ARTÍCULO ORIGINAL

 

Capacidad neurocognitiva