Instituto de Hematología e Inmunología

Valor del T½ del Fe-59 en el diagnóstico diferencial de la policitemia vera y la policitemia absoluta de causa secundaria

Ing. Teresa A. Fundora Sarraff, Dra. Norma Fernández Delgado, Lic. Anissa Gramatges Ortiz y Dra. Rosa M. Lam

Resumen

El diagnóstico diferencial entre la policitemia vera (PV) y la policitemia absoluta secundaria (PS) es de gran importancia en la práctica médica. En este trabajo nos propusimos comprobar la utilidad del cálculo del T½ del Fe-59, en el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades. Se encontró que el T½ del Fe-59 promedio era menor en el grupo PV al compararlo con el del grupo con PS. La utilización de esta variable ferrocinética en el diagnóstico diferencial entre la PV y la PS permite clasificar la policitemia en un tiempo más breve, con el beneficio correspondiente para el paciente, que puede ser evaluado con mayor rapidez y con un uso más racional de los recursos disponibles.

DeCS: POLICITEMIA VERA/diagnóstico; POLICITEMIA VERA/centigrafía; POLICITEMIA/diagnóstico; POLICITEMIA/centigrafía; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; VOLUMEN SANGUINEO; CINETICA; TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR RADIOISOTOPO.

La policitemia vera (PV) es un trastorno mieloproliferativo, clonal, crónico, caracterizado por un marcado incremento absoluto del número de glóbulos rojos y del volumen globular, y usualmente por un aumento de los leucocitos, trombocitos y esplenomegalia. La médula ósea muestra hiperplasia de las líneas mieloide, eritroide y megacariocítica.1

La importancia de diagnosticar la PV está clara: la mediana de la supervivencia de los pacientes no tratados es de solo 18 meses,2 mientras que la expectativa de vida en los pacientes tratados se aproxima a lo normal.3 Así también, al diagnóstico de la policitemia absoluta secundaria (PS) no debe restársele trascendencia, debido a que la eliminación o control de la causa puede curar o mejorar al paciente.4

Las técnicas con radioisótopos ocupan un sitio primordial entre las investigaciones necesarias para el diagnóstico y seguimiento de la PV.5 El diagnóstico preciso, la determinación del pronóstico y el seguimiento de la PV dependen de la medición de los volúmenes sanguíneos (volumen globular, plasmático y sanguíneo total). Otros procedimientos con radionúclidos como la ferrocinética,6 la centelleografía de la médula ósea, la medición del flujo sanguíneo y los estudios de la cinética de las células sanguíneas, proporcionan datos adicionales y frecuentemente importantes en ciertas circunstancias.5

La medición del volumen globular (VG) es un elemento fundamental para establecer el diagnóstico de la PV, y de hecho, la demostración de un incremento en el VG es un criterio esencial para ello, recomendado tanto por el Grupo de Estudio de la Policitemia Vera,7 como por el Grupo Europeo de Trabajo para los Trastornos Mieloproliferativos.8

Es vital que todos los pacientes que tengan una eritrocitosis absoluta (VG aumentado) sean investigados para excluir una PV. En la actualidad, el diagnóstico de esta entidad puede realizarse de una forma más directa para la práctica clínica. Se ha comprobado que el crecimiento espontáneo de las unidades formadoras de colonias explosivas eritroides (BFU-E) o de las colonias eritroides endógenas (CEE) provenientes de sangre periférica en un medio que contiene suero, pueden diferenciar la PV, donde ellas están presentes, de la PS, donde no se encuentran.9 Sin embargo, esa técnica es costosa y no está disponible en la mayoría de los laboratorios.10

En nuestro centro, desde hace 3 décadas, la determinación de los volúmenes sanguíneos se realiza conjuntamente con un estudio ferrocinético corto, buscando ofrecer al hematólogo una sugerencia temprana acerca de la posibilidad de que el paciente pueda presentar una PV. Concretamente, una marcada disminución del valor del tiempo medio de aclaramiento plasmático del Fe-59 (T½ del Fe-59), parece indicar que los procedimientos para el diagnóstico diferencial deben dirigirse fundamentalmente a comprobar la existencia de la PV, mediante los criterios internacionales establecidos para su diagnóstico,8,9 lo que abrevia el tiempo en que este se realiza y disminuye el número de investigaciones a las que debe someterse el paciente.

