Instituto de Hematología e Inmunología

Sarcoma de Kaposi y linfomas no hodgkinianos asociados con infección por el virus de inmunodeficiencia humana

Lic. Bertha Beatriz Socarrás Ferrer, Lic. Lázaro Orlando del Valle Pérez y Dra. Consuelo Macías Abraham

Resumen

El SIDA es producido por el virus de la inmunodeficiencia humana, tiene la particularidad de infectar y destruir las células del sistema inmune, lo que producen un estado de inmunosupresión irreversible y progresivo en el organismo que se hace susceptible a múltiples infecciones virales, micóticas y bacterianas. Se describen múltiples neoplasias en estos pacientes, pero solo algunos muestran directa relación con el virus de la inmunodeficiencia humana, y su aparición implica el diagnóstico del SIDA: sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos, linfoma cerebral primario y carcinoma de cérvix uterino. El tratamiento de estos pacientes es difícil debido a los problemas provocados por la infección del virus de inmunodeficiencia humana que debilita el sistema inmunitario.

Palabra clave: linfomas no hodgkinianos sarcoma de Kaposi SIDA VIH

Los linfomas no hodgkinianos (LNH) comprenden un grupo grande de entidades; su presencia es poco frecuente en niños y aumenta progresivamente con la edad. 1 Se observa en los últimos años un incremento en el número de los LNH, posiblemente por el aumento de infecciones virales, estimulaciones antigénicas, tóxicos ambientales etc. sin considerar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), debido a que estos pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades neoplásicas y entre ellas, más frecuentemente, los linfomas.1-3

Por lo general, los pacientes inmunodeprimidos presentan con mayor probabilidad LNH y los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no escapan a este hecho, que representa después del sarcoma de Kaposi, la neoplasia más frecuente. Se han descrito múltiples neoplasias en estos pacientes, pero solo algunas muestran una directa relación con el VIH, y su aparición implica el diagnóstico de SIDA, entre otras tenemos: sarcoma de Kaposi ( SK), por lo general LNH de medio y alto grado de malignidad, linfoma cerebral primario y últimamente se incluye el carcinoma de cérvix uterino. 4-7

Además, en pacientes infectados con VIH se describen, pero con menor incidencia, carcinomas testiculares, leucemias agudas y crónicas, neoplasias gastrointestinales, melanomas, plasmocitomas, etc., que son más agresivos y responden peor al tratamiento que los que aparecen en individuos inmunocompetentes.8-10

El SK es la neoplasia más frecuente en los pacientes con SIDA. Predomina en los pacientes homosexuales, pero puede aparecer en cualquier individuo VIH positivo. 6,11-14 Se caracteriza por la aparición de máculas, placas o nódulos generalmente palpables, de distintos tamaños y de color rojo vino. Pueden ser lesiones únicas o múltiples y/o diseminarse posteriormente.13 La célula típica del tumor es una célula fusiforme que puede derivar de células endoteliales, o mesenquimales primitivas pluripotenciales. Aparecen en múltiples focos del endotelio vascular o del tejido linfoide de la piel, superficies mucosas, ganglios linfáticos y vísceras.13-14

La aparición del SIDA tiene como consecuencia el incremento de le incidencia del SK en su variante epidémica. Su curso puede ser indolente, con mínima extensión cutánea o de ganglios linfáticos, hasta fulminante con afectación visceral extensa. Aparece en cualquier estadio de la infección con el VIH, incluso con células CD4 elevadas.13

Tanto en Europa como en Estados Unidos el 3 % de los casos de SIDA desarrolllan un LNH. El riesgo de padecer un linfoma se duplica a los 6-8 años de la seropositividad al VIH y después del diagnóstico de la enfermedad se aproxima al 1 % por año. 1,15

Los linfomas que aparecen en el SIDA derivan en su gran mayoría de células B y son por lo general de grado intermedio o alto de malignidad. Pueden dividirse en 2 grandes categorías: los linfomas nodales diseminados sistémicos y los extranodales (aquí inclidos los del sistema nervioso central). 4,11-15 Entre los linfomas nodales diseminados tenemos: linfoma de Burkitt (clásico con diferenciación plasmocitoide y Burkitt like), difuso de células grandes B, linfoma primario de cavidades, linfoma plasmoblástico de cavidad oral, etc. 11,16 Estos linfomas se originan en los ganglios linfáticos u otras células del sistema linfático. El linfoma puede diseminarse de donde comenzó a todo el cuerpo, incluso al cerebro o a la médula ósea.16

