Instituto de Hematología e Inmunología

Linfomas B y T. Diagnóstico inmunofenotípico de los linfomas no hodgkinianos

Lic. Bertha B. Socarrás Ferrer, Lic. Lázaro O. del Valle Pérez, Lic. Mercedes Martínez Machado, Dr. Roberto F. Silva Aguiar y Dra. Consuelo Macías Abraham

Resumen

Los linfomas no hodgkinianos son neoplasias linfoides que pueden presentar fenotipo de células B ó T; las de tipo B son más frecuentes, mientras que los linfomas de tipo T tienen peor pronóstico y por lo general son más agresivos. En el ámbito internacional, la sobrevida de estas enfermedades es de aproximadamente 5 años, y en nuestro país se encuentran entre las 10 primeras causas de cáncer en ambos sexos, con prevalencia ligeramente mayor en el sexo masculino (1,3:1). Se destaca además, entre algunos aspectos, la importancia del estudio inmunofenotípico para determinar la naturaleza de estos procesos neoplásicos y distinguir entre enfermedad de Hodgkin, linfomas no hodgkinianos e infiltraciones por otros procesos linfoides, también para poder establecer factores pronósticos y de progresión en estos desórdenes linfoproliferativos.

DeCS: LINFOMA NO HODGKIN/diagnóstico; LINFOMA NO HODGKIN/inmunología; PRONOSTICO; LINFOCITOS B/inmunología; LINFOCITOS T/inmunología.

Una gran parte de los linfomas y algunas leucemias son trastornos proliferativos de células inmunológicamente activas, de ahí el término de enfermedades inmunoproliferativas.1,2 En nuestro país, los linfomas se encuentran entre los 10 primeros lugares de cáncer en ambos sexos y al nivel internacional se reporta en el 77 % de los pacientes una sobrevida global de 5 años.3-5

Clasificación de los linfomas

En la década de los 80 y principios de los 90, la clasificación de los linfomas se caracterizó por 3 hechos:

1. Falta de acuerdo con respecto a los criterios para la clasificación.
   
2. Introducción y generalización de las técnicas de inmunohistoquímica y de genética molecular que permiten identificar y aplicar criterios diferenciales y reproducibles de los linfomas.
   
3. Descripción de nuevas entidades, definidas con técnicas de inmunohistoquímica y de biología molecular con una correlación clínica característica, que permite por ello la consideración de entidades anatomoclínicas, inmunofenotípicas y genéticas.6-8

Estos aspectos fueron considerados por la asociación de patólogos del Grupo Internacional de Estudio de Linfomas (ILSG), que desarrollaron un acuerdo para formular una clasificación de estos agrupados en linfomas B, linfomas T/NK y enfermedad de Hodgkin y que fue publicado en 1994 con la denominación Revised European American Classification of Lymphoid Neoplasm (Clasificación REAL). Esta clasificación tiene su base, con algunas modificaciones, en la clasificación de Kiel.6

La clasificación REAL con respecto a la de Kiel, se diferencia en:

1. Cada entidad tiene definición clínica, morfológica, inmunofenotípica y genética.
   
2. Distingue cada grupo histopatológico según la diferenciación y el tamaño celular y la agresividad en relación con el pronóstico.
   
3. Consideran los linfomas extraganglionares como grupos bien caracterizados.
   
4. Se identifica al linfoma del manto con criterios definidos de corta supervivencia y continua progresión.
   
5. El inmunocitoma se identifica con la enfermedad de Waldestrom, destacando la ausencia de proliferación de centros germinales y la ausencia del antígeno CD5.7,9

La Organización Mundial de la Salud (OMS) que se ocupa, entre otras tareas, de publicar las clasificaciones de las enfermedades neoplásicas, recientemente impulsó el desarrollo y las modificaciones de la clasificación REAL mediante la creación de comités de estudio con la participación de clínicos y patólogos.10,11

La clasificación REAL/OMS tiene hoy una aplicación generalizada y existe en relación con ella una gran aceptación intelectual y científica, consecuencia de su notable reproducibilidad cuando se utilizan las técnicas adecuadas para su estudio, ya sean tanto inmunológicas como de biología molecular. Esto posibilita identificar, conocer el estadio madurativo de la célula tumoral, la patogenia de las alteraciones que inciden en la proliferación, la diferenciación o la apoptosis del tumor, la situación inmunológica, e incluso en algunos casos, la aproximación etiológica.10,11

