula de fosfatidilinositol que está unida a un núcleo glicán, formado por 4 azúcares: 1 molécula de N-glucosamina y 3 moléculas de manosa; la última manosa está unida al carboxilo terminal de la proteína, a través de una fosfatoetanolamina. Otras moléculas de etanolamina pueden unirse con cada una de las otras 2 moléculas de manosa, pero no se unen con la proteína. La N-glucosamina es derivada de la N-acetilglucosamina, que es adicionada y después desacetilada.18,19

El paso inicial en la biosíntesis del GPI, es la construcción del núcleo glicán, para lo cual tiene que producirse la adición enzimática de una molécula de N-acetilglucosamina proveniente del uridindifosfato N-acetilglucosamina (UDP-N acetil glucosamina) con la molécula de fosfatidilinositol. En las células anormales de la HPN, este primer paso es defectuoso,11,17 debido a una mutación somática en el gen PIG-A18 localizado al final del brazo corto del cromosoma X (Xp22.1) cerca del gen para el receptor de la glicina;17,19 dicho gen codifica para la enzima a 1-6-N-acetil-glucosaminil transferasa necesaria para la incorporación de la N-acetilglucosamina al fosfatidilinositol.5,20 En un mismo paciente pueden existir 2 o más clones como resultado de diferentes mutaciones del gen PIG-A.21 Más de 100 mutaciones del gen PIG-A han sido descritas en pacientes afectados de HPN, la mayoría de las cuales son deleciones pequeñas o inserciones.

Este defecto bioquímico en la síntesis de la molécula de anclaje, es la causa de la disminución o ausencia de la expresión de proteínas de membrana en todas las células hematopoyéticas anormales, 3,22 al no poderse fijar a la superficie de las mismas. La desaparición de la expresión de estas proteínas por ausencia de GPI, torna a las células muy susceptibles a la acción lítica del complemento.

Deficiencia de la expresión de las proteínas de membrana

Los primeros defectos observados en la superficie de las células sanguíneas maduras en esta enfermedad fueron la disminución de la acetil colinesterasa en los hematíes y de la fosfatasa alcalina en los leucocitos. En la actualidad ya son más de 20 las proteínas de membrana cuya expresión se ha encontrado disminuida o ausente,23 pero solo tienen trascendencia clínica las siguientes:

1. Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55),24 proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en la superficie celular. Al unirse con los fragmentos C3b o C4b que recubren la membrana, el DAF impide el ensamble de los complejos de la C3 convertasa (C4b2a y C3bBb) y acelera su degradación. Su defecto favorece la acción citolítica de la fracción C3b o C4b. Por lo tanto, el DAF protege a las células autólogas normales del ataque complementario. Su ausencia se vincula con la mayor fijación de complemento por parte de las células.
   
2. Inhibidor de la lisis reactiva de la membrana (ILRM, CD59),24 es otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección del eritrocito de la acción lítica del complemento.
   Inhibe la misma mediante el bloqueo del ensamblaje del complejo de ataque a la membrana (C5b-9). La neutralización del ILRM con anticuerpos genera células que se asemejan a las HPN III.
   Además, al añadir ILRM a las células HPN, parece revertir el defecto. Estas observaciones sugieren que en la patogenia de la HPN la proteína de control del complemento más importante es el ILRM.
   
3. CD16 (receptor Fc g IIIa).25 Esta proteína que se expresa en la superficie de los neutrófilos, se une con la porción Fc de la molécula de IgG, preparándolos para la fagocitosis. En los neutrófilos, el mayor receptor de IgG es el Fc d RIIIa unido a la membrana por el GPI, el cual está ausente en los neutrófilos en la HPN, lo que puede contribuir a la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.
   
4. Receptor activador del plasminógeno tipo uroquinasa (uPAR).26 Se une con la enzima proteolítica uroquinasa que activa el plasminógeno a plasmina e inicia la fibrinólisis, la cual se ve seriamente afectada cuando esta proteína se encuentra muy disminuida o ausente, favoreciendo los fenómenos trombóticos.
   