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) se origina en el cerebro o en la médula espinal. Su incidencia se ha incrementado rápidamente y es una complicación letal en pacientes con SIDA. 17 Estos pacientes presentan letargo, confusión, trastornos de la conducta, de la atención y de la memoria. Las alteraciones motoras son más raras, a diferencia de la infiltración del sistema nervioso central en el curso de un LNH sistémico.11, 17-18

El compromiso del sistema nervioso en el SIDA puede producirse por 2 mecanismos: a) como consecuencias de la inmunodepresión, se genera la invasión de gérmenes oportunistas y/o neoplasias y b) por acción viral directa sobre la estructuras neuronales. La acción viral directa sería el factor causal de la miningitis aséptica y potencialmente de los trastornos cognitivos, motores y conductuales.17-19

La patogenia del LNH en el SIDA no está bien definida. No se ha demostrado un papel directo del VIH en la causa de los linfomas, aunque se piensa que este virus, junto con el virus de Epstein Barr (VEB), desempeña un papel fundamental en la activación policlonal de los linfocitos B. Es conocido que el VIH infecta a los linfocitos CD4, como consecuencia de que se vuelven incapaces para regular de manera apropiada la función de los linfocitos B, incluso podrían permitir la proliferación incontrolada de estos, directamente o a través de la producción de ciertas citoquinas como la interleucina 6 o incrementando el riesgo de que ocurra una mutación citogenética.20-21

El riesgo de que un paciente con SIDA desarrolle un LNH varía entre el 3-8 %. El diagnóstico de linfoma precede al de SIDA en casi el 30 % de los casos. 21-22 El LNH tiene una serie de características peculiares en el SIDA: la afectación extraganglionar es mucho más frecuente (cerca del 90 % de los casos, frente al 39 % de los no SIDA) y las localizaciones más frecuentes son el sistema nervioso central (42 %), la médula ósea (33 %) y los órganos abdominales (27 %).22

Tenemos que el LNH de la órbita aparece entre el 1-3 % de los pacientes con SIDA. Es una manifestación poco frecuente, y existen aproximadamente 25 casos comunicados en la literatura. Se produce en pacientes jóvenes (22-44 años), VIH positivos y es más frecuente en varones. No se aprecia una relación de la aparición del tumor con los niveles de CD4. El LNH puede afectar primariamente la órbita, aunque es más común que existan otras localizaciones ganglionares o extraganglionares.23-24

La vía de diseminación suele ser la hematológica, aunque también puede producirse extensión del tumor a la órbita desde los senos paranasales, incluso desde el propio globo ocular.19,23-27

Entre otras neoplasias podemos mencionar los linfomas gastrointestinales primarios en pacientes infectados por VIH, que se presentan con frecuencia en estadios avanzados y son de alto grado de malignidad. 28 La localización más frecuente es la gástrica y cursan con mal estado general y cifras de linfocitos CD4 bajas. La respuesta al tratamiento es mala y la tasa de supervivencia es significativamente menor a la del resto de los pacientes con VIH y LNH, posiblemente debido a un mayor grado de inmunosupresión. 28-30

Por otro lado, las manifestaciones bucales de enfermedades asociadas con el VIH y SIDA son comunes. El 40 % de los signos y síntomas iniciales de infección por VIH se presentan en cabeza y cuello. 5,18,31 El 95 % de estos individuos desarrollan manifestaciones bucales; la más importante de diagnosticar es la candidiasis, otras como la histoplasmosis y paracoccidiamicosis son menos frecuentes. De las bacterianas las más comunes son las gingivitis ulcerosas necrosantes, periodontitis, lesiones tuberculosas y de Klebsiella neumoniae. Existen también infecciones producidas por virus como: herpes simple, herpes zóster, virus papiloma humano y citomegalovirus. 22,32-33

El tipo histológico del LNH no parece ser importante en el pronóstico vital del enfermo; el grado de deterioro del sistema inmunológico, el mal estado general de la persona, el diagnóstico previo de SIDA y el infiltrado de la médula ósea, son indicadores de pronósticos desfavorables. 34

El tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA es difícil debido a los problemas provocados por la infección del VIH, el cual debilita el sistema inmunitario. Las dosis de los medicamentos empleados suelen ser inferiores a las dosis administradas a los pacientes que no tienen SIDA. Se emplean 2 tipos de tratamiento:

• Quimioterapia que utiliza fármacos para eliminar las células cancerosas y reducir los tumores.
  
• Radioterapia con el uso de dosis elevadas de rayos X u otros rayos de alta energía para eliminar las células malignas y la reducción de tumores. 35-37 La radiación administrada al SNC se conoce como irradiación craneal, esta puede emplearse sola o acompañada de la quimioterapia.
  