La aplicación de los anticuerpos monoclonales (AcMos) al estudio y clasificaación de los linfomas, logró una transformación radical en la concepción y manejo de estas enfermedades que ayudó a reconocer nuevas entidades y favoreció el surgimiento de nuevas clasificaciones. Por otra parte, el estudio inmunofenotípico de los mismos procesos linfoproliferativos permitió un importante avance en la comprensión de la heterogeneidad, comportamiento clínico y biológico de estos tumores.12-14

El estudio del inmunofenotipo en los LNHDG tiene como objetivos fundamentales:

• Determinar la naturaleza hematológica del proceso neoplásico.
  
• Definir la línea B o T del proceso linfoproliferativo.
  
• Determinar factores pronósticos o de progresión.

Linfomas de células B

Este tipo de linfoma deriva de los linfocitos B que pierden antígenos y poseen alteraciones cromosómicas tipo t (14;18), t (8;14) y t (11;14), aunque mantienen parte de sus propiedades y funciones.14-17

Los linfomas B van desde el linfoma linfoblástico con expresión Tdt y CD10 hasta el mieloma múltiple con inmunoglobulinas citoplasmáticas y expresión aumentada de CD38.16

Los linfomas foliculares presentan la t (14;18) con reordenamiento BCL-2 y CD 10+ junto a CD5-. La leucemia linfoide crónica tiene un inmunofenotipo CD5+/CD19+ y CD23+. . El linfoma del manto presenta t (11;14) con reordenamiento del gen PRAD-1 y expresión aumentada de ciclina D 1. La proteína BCL-2 inhibe la apoptosis y la ciclina D 1, actúa en el ciclo celular favoreciendo el paso de células en fase G1 a fase S. 7,15-18

1. Linfomas de zona marginal.

Estos linfomas están integrados por las siguientes entidades:

1. Linfoma de zona marginal extranodal asociado con el tejido linfoide mucoso (Malt).
   
2. Linfoma de zona marginal nodal (LZMN).
   
3. Linfoma esplénico de zona marginal (LEZM).

Estos linfomas son de gran similitud biológica, pero de presentación clínica muy variable. En ellos coinciden alteraciones cromosómicas como la trisomía 3 y 18; reordenamiento del cr1 y mutaciones de la p53. 13,16 Estas alteraciones aparecen en las células B neoplásicas de los linfomas MALT gástricos, en los de las glándulas salivares y en el LZMN, e indican que estas células han sido seleccionadas positivamente mediante su receptor antigénico y que han abandonado el centro germinal para ser células B de memoria de larga supervivencia, lo que justifica su diferenciación plasmacitaria. Los linfocitos tumorales son células Ig M+/IgD.18-20

En los linfomas MALT se expresan los antígenos B CD19, CD20, CD21, CD22, CD79a sin CD5, CD10 ni CD23, y el componente monocitoide del tumor expresa CD11c, muestran además IgM y CD43+.18 En el linfoma B monocitoide la lesión es ganglionar, extensa y tiene un curso indolente, con una supervivencia media de 12 años. Las células poseen un citoplasma claro y abundante con un inmunofenotipo híbrido tipo PanB y CD11c.18,19,21

El linfoma esplénico de zona marginal se caracteriza por un infiltrado linfoide nodular en la pulpa blanca del bazo sobre folículos preexistentes. Los nódulos de la pulpa blanca se encuentran rodeados por una red de células dendríticas CD21+. Las células linfoides son CD20+, CD79a + y CD5-.15,22-24 Es frecuente la presencia de IgM e IgD y rara vez expresa CD43.25

2. Linfoma del manto (LCM).
   

   El LCM es una proliferación relacionada con los linfocitos de los folículos B primarios y con las células del manto de los folículos secundarios.26,27

El inmunofenotipo es B y presenta CD20+/CD5+ y CD23-, IgM+ e IgD-. El cariotipo se caracteriza por la translocación t (11;14) (q13;q32) y t (11;22) (q13;q11). El reordenamiento PRAD-1 se encuentra en el 70 % de los casos.16,25