5. CDw52 (Campath-1).25 Localizado en linfocitos, monocitos y neufrólitos, es el responsable de la activación linfocitaria T por la vía CD2. La reacción de este antígeno, que resulta ser una proteína de membrana, con Ac anti CD52, da lugar a la activación del complemento, y por lo tanto, a la lisis de la célula. Esto ha permitido el uso de este anticuerpo para la depleción linfocitaria en las enfermedades autoinmunes, los linfomas y en la enfermedad injerto contra hospedero. Esta molécula está ausente en las células HPN.
6. Factor de restricción homóloga/C8bp.27 Es una proteína integral de la membrana que opera por unión con el C8 y demuestra la restricción de la especie, o sea, lo poco eficiente de la lisis cuando el complemento y las células objetivo pertenecen a la misma especie. En la HPN esta restricción desaparece. Las células HPN no poseen factor de restricción homólogo/C8bp.28

Todo lo anteriormente expuesto indica que la expresión clínica de la enfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado de la alteración de su función.

Sensibilidad a la lisis mediada por complemento

La hemólisis de la HPN deriva de una alteración intrínseca de los glóbulos rojos.6 En los pacientes con HPN, la sobrevida de las células indemnes es normal, mientras que la de las células comprometidas se acorta. La destrucción de los eritrocitos es prematura, porque son muy susceptibles a la lisis mediada por complemento. No obstante, la sensibilidad de todos los glóbulos rojos no es igual.29 Por medio de tests especiales in vitro (Ham y Sucrosa), que cuantifican la sensibilidad del eritrocito a la lisis mediada por complemento, pueden ser identificados 3 fenotipos diferentes de eritrocitos HPN: 1 uno de los fenotipos (HPN I) está caracterizado por sensibilidad normal o casi normal al complemento, mientras que el fenotipo HPN III es de 15 a 20 veces más susceptible a la lisis, y un tercer fenotipo (HPN II) es de sensibilidad intermedia, de 3 a 5 veces mayor que en las células normales. Los eritrocitos HPN III pueden dividirse en 2 grupos, IIIa y IIIb, de los cuales el primero es el más sensible a la lisis por complemento. El 78 % de los pacientes con HPN exhiben una mezcla de células HPN I y III.30 Esto constituye lo que se denomina mosaisismo fenotípico, descrito por Rosse y Dacie en 1966 y confirmado en 1973.1

Las proporciones entre las células HPN I, HPN II y HPN III se mantienen estables durante mucho tiempo, pero al comienzo de la enfermedad y en la recuperación espontánea se observan desplazamientos poblacionales.22 En las células HPN III existe además mayor susceptibilidad a la lisis a cargo del complejo de ataque a la membrana (C5b-9).31 Este defecto adicional explica por qué las células HPN III son aún más propensas a la destrucción que las HPN II. Esta variedad en la sensibilidad a la lisis entre los diferentes fenotipos, también se explica por las diferencias cuantitativas en la expresión del DAF y el IRLM. Las células HPN III son completamente deficientes en DAF e IRLM, las células HPN II son parcialmente deficientes, y las células HPN y no tienen deficiencia en ninguna de las 2 proteínas reguladoras.24

Cuadro clínico

El término hemoglobinuria paroxística nocturna es inadecuado, porque sólo menciona un aspecto de la enfermedad, que se comprueba en menos de la cuarta parte de los individuos. El comienzo de la HPN suele ser insidioso y la evolución tiende a ser prolongada y variable. El patrón "clásico" de HPN se caracteriza por episodios de hemólisis intravascular y hemoglobinuaria, que ocurren sobre todo asociados con el sueño y con una periocidad irregular. Los episodios de hemólisis clínica se han asociado con las infecciones, la menstruación, la administración de medicamentos (por ejemplo sales de hierro), transfusiones, operaciones, ejercicio intenso o vacunaciones. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se observa el cuadro típico, sino hemólisis intravascular crónica sin patrón nocturno definido, que puede cursar con pancitopenia, carencia de hierro, trombosis venosas e infecciones a repetición, por una posible asociación con un defecto inmune.1

Al principio, el paciente refiere astenia, coloración amarillenta de la piel y otros síntomas de hemólisis crónica sin hemoglobinuria obvia. A menudo la identificación correcta de la enfermedad se demora entre 2,5 y 3 años. Las crisis leves pueden pasar inadvertidas, pero las más serias pueden provocar dolor subesternal, lumbar o abdominal, somnolencia, malestar general, fiebre y cefaleas, que pueden ser intensas y persistir varios días. El dolor abdominal puede ser tipo cólico y prolongarse de 1 a 2 días.