El tratamiento para los linfomas relacionados con el SIDA depende de la etapa, la histología y el grado de la enfermedad, así como del estado general de salud del paciente. El médico debe tener en cuenta el conteo de leucocitos en la sangre y cualquier otra enfermedad causada por el SIDA que el paciente pueda haber tenido o tenga en el momento de la administración del medicamento.20,38.

Se está evaluando en ensayos clínicos el efecto de la administración de medicamentos para eliminar el virus del SIDA (terapia antiviral), además del tratamiento para el linfoma. 21,35,38

Por último, cabe reseñar que con el uso de los tratamientos antirretrovirales que combinan varios fármacos y con el monitoreo de la cantidad de ARN en el plasma (carga viral), es probable que se consiga mejorar la inmunodeficiencia de los pacientes con infección por el VIH, y posiblemente se logren supervivencias más prolongadas en aquellos que desarrollen LNH.38,39

Agradecimientos

A los doctores Vianed Marsán, Miriam Sánchez Segura y Roberto Silva Aguiar, por las recomendaciones y sugerencias en la revisión de este manuscrito.

Summary

AIDS is produced by HIV. It has the particularity of infecting and destroying the immune system cells, producing an irreversible and progressive immunodepression state in the organism, which makes it susceptible to multiple viral, mycotic and bacterial infections. Several neoplasias are described in these patients, but only some of them show a direct relation to the HIV and its appearance implies the AIDS diagnosis: Kaposi’s sarcoma, non-hodgkin lymphomas, primary brain lymphoma and uterine cervix carcinoma. The treatment of these patients is difficult due to the problems provoked by the HIV infection that weakens the immunity system.

Key words: Non-hodgkin lymphomas, Kaposi’s sarcoma; AIDS, HIV

Referencias bibliográficas

1. Koeppen H, Vardiman JW. New entities, isues and controversies in the classification of malignant lymphomas. Sem Oncol 1998;25421-34.
   
2. Barroso MC. Clasificaciones histopatológicas de los linfomas. Rev Cubana Oncol 1999;15(1):67-9.
   
3. Baskin GB, Cremer KJ, Levy LS. Comparative pathobiology of hiv -and siv -
   associated Lymphoma AIDS. Res Hum Retroviruses 2001;17(8):745-51.
   
4. Savio E, Krysler G, Mirazzo I, Musse I, Braselli A, Purtscher H, Pascal G, Favotto C, Calandria L. Neoplasias asociadas al SIDA. Rev Med Urug 1992; 8(1):38-48.
   
5. Porras G . Enfermedades neoplásicas diferentes a sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin en pacientes con infección por VIH y SIDA : revisión sobre una posible asociación. Enferm Infecc Microbiol 1995;15(3):132- 4.
   
6. Hernández D, Pérez JR . Cáncer asociado a infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Rev Venez Oncol 1995;7(1):24-42.
   
7. Pham DC, Guthrie TH, Ndubisi B. HIV -associated primary cervical non-Hodgkin's lymphoma and two other cases of primary pelvic non Hodgkin,s lymphoma. Gynecol Oncol 2003;90(1):204-6.
   
8. Frisancho O. Manifestaciones gastroenterológicas del sínmdrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Gastroenterl Paré 1991;11(2):86-96.
   
9. Bun RF, Pastora RL, Livingston RA, Concetti HF. Neoplasias anorrectales en pacientes HIV positivos. Rev Argentina 1999;76(1):17-26.
   
10. Shimazak M, Fujita M, Tsukamoto K, Matsuki T, Iwata M, Takahashi H, et al. An unusual case of primary effusion lymphoma in a HIV-negative patient not pathogenetically associated with HHV8. Eur J Haematol 2003;71(1):62-7.
    
11. Castillo G. Tumores y SIDA. Rev Col Med Guatemala 2001;11(1):76-9.
    
12. Rivero S, Figueroa F, Pérez R, Pérez V, Mery J, Torres ME. Estudio clínico inmunológico de un grupo de sujetos con alto riesgo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA. Rev Chilena Tecnol Med 1995;8(2):361-6.
    
13. Gabarre JB. HAART and changes of epidemiology, treatment and prognosis of HIV-positive patients with Kaposis sarcoma and lymphoma. Bull Cancer 2003;90(5):419-25.
    
14. Frisch M, Smith E, Grulich A, Johansen C. Cancer in a population-based cohort of men and women in registraed homosexual partnerships. Am J Epidemiol 2003;157(11):966-72.
    
15. Pike MC,Rarick Mu, Loureiro C, Bernstein-Singer M. Malignant lymphomas in patients with HIV infection. Leuk Lymphom 1996;22:245-57.
    
16. Macías J, Valerga M, Trombetta L, Franchi M, Rodriguez E, Schtirbu R. Linfomas no Hodgkin (LNH) asociados a enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); presentación de dos casos: Rev Argentina Infectol 1996;9(1):8-11.
    