3. Linfoma de células grandes.

Es un grupo heterogéneo de linfomas en los que se parte de un criterio morfológico. Los linfomas de células grandes B (LDCGB) presentan un inmunofenotipo PanB (CD19+, CD20+, CD22+), Igs+ y CD45+ con expresión BCL-6. Este oncogen indica pronóstico favorable, particularmente en relación con la expresión de BCL-2 en estos linfomas.17,25,28-30

En los linfomas de células grandes B del timo (LCGBT) el inmunofenotipo asocia la discordancia entre la expresión de CD79a y la falta de inmunoglobulina y de CD21.31

El linfoma B rico en células T no presenta diferencias clínicas de los LDCGB. Por otra parte, la linfomatosis intravascular en su mayoría es de linfocitos B y algunos presentan el fenotipo T con reordenamiento TCR.32 Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) del adulto inciden preferentemente en menores de 60 años. El LACG con expresión ALK Kinasa se caracteriza por células inmunoblásticas similares al anaplásico de células grandes, pero con CD30+, expresan EMA de forma intensa, IgA intracitoplasmática y un marcador endoplasmático detectado con el anticuerpo VS38. No presenta la translocación t (2;5) ni el gen híbrido NPM-ALK, y frecuentemente no tienen expresión T, la mayoría expresa CD2 y CD4. Su evolución es menos agresiva que otros linfomas.33-35

En el linfoma de cavidades (LC), las células tumorales proceden de los linfocitos B. Afecta preferentemente a menos del 10 % de los enfermos con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), aunque no de forma exclusiva. En este linfoma no se han descrito aún las alteraciones que aparecen en otros síndromes linfoproliferativos, incluidos los de los genes supresores. Estos linfomas expresan CD138/syndecan 1, molécula que interviene en la relación intercelular y de las células con la matriz extracelular, así como el c-met tirosinquinasa, que permite relacionarlo con células preterminales de la diferenciación B. 25,26,33

Los linfomas que aparecen en el SIDA derivan en su gran mayoría de células B y pueden ser sistémicos o afectar el sistema nervioso central con alta frecuencia. Las formas sistémicas son de tipo LDCGB, linfomas tipo Burkitt o linfomas de cavidades. Las formas LDCGB presentan 2 tipos excluyentes: la variedad BCL-6+ y la variedad LPM-1. En ninguna de ellas existe reordenamiento BCL-2.36

4. Linfomas foliculares (LF).

Constituyen el 35 % de los LNHDG. Representan el linfoma del centro folicular, y por ello reciben esta denominación, aunque pueden tener un componente difuso.1

En los linfocitos B del centro folicular tumoral, específicamente en las células preB, se produce una translocación t (14;18), reordenándose el gen BCL-2 que está presente en el 70-90 % de los LF. La proteína que se genera como consecuencia del reordenamiento de este gen inhibe la apoptosis. El inmunofenotipo de estas células es Igs+ (IgM+/-, IgD > IgG> IgA), CD10+, CD5-,CD43-. 37-39

Las células tumorales de los LF tienen una deficiencia en la presentación de antígenos, son incapaces de generar una respuesta citolítica tanto alogénica como autóloga, y esto se debe a la ausencia en la superficie del linfocito neoplásico de moléculas coestimuladoras (B7-1, B7-2, ICAM-1) necesarias para la correcta activación y proliferación de los linfocitos citotóxicos, lo que conduce a un estado de anergia del linfocito T. Cuando se cultivan las células neoplásicas en un sistema CD40L en presencia de interleucina 4 (IL-4) (que contiene el ligando CD40), la activación CD40 presente en la célula tumoral produce una elevación de la regulación de las moléculas coestimuladoras y la respuesta citolítica se origina mediante la acción de la IL-2, cuando se adiciona en el medio de cultivo IL-12 e interferón gamma.39