Fallo de médula ósea

Aunque todos los pacientes con HPN tienen elementos de fallo de médula ósea (BFM), este es obviamente diferente de la anemia aplástica por sus características clínicas prominentes (hemólisis y trombosis).

Anemia hemolítica

Se debe a la acción del complemento activado por el defecto al menos de 2 proteínas de la membrana eritrocitaria (CD55 y CD59). De estas, la ausencia de CD59 es la más importante. La anemia aparece de forma brusca, con dolor lumbar, ictericia y hemoglobinuria. Su intensidad depende de 3 factores:

1. La proporción de eritrocitos anormales:21 la proporción de glóbulos rojos en la circulación sensibles al complemento puede variar de 1 a más del 90 %. Pacientes con menos del 20 % de células anormales raramente tienen hemoglobinuria, pero casi siempre tienen evidencia de hemólisis y hemosiderinuria.
   
2. La anormalidad de las células:21 la intensidad de la hemólisis se vincula con el tamaño de la población HPN III. Cuando estas constituyen menos del 20 %, es indetectable o leve. Si alcanzan del 20 al 50 % la hemoglobinuria es episódica y si superan el 50 % es constante. Las células HPN II aún en niveles elevados provocan enfermedad leve y hemoglobinuria mínima o nula.
   
3. El grado de activación del complemento:21 células normales en la HPN pueden ser lisadas por el complemento, siempre y cuando este sea activado en otras células o en el plasma. La hemólisis es más activa cuando el complemento es activado por infecciones virales o bacterianas (particularmente las gastrointestinales). La hemólisis nocturna se ha atribuido a la absorción de endotoxinas (un potente activador de la vía alternativa del complemento en el tracto gastrointestinal)14 durante la noche.

La anemia hemolítica se acompaña de neutropenia y trombocitopenia en alrededor del 15 % de los pacientes, lo que constituye el patrón "hipoplástico" de la HPN. Las complicaciones trombóticas pueden presentarse tanto en el patrón "clásico" de la enfermedad como el "hipoplástico". Enre el 15 y 20 % de los pacientes con HPN, se presentan con un fallo de médula ósea caracterizado por pancitopenia moderada o severa, una doble población de glóbulos rojos y la presencia de anemia hemolítica, que constituye el síndrome anemia aplástica/HPN descrito por Dacie y Lewis en 1967.32

Hemoglobinuria

Está presente en la cuarta parte de los enfermos y la mayoría no presentan exacerbaciones nocturnas; cuando esto ocurre, se debe al incremento de la hemólisis durante el sueño, si el paciente permanece despierto de noche y duerme de día, el ritmo se invierte,31 por lo tanto, no se relacionan con el horario. En pacientes con hemoglobinuria nocturna la orina es usualmente oscura al levantarse y aclara durante el día. Sin embargo, cuando la hemólisis es intensa, la hemoglobinuria puede persistir durante todo el día. Se plantea que la retención de CO2 con descenso del pH plasmático es suficiente para activar la vía alternativa del complemento.1

Trombosis

El tromboembolismo venoso es una de las complicaciones más temidas en la HPN. Se presenta entre el 12 y el 40 % de los casos. Representa el mayor factor pronóstico negativo en esta enfermedad. La mayoría de las trombosis son intraadominales, principalmente de las venas hepática y mesentérica.33 La localización más frecuente y grave es la trombosis de la vena hepática o síndrome de Budd-Chiari,6 el cual se presenta entre el 15 y 30 % de los pacientes con HPN. Frecuentemente ocurre durante una crisis hemolítica, sugiriendo que la activación del complemento es responsable de ambos. Otras veces es más gradual e insidioso. La patogénesis de estos eventos trombóticos aún no está clara.4 Se plantean 3 clases de mecanismos: a) el deterioro de la fibrinólisis, b) la hiperactividad de las plaquetas y c) la hipercoagulabilidad. Estos 3 factores desempeñan un papel muy importante en la producción del estado trombofílico en la HPN.6

Infecciones

Las infecciones son frecuentes y se atribuyen a defectos cuantitativos y/o cualitativos en linfocitos y leucocitos HPN, los que tienen una elevada sensibilidad a la lisis mediada por complemento y disminución en la expresión de proteínas de membrana, tales como el Fc d RIIIa), CD16 y CD55, lo que trae como resultado una actividad quimiotáctica y fagocítica pobre. Estos defectos funcionales, conjuntamente con el fallo de médula ósea que se produce, son los responsables de la susceptibilidad a las infecciones en la HPN.30

Hemorragias

La trombocitopenia puede ser severa y las complicaciones hemorrágicas ocupan un lugar importante en el cuadro clínico de la HPN, por lo que constituye la segunda causa de muerte.7

Alteraciones renales

Los pacientes con HPN padecen de insuficiencia renal aguda y crónica.