17. Raez LE, Angulo J, Restrepo A. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSN) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Rev Med Hered 1999,10(3):96-104.
    
18. Fleming ML, Romero LF, Yusti VE, Amadei C, Salazar E. SIDA; lesiones de cabeza y cuello. Rev Soc Med -Quir Hosp Emerg Pérez de León 1999;30(2):31-6.
    
19. Pagano MA, Garau Ml. Complicaciones neurológicas del síndrome de inmundeficiencia adquirida. Rev Neurol Argentina 1993;18(3):88-104.
    
20. Spano JP, Faivre S. Non AIDS-related malignancies: prognostic and treatment. Bull Cancer 2003;90(5):413-8.
    
21. Knowles DM. Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin's lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 200317(3):785-820.
    
22. Mbulaiteye SM, Parkin DM, Rabkin CS. Epidemiology of AIDS-related malignancies an international perspective . Hematol Oncol Clin North Am 2003;17(3):673-96.
    
23. Messina BO, Prado A, Robles B. Conocimiento clínico terapeútico actual del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en Oftalmología. Rev Mexicana de Oftalmología 1997;71(5):40-5.
    
24. Cano J, España E, Navea A. Manifestaciones oftalmológicas del linfoma non Hodgkin asociado al SIDA. ST Ofhthalmol 1995;14:149-53.
    
25. Font RL, Laucirica R, Patrinely JR. Immunoblastic B-cell malignant lymphoma involving the orbit and maxillary sinus in patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Oftalmol 1995;5:35-7.
    
26. Rahhal FM, Rosberger DF, Heinemann MH. Aggresive orbital lymphoma in AISD. Br J Opthalmol 1994;78:319-21.
    
27. Kramer M, Lynn W, Lightman S. HIV/AISD and the eye. Hosp Med 2003;64(7):421-4.
    
28. Rarick MU, Loureiro C, Pike MC, Bernstein-Singer M. Predominantly gastrointestinal symptoms and signs in 11consecutive AIDS patients with gastrointestinal lymphoma: a multicenter, multiyear study including 763 HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol 1994;83:545-9.
    
29. Pike MC, Rarick MU, Loureiro C, Bernstein-Singer M. HIV associated lymphoma of the gastrointestinal tract. The University of Toronto AIDS-lymphoma Study Group experience. Leuk Lymph 1995;16:343-9.
    
30. Loureiro C, Pike MC, Parick MU. Linfomas gastrointestinales primarios: respuesta al tratamiento erradicativo y factores pronósticos en 52 pacientes. Med Clin 1998;110:45-50.
    
31. García FJ, Morant A, Tormos MM, Marco J. Upper dysphagia due to a chemotherapy resistant Burkitt's lymphoma in lingual tonsil. Act Otorrinolaringol Esp 2003;54(2):109-12.
    
32. Ramos C, Echeverría N, Romero J, Ortiz A. Manifestaciones bucales asociadas al paciente con virus de inmunodeficiencia (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Rev Soc Med Quir Hosp Emer Pérez de León 2000;31(1):9-16.
    
33. Severinche D. Enfermedad pulmorar en el paciente con SIDA. Antibiot Infecc 1998;6(2):5-10.
    
34. Powles T, Thirlwell C, Nelson M, Bower M. Immune reconstitution inflammatory syndrome mmicking relapse of AIDS . Leuk Lymph 2003;44(8)1417-9.
    
35. Schmidf -Wolf IG, Rockstroh JK, Schlegel U, Mey U, Strehl J, Weiss R, et al. Treatment options of AIDS-related lymphoma. Expert Opin Pharmacother 2003;4(8):1331-43.
    
36. Wang ES, Straus DJ, Teruya-Feldstein J. Intensive chemotherapy with cyclophosphamide, dexorubicia, high-dose methotrexateifosfamide, etoposide and high-dose cytarabine for human immunodeficiency virus associated Burkittlymphoma. Cancer 2003;96(6):1196-205.
    
37. Rey J, Charbonnier A, Schiano JM, Stoppa AM. Intensive chemotherapy with rituximab is safe and effective in AIDS non-Hodgkin lymphoma. AIDS 2003;17(13):2006-7.
    
38. Gates AE, Kaplan LD. Biology and management of AIDS associated non-Hodgkinlymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003;17(3):821-41.
    
39. Pike MC, Rarick MV, Loureiro C. The haematological features of HIV infection. J Haematol 1997;99:1-8.
    
    Recibido: 20 de marzo de 2004. Aprobado: 15 de abril de 2004.
    Lic. Berta Beatriz Socarrás Ferrer. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268, 544214. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]