El objetivo de este trabajo fue comprobar la utilidad del cálculo de la variable ferrocinética T½ del Fe-59 en el diagnóstico diferencial entre la PV y la PS.

Métodos

Se recopilaron los valores del T½ del Fe-59 de 2 grupos de pacientes con el diagnóstico de PV y PS, respectivamente, estudiados en el laboratorio de Fisiología del Instituto de Hematología e Inmunología.

El grupo con PV estuvo formado por 35 pacientes, de ellos, 19 masculinos y 16 femeninos, con una edad promedio de 60 años (intervalo de 39 a 80 años). El grupo con PS lo integraron 15 pacientes, de ellos, 12 masculinos y 3 femeninos, con una edad promedio de 43 años (intervalo de 22 a 66 años).

A todos estos pacientes se les realizó la determinación de los volúmenes sanguíneos con Cr-51 por la técnica recomendada por el Comité Internacional de Estandarización en Hematología,11 y simultáneamente se les realizó el estudio ferrocinético corto, siempre por la mañana, en ayunas. El suero proveniente de la desfibrinación de 15 mL de sangre total extraídos a los pacientes, se incubó durante 15 min con 0,2 µCi/Kg de peso corporal de Fe-59 como citrato férrico (Amersham). La transferrina se marcó específicamente con Fe-59 (TfFe-59), pasando el suero marcado a través de una columna de intercambio aniónica (IRA 400 CI -Amberlite), como describió Cavill.12 Esto aseguró que no hubiera citrato de Fe-59 libre en la inyección. El eluido se esterilizó mediante un filtro microporo (0,22 µm). La actividad de la TfFe-59 inyectada de forma intravenosa se determinó por el método de las pesadas. Se extrajeron muestras de sangre total a los 15, 30, 60 y 90 min posteriores a la inyección.

La velocidad de recuento del Fe-59 en las muestras de plasma y del Cr-51 en los lisados de sangre total se midió en un contador de centelleo de pozo para radionúclidos emisores de radiación gamma (LKB Wallac Compugamma 1282).

A los pacientes de ambos grupos se les calcularon los volúmenes sanguíneos en la forma descrita por el CIEH11 y el T½ del Fe-59 según el método de Huff,13 mediante una regresión lineal en escala semilogarítmica, utilizando el programa FERRO escrito en Turbo Pascal.

Se realizó la prueba F de Fisher para varianzas a ambos grupos de datos. Para la comparación de las medias de los T½ del Fe-59 de los 2 grupos se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes con varianzas diferentes. El procesamiento estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 8.0.

Resultados

Los valores promedio del T½ del Fe-59 en cada grupo se muestran en la figura.

Fig. Valores promedio del T½ del Fe-59 en pacientes con policitemia vera (PV) y con policitemia absoluta secundaria (PS).

Se comprobó estadísticamente que hay diferencias significativas entre los valores promedio del T½ del Fe-59 en los grupos de pacientes con PV y con PS, con un acortamiento manifiesto de esta variable en la PV (p=0,0003, p < 0,05) y un nivel de significación a=0,05.

Discusión

El objetivo principal durante la evaluación de las causas de eritrocitosis en un paciente es conocer con certeza la presencia o ausencia de la PV. Debido a las diferencias existentes en el pronóstico y tratamiento, la PV debe distinguirse de la policitemia relativa y de la eritrocitosis secundaria. Esta distinción se acompaña comúnmente de la medición del VG, el volumen plasmático y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina.14 A estos exámenes se añaden la biopsia de médula ósea, la determinación de eritropoyetina sérica y el cultivo de las CEE,14 estas 2 últimas, como alternativas potenciales para el diagnóstico de la PV.