La insuficiencia renal aguda asociada con las crisis hemolíticas es una complicación que se presenta aproximadamente en el 3 % de los pacientes y puede resolverse sin dejar secuelas. También se registra hematuria, proteinuria, hipertensión y/o deterioro de la capacidad de concentración de la orina. Estas alteraciones renales probablemente se originen como producto de repetidos episodios trombóticos de las vénulas.30

Otros síntomas

Los pacientes con HPN pueden tener síntomas que están probablemente relacionados con su enfermedad, pero para estos hasta el momento no hay explicación, y son: disfagia, impotencia, sensación de fatiga, dolor en la parte baja de la espalda, los cuales generalmente ocurren durante los episodios de hemólisis intravascular y hemoglobinuria.

Examen físico

En este tipo de paciente encontramos palidez con ictericia o coloración bronceada superpuesta: esplenomegalia moderada y en ocasiones hepatomegalia de ligera a moderada. El resto del examen físico es normal.

Asociación con otras enfermedades hematológicas

HPN y anemia aplástica

La anemia aplástica adquirida (AA) es una enfermedad poco frecuente, la cual está estrechamente relacionada con la HPN. Entre el 10 y 25 % de los pacientes con HPN pueden desarrollar una AA secundaria.34 La HPN ha sido considerada como una complicación hematopoyética clonal tardía de AA, a pesar de la posible existencia de clones HPN expandidos al momento del diagnóstico en la AA.

Alrededor del 50 % de las aplasias tienen una prueba de Ham positiva y en algunos pacientes los precursores hematopoyéticos son anormalmente sensibles a la lisis mediada por complemento.

Del 9 al 13 % de las aplasias evolucionan a la HPN, y el 58 % de las HPN pueden desarrollar una aplasia.35 Se ha demostrado la presencia de células deficientes de proteínas ligadas al GPI entre el 10 y 75 % de los pacientes con AA. Esta relación se conoce como síndrome HPN/anemia aplástica, y se describe una disminución in vitro del número y función de las células progenitoras que afecta por igual a clones celulares normales y deficientes.36

Se conoce que existe un gran número de linfocitos supresores en sangre periférica y médula ósea de pacientes con AA. Estas células T activadas inducen la apoptosis de las células CD34+, lo que conlleva al fallo de la médula ósea. Por lo tanto, la elevada proporción de clones deficientes de proteínas ligadas al GPI detectadas en pacientes con AA, sugiere fuertemente que los clones HPN están relacionados con formas de fallo de médula ósea mediadas inmunológicamente.

Estos datos hacen pensar en la existencia de vínculos patogénicos comunes entre la AA y la HPN, y en el futuro quizás sea posible identificar la proteína específica ligada al GPI responsable del ataque autoinmune a los precursores hematopoyéticos induciendo el desarrollo de AA, HPN o síndrome HPN/AA.29

HPN y síndromes mielodisplásticos

La asociación de los síndromes mielodisplásticos (SDM) con HPN es muy discutida. Solo se han comunicado casos aislados de HPN provenientes de un SMD37 o de mielodisplasia después de HPN.38,39

En el 16,5 al 23 % de los pacientes con SMD se han demostrado poblaciones deficientes de proteínas ancladas al GPI, que es más frecuente en las formas de SMD de riesgo alto o intermedio (AREB y AREB-t) y menos frecuente en las formas de riesgo bajo (AR y ARSR).40

Resulta muy difícil distinguir la HPN del síndrome mielodisplástico hipoplástico (SMD-h) en cuanto a características clínicas e histológicas en ausencia de anormalidades citogenéticas.41 Estos 2 síndromes, en los que existe un fallo de médula ósea, poseen características fisiopatológicas comunes:1) la participación de las células activadas en la patogénesis, 2) altas tasas de respuesta a los mismos agentes inmunosupresores, 3) el hallazgo de células deficientes de proteínas ancladas al GPI en ambas patologías. Por lo tanto, es muy importante distinguir "la enfermedad HPN" del "defecto similar a la HPN", los cuales pueden detectarse en varias enfermedades clonales. Sin embargo, establecer la distinción entre las 2 no siempre es fácil. Se ha planteado que el mismo clon puede presentar características de SMD y de HPN, pero no está claro cuál es la anormalidad primaria.42 Todo lo anteriormente expuesto demuestra la compleja relación entre la HPN, el SMD y la AA, sugiriendo posibles elementos patogénicos comunes.

HPN y síndromes linfoproliferativos

La coexistencia de HPN con un síndrome linfoproliferativo (SLP) es un fenómeno raro.7 Sin embargo, se han detectado diferentes proporciones de células HPN en pacientes con algún tipo de SLP antes o despúes del tratamiento específico, como es la administración del anticuerpo Anti CD52 (CAMPATH-1).43,44

Se ha demostrado que las células T con fenotipo HPN pueden surgir después del tratamiento con Ac Anti CD52 en la LLC, apoyando la hipótesis que un ataque contra el CD52, que es una proteína de membrana, podría ocasionar la expansión de una población celular deficiente de GPI.43

Varias hipótesis se han propuesto tratar de explicar la presencia de fenotipo HPN en los SLP. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis ha sido totalmente demostrada. Nuevos estudios que empleen técnicas moleculares y de citiometría de flujo, ayudarán a esclarecer los posibles lazos patogénicos comunes entre estas 2 enfermedades.

HPN y leucemias agudas

La transformación leucémica del clon HPN es muy rara, se ha descrito solo en el 4 % de los casos.7 La leucemia mieloide aguda (LMA) secundaria a la HPN puede pertenecer a cualquiera de los subtipos FAB.45 Se ha observado que los blastos leucémicos de pacientes con HPN carecen de CD55 y CD59 como las células HPN, también se ha comunicado que tienen múltiples mutaciones puntuales en su genoma PIG-A y no portan anormalidades cariotípicas asociadas con transformación a una LMA.46 Todos estos datos sugieren que las células blásticas de la HPN fueron derivadas del clon HPN, sin embargo, el por qué de esta deficiencia en los blastos leucémicos es aún desconocido. Se necesitan nuevos estudios para conocer el verdadero papel del fenotipo HPN en la patogénesis de las leucemias agudas.

HPN y síndromes mieloproliferativos

La asociación entre HPN y los síndromes mieloproliferativos (SMP) es extremadamente rara. Se ha reportado la coexistencia de HPN con mielofibrosis primaria (MP), leucemia mieloide crónica (LMC) y policitemia vera (PV).47

En un estudio realizado recientemente en pacientes con SMP, usando el tipaje en columna de gel para la detección de poblaciones de glóbulos rojos deficientes de CD55 y/o CD59,40 se encontró que la mayor frecuencia de deficiencia simultánea de estas proteínas se observa en pacientes con trombocitemia esencial (TE). Se ha demostrado que el anticuerpo de enlace cruzado con CD59 induce una serie de eventos, incluyendo la activación de la proteína tirosinquinasa, dando lugar a un rápido incremento en la fosforilación de la tirosina de varias proteínas como la P120.48 La identificación de estos eventos mediados por el CD59 podría explicar por qué pacientes con HPN pueden desarrollar trastornos mieloproliferativos y proporciona una posible asociación entre la HPN y los SMP.

Diagnóstico

En general la anemia es grave, con cifras de hemoglobina inferiores a 60 g/L, la leucopenia y la trombocitopenia son comunes, aunque la sobrevida y la función plaquetaria son normales.49 Se constatan signos de hemólisis como: incremento de la cifra de reticulocitos, policromatofilia, elevación de la LDH, de la bilirrubina no conjugada y descenso de la cifra de haptoglobina.

Existe ferropenia por hemosiderinuria crónica, se mencionan pérdidas diarias de hierro de hasta 15,9 mg.30 En la médula ósea se observa hiperplasia normoblástica, hipoplasia o aplasia global, según el grado de insuficiencia hematopoyética, pero en muchos casos la celularidad es normal.

1. Pruebas serológicas:
   El diagnóstico de la HPN se basa en pruebas serológicas especiales que detectan la sensibilidad de los glóbulos rojos a la lisis mediada por concentraciones mínimas de complemento. Varias de estas técnicas dependen de la activación de la vía alternativa del complemento.