Linfomas de células T

Los linfomas linfoblásticos T en el 85 % de los casos, tienen un fenotipo inmaduro, similar al córtex tímico, y por ello son Tdt+ con coexpresión de CD4 y CD8, e infrecuentemente CD10+. Otras formas presentan aberraciones de antígenos T como CD7+, CD1-, CD4- y CD8- y débil Tdt; y si son más maduros tienen un solo tipo T funcional, más frecuentemente CD4+ que CD8. Algunas formas raras expresan antígenos NK como CD16+ y CD57+ y tienen un curso más agresivo. 14,25

Los linfomas T periféricos son un grupo heterogéneo desde el punto de vista morfológico y tienen un inmunofenotipo postímico como CD2+, CD3+ y CD4+ ó CD8+, además algunos presentan actividad citotóxica TIA-1+ y Granzyme B+.10,12,25

El inmunofenotipo y el reordenamiento TCR no ha permitido aún una definición específica de los distintos tipos de linfomas T. En este grupo son importantes:

1. Las características histopatológicas.
   
2. El cuadro clínico.
   
3. La característica etiológica (EBV, HTLV-1).
   
4. Las alteraciones genéticas como la t (2;5) que genera el reordenamiento NPM/ALK en los linfomas anaplásicos T.

 

1. Linfomas CD30 + de células T (LAT).

El CD30 (Ki-1) es un antígeno de activación que se detecta en los linfocitos B y T y en las células Reed-Sternberg; es un miembro de la superfamilia del factor de necrosis tumoral (TNF).40

Los linfomas que expresan CD30 son el linfoma anaplásico NPM/ALK de células T Ki-1+, ciertos linfomas cutáneos, la enfermedad de Hodgkin (EH), la EH similar al LAT y un proceso benigno cutáneo denominado papulosis linfomatoide.14,41

El linfoma anaplásico NPM/ALK de célula grande CD30+ representa el 3 % de los linfomas; aparece con mayor frecuencia en edades alrededor de los 40 años y se caracteriza por los criterios siguientes:

a) Invasión de la región perifolicular y sinusoidal con un patrón celular cohesivo de células pleomórficas grandes con nucleolos prominentes.
b) El fenotipo puede ser T o nulo.
c) Inmunofenotipo: CD30+ en el 80 % de las células, CD45+/- y CD25+.
d) Presenta la t (2;5) (p23;q35). 41

Procesos cutáneos linfoproliferativos T CD30+.

Comprende un espectro de entidades en los que en ocasiones se pueden observar fenómenos de regresión tumoral.40

2. Linfomas T periféricos inespecíficos y con características anatomoclínicas definidas.

Son linfomas definidos inmunológicamente como linfomas T de linfocitos maduros postímicos y con expresión Pan T aberrante. Estos linfomas tienen peor pronóstico que los linfomas B y se identifican por el inmunofenotipo T; algunos comparten marcadores de actividad citotóxica tipo TIA-1, Granzyme B y otros antígenos de la línea T postímica. El reordenamiento TCR sólo es evidente en una parte de estos linfomas.42

La importancia del estudio inmunofenotípico radica en que sirve para determinar la naturaleza de estos procesos neoplásicos, además para distinguir entre enfermedad de Hodgkin, linfomas no hodgkinianos, infiltraciones por otros procesos linfoides y por último, poder establecer factores pronósticos o de progresión en estos desórdenes linfoproliferativos.

Summary

The non-Hodgkin lymphomas are lymphoid neoplasias that may present phenotype of cells B or T. The B-lymphomas are more frequent, whereas the T-lymphomas have a worse prognosis and they are generally aggressive. The survival of these diseases is of approximately 5 years at the international level. In our country, it is among the first 10 causes of death in both sexes, with a slightly higher prevalence in males (1.3:1). It is also stressed, among some other aspects, the importance of the immunophenotypical study to determine the nature of these neoplastic processes and to distinguish between Hodgkin disease, non-Hodgkin lymphomas and infiltrations due to other lymphoid processes, and to establish prognostic and progression factors in these lymphoproliferative disorders.

Subject headings: LYMPHOMA, NON-HODGKIN/diagnosis; LYMPHOMA, NON-HODGKIN/immunology; PROGNOSIS; B-LYMPHOCYTES; T-LYMPHOCYTES/immunology.

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Recibido: 22 de junio de 2003. Aprobado: 28 de junio de 2003.
Lic. Berta B. Socarrás Ferrer. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone], 544214. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]