El cultivo de las CEE no está disponible en la mayoría de los laboratorios de hematología y necesita un alto grado de habilidad en los profesionales que lo realizan.10,14 Teniendo esto en cuenta, nos hemos propuesto aprovechar la experiencia acumulada durante estos años y los conocimientos teóricos acerca de la información que pueden brindar las variables de los estudios ferrocinéticos, para facilitar a los hematólogos clínicos el diagnósticos diferencial entre la PV y la PS, con los recursos a nuestro alcance.

Como esperábamos, se encontró significativamente menor el valor promedio del T½ del Fe-59 en el grupo de pacientes con PV. El T½ del Fe-59 es una variable ferrocinética que se modifica debido a cambios en la actividad eritropoyética, en la actividad de los macrófagos del sistema reticuloendotelial y con los valores de hierro plasmático (HP) y de la saturación de la transferrina (ST).

En la PV, la actividad eritropoyética está muy aumentada, de ahí que la eritropoyesis consuma grandes cantidades de hierro, lo que causa una disminución del HP y de la ST, que se ha denominado "déficit de hierro para la eritropoyesis".15 La conjunción de estos 2 factores, hacen que en la PV, los valores del T½ del Fe-59 estén en su mayoría por debajo de los 25 min, y por lo tanto se distingan fácilmente de los valores que se encuentran en la PS. El hecho de que el T½ del Fe-59 dependa de los niveles de HP y de ST, en este caso, específicamente no es una desventaja, que sí se ha encontrado cuando esta variable ferrocinética se utiliza para evaluar el estado de la eritropoyesis en otras enfermedades, que por el contrario, cursan con niveles elevados de HP y ST.12,15

En otros estudios no se han encontrado diferencias en la eritroferrocinética entre la PV y la PS, cuando la PV está en su fase inicial, no complicada.5 Esto pudiera deberse al hecho de que en esos trabajos no se marcó de manera específica la transferrina con Fe-59.

Los estudios de medicina nuclear en hematología (MNH) son internacionalmente cada vez más restringidos por varias razones: han aumentado los conocimientos acerca del efecto biológico de las radiaciones, son costosos, necesitan expertos en ese campo para que se realicen adecuadamente y algunos han podido sustituirse por exámenes no radioisotópicos.4 Aún así, la MNH tiene usos irremplazables,4,16 como es el caso que nos ocupa, y su aplicación debería incrementarse, sobre todo en los países en desarrollo (comunicación personal del Dr. Ajit Khumar Padhy, jefe de la división de Medicina Nuclear de la OIEA).

La utilización del T½ del Fe-59 para ayudar al diagnóstico diferencial entre la PV y PS, permite hacer una clasificación inicial de la policitemia en un tiempo más breve, con el beneficio correspondiente para el paciente, que puede ser evaluado con mayor rapidez, lo cual contribuye a un uso más racional de los recursos disponibles y a la toma de decisiones terapéuticas.

Summary

The differential diagnosis between polycythaemia vera (PV) and the secondary absolute polycythaemia (SP) is very important in medical practice. In this paper, we propose ourselves to prove the usefulness of the calculation of the T1/2 of Fe-59 in the differential diagnosis between both diseases. It was found that the T1/2 of the average Fe-59 was lower in the PV group on comparing it with the SP group. The use of this ferrokinetic variable in the differential diagnosis between PV and AP allows to classify polycythaemia in a shorter period of time with the corresponding benefit for the patient, who may be evaluated faster and with a more rational use of the available resources.

Subject headings: POLYCYTHEMIA VERA/diagnosis; POLYCYTHAEMIA VERA/radionuclide imaging; POLYCYTHAEMIA/diagnosis; POLYCYTHAEMIA/radionuclide imaging; BLOOD VOLUME; KINETICS; DIAGNOSTIC TECHNIQUES, RADIOISOTOPE.

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Recibido: 2 de junio de 2003. Aprobado: 12 de junio de 2003.
Ing. Teresa A. Fundora Sarraff. Instituto de Hematología e inmunología. Apartado 8070. CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone], 544214. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]