• Prueba de Ham:50 el fundamento de esta prueba lo constituye la susceptibilidad de los eritrocitos HPN a la lisis en suero humano acidificado; se considera la prueba diagnóstica cuando resulta positiva. Su eficacia es limitada, porque puede dar resultados falsos negativos por el efecto de transfusiones previas, y falsos positivos en la anemia diseritropoyética congénita tipo II o HEMPAS.
  
• Prueba de la Sucrosa:51 la base de esta prueba es la fijación del complemento mediante la disminución de la potencia iónica del medio ambiente, que provoca la hemólisis exagerada de los eritrocitos HPN. Este examen es sensible, pero poco específico.
• Prueba de la trombina (test de Crosby):51 es más sensible, pero menos específica que la de Ham. Está basada en el incremento de la hemólisis que tiene lugar cuando se añade trombina a las células suspendidas en suero acidificado.

2. Test basado en la identificación de los defectos proteicos de la membrana celular:
   Hasta el momento, la demostración de glóbulos rojos y/o granulocitos carentes de proteínas de membrana ligadas al GPI mediante el uso de anticuerpos monoclonales (CD55 y CD59) y la citometría de flujo, es la mejor forma de diagnosticar la HPN. Este método es sensible y específico, y puede brindar información en cuanto a la proporción de poblaciones celulares anormales.52
   
3. Estudios de medicina nuclear: (Caro PR. Eritroferrocinética en la hemoglobinuria paroxística nocturna. Tesis de Especialista en Hematología. Ciudad de La Habana. Instituto de Hematología e Inmunología; 1979).
   En nuestro medio, desde finales de la década de los 70, se han estado utilizando los estudios eritroferrocinéticos para ayudar al diagnóstico de la HPN. Por el cuadro abigarrado que presenta y la variabilidad en la positividad de las pruebas que se utilizan para su identificación, esta enfermedad en ocasiones resulta muy difícil de diagnosticar. En muchas ocasiones se presenta como una anemia oscura de etiología no precisada, que no responde al tratamiento convencional; es en estos casos en los que el estudio eritroferrocinético ofrece una serie de datos que, analizados aisladamente o en su conjunto, son muy sugestivos de HPN. Se han podido distinguir en esta enfermedad 3 patrones eritroferrocinéticos:

• Patrón compatible con anemia hemolítica: donde existe T ½ Fe-59 acortado, recambio de hierro plasmático normal o acortado, porcentaje de incorporación de Fe a los hematíes disminuido, T ½ Cr-51 acortado, incorporación de transferrina al eritrón aumentado.
  
• Patrón compatible con eritropoyesis ineficaz: donde existe T ½ de Fe-59 acortado, recambio de hierro plasmático aumentado, porcentaje de incorporación de Fe a los hematíes disminuido, incorporación de transferrina al eritrón aumentado.
  
• Patrón compatible con aplasia o hipoplasia medular: T ½ Fe-59 prolongado, recambio de hierro plasmático disminuido, porcentaje de incorporación de Fe al hematíe disminuido, e incorporación de transferrina al eritrón disminuido.
  Además de estos 3 patrones, la presencia de un doble componente en la curva de supervivencia de los hematíes con Cr-51, que demuestra la existencia de 2 poblaciones de hematíes, una normal y otra anormal, y la ruptura de la curva de incorporación del Fe 59 al hematíe antes del décimo día, indica que existe una hemólisis precoz. Ambos hallazgos son fuertemente sugestivos del diagnóstico de HPN.

Diagnóstico diferencial

De forma general la HPN debe considerarse en cualquier paciente que presente:

• Signos de hemólisis intravascular de etiología no precisada, sobre todo cuando se acompaña de hemoglobinuria.
  
• Pancitopenia asociada con hemólisis.
  
• Déficit de hierro persistente, inexplicable, en particular cuando se acompaña de hemólisis.
  
• Trombosis venosas recurrentes, sobre todo abdominales.
  
• Episodios reiterados de dolor abdominal, lumbalgia o cefaleas en individuos con hemólisis crónica.

La HPN debe ser diferenciada por medio de estudios serológicos apropiados de: la anemia diseritropoyética congénita tipo II (HEMPAS), de las anemias hemolíticas por anticuerpos, como la hemoglobinuria paroxística por frío, el síndrome por crioaglutininas, de la hemoglobinuria de esfuerzo y la anemia hemolítica por prótesis cardíaca.30

Pronóstico

La HPN es una enfermedad crónica con una sobrevida media de 10 a 15 años. Aproximadamente el 25 % de los pacientes sobreviven 25 años o más después del diagnóstico.7 La causa mayor de morbilidad y mortalidad son las trombosis y las infecciones. Por la trombocitopenia y la neutropenia pueden surgir complicaciones tardías, que a su vez son consecuencia de la hematopoyesis anormal presente en este transtorno del stem cell.

Mediante un análisis multivariado, Socie y colaboradores definieron como factores pronósticos adversos: la presencia de fenómenos trombóticos, la edad mayor de 50 años y el desarrollo de otras mielopatías clonales, incluyendo el síndrome mielodisplástico y la leucemia aguda.1

El riesgo de aparición de una leucemia aguda en pacientes con HPN varía entre 1 y 7 %;53 otras mielopatías clonales se reportan en asociación con esta enfermedad, como son: la mielofibrosis, la leucemia linfoide crónica, la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera y la eritroleucemia.

En un tercio de los pacientes la severidad de la enfermedad disminuye con el tiempo, se han descrito casos de remisión espontánea de la enfermedad. Esto sugiere que los clones anormales pueden perder gradualmente su ventaja proliferativa o de supervivencia.1

En algunas ocasiones, la mielopatía clonal se origina del clon HPN, en otros se origina de un clon no afectado. Esta estrecha relación de la HPN con otros trastornos del stem cell sugiere que la inestabilidad genética es un componente común de estas enfermedades.54

Tratamiento

En la HPN se han utilizado diferentes métodos terapéuticos, pero con excepción del trasplante de médula ósea, ninguno se considera apropiado.

Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la HPN se divide en 3 aspectos fundamentales:

1. Corrección de la anemia.
   
2. Prevención y tratamiento de la trombosis.
   
3. Modificación de la hematopoyesis

Corrección de la anemia

El componente hemolítico en esta enfermedad es resultado de la activación del complemento. Los glucocorticoides en dosis de 1 mg/kg/día constituyen la droga de elección para prevenir este evento y disminuir la hemólisis. Aunque su mecanismo de acción no está claro, podrían inhibir la activación del complemento por vía alternativa o estabilizar la membrana eritrocitaria.38

Como producto de la hemólisis, se pierden grandes cantidades de hierro por la orina en forma de hemoglobina y hemosiderina, por lo tanto, se necesita recibir un suplemento de hierro. Esto puede dar lugar a episodios hemolíticos como resultado de la aparición de eritrocitos juveniles con mayor sensibilidad al complemento que la población preexistente,14 lo cual se puede evitar con la administración simultánea de dosis altas de prednisona en las fases iniciales de la ferroterapia o con la supresión de la eritropoyesis mediante transfusiones, hasta reconstituir los depósitos de hierro.34 Las transfusiones son muy necesarias para controlar la anemia, pero deben ser con glóbulos rojos sin glicerol lavados en solución salina o congelados y recalentados, de otra forma se podría acelerar la hemólisis al aportarse con el hemoderivado componentes del complemento o inducir la síntesis de anticuerpos que los activan.30

Prevención y tratamiento de la trombosis

La trombosis aguda es una urgencia y como tal debe ser tratada.

Deben administrarse agentes trombolíticos como la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno, a menos que estén contraindicados.55 Estos son menos efectivos si no se utilizan inmediatamente después de la formación del coágulo.

Durante la trombosis aguda, el paciente debe recibir heparina de forma habitual, seguido por el monitoreo cuidadoso de los parámetros de anticoagulación.14 Durante su administración pueden ocurrir episodios hemolíticos, pues en dosis bajas activa el complemento.30 Después que pasa el episodio agudo, el paciente debe ser anticoagulado con derivados de la warfarina, por un período no menor de 6 meses.

Con el desarrollo de mejores ajustes antitrombínicos como la hirudina recombinante y mejores formas de controlar la activación plaquetaria por la trombina, más acertado será el manejo de esta complicación.

Modificación de la hematopoyesis

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento del defecto de la función hematopoyética, era difícil e inefectivo. Tres formas de modificar la hematopoyesis se han utilizado en esta enfermedad: la estimulación, la inhibición linfocitaria, y el trasplante de médula ósea.

Los andrógenos:

Se ha visto que tienen un efecto limitado, pueden estimular la hematopoyesis en algunos pacientes.36 Suelen ser más efectivos en los casos con hipoplasia medular prominente. Los compuestos más utilizados son el Danazol, la fluoximesterona y la oximetalona. Más recientemente se han utilizado citoquinas recombinantes como la eritropoyetina y el factor estimulador de colonias granulocíticas (CSF-G), los que generalmente son poco efectivos y difíciles de administrar.

Globulina antitimocítica:

Basándonos en la suposición de que los linfocitos T modifican la hematopoyesis y pueden desempeñar un rol importante en su disminución, se ha administrado globulina antitimocítica (GAT) obtenida de equino a pacientes con anemia aplástica, y se ha obtenido un 60 % de remisión. Teniendo en cuenta las similitudes de la HPN y la anemia aplástica, a pacientes con deficiencia en la hematopoyesis se les ha administrado GAT,56 corrigiéndose la citopenia en el 70 % de los casos, principalmente de la trombocitopenia.

Trasplante de médula ósea alogénico:

Muy pocas veces se efectúa trasplante de MO en la HPN.57 Sin embargo, en teoría, el remplazamiento de células anormales de la médula ósea con células medulares normales en la HPN, ofrece una esperanza de curación.14 Hasta el momento, el trasplante ha sido limitado a pacientes con fallo de médula ósea con donante histocompatible. Por los buenos resultados obtenidos se ha comenzado a utilizar en niños en quienes el pronóstico es pobre y este proceder es salvador. Se ha visto la desaparición de las células HPN anormales en el trasplante singénico (de un gemelo idéntico) con régimen acondicionante previo con drogas inmunosupresoras y mieloablativas. En la actualidad, los riesgos y costos del TMO en esta enfermedad superan los beneficios, excepto cuando la enfermedad pone en peligro la vida. Los pacientes gemelos idénticos podrían representar la excepción de esta generalización, porque en estas circunstancias, las complicaciones son escasas.6

Otras medidas

El dextrán de alto peso molecular bloquea la hemólisis de la HPN in vitro y se aplica en el control temporal de las crisis asociadas con infecciones, traumatismos y reacciones transfusionales. La esplenectomía no es efectiva, y en ocasiones lleva a la muerte.30

Aunque en los últimos años se han hecho grandes progresos en el conocimiento de esta enfermedad, aún queda mucho por investigar. El mejor entendimiento acerca de la fisiopatología y el monitoreo cuidadoso de los pacientes con deficiencia en la expresión de las proteínas ligadas al GPI, posibilitará la predicción de un pronóstico individual, y de esa forma, facilitará la decisión terapéutica más adecuada.

Summary

The paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is a clonal acquired disease caused by a somatic mutation in the PIG-A gene that is located in the chromosome X and codifies a protein involved in the synthesis of glycosil phosphatidylinositol (GPI), which serves as an anchor for many proetins of the cellular membrane. The mutations occurs in the hematopoietic stem cell and gives rise to a partial or total deficiency of the protein PIG-A with the subsequent alteration in the synthesis of the anchored GPI. As a result, a part of the blood cells will be lacking all the proteins bound to the GPI. The absence of these proteins in the NPH explains some of the clinical symptoms of the disease, such as the intravascular hemolysis mediated by the complement, the venous thrombosis, the deficit of hematopoiesis, etc., but not the mechanism by which the NPH clone expands into the bone marrow. Some studies have proved that the inactivation of the GPI-A gene does not confer a proliferative advantage to the mutated stem cell. One or more external environmental factors are needed for the expansion of this mutated clone. These factors exert a selective pressure in favor of the NPH clone. The cause for which the NPH clone is estimulated to proliferate may be a selective damage to the normal hematopoiesis. Several therapeutic agents have been used in the treatment of this disease, but the only curative treatment is the transplantation of hematopoietic progenitors.

Subject headings: HAEMOGLOBINURIA PAROXYSMAL/genetics; HAEMOGLOBINURIA PAROXYSMAL/drug therapy; BONE MARROW TRANS-PLANTATION; MUTATION.

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Recibido: 3 de junio de 2003. Aprobado: 12 de junio de 2003.
Dra. María Teresa Milanés Roldán. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone],544214. Fax [phone]. e- mail: ihidir@ hemato.sld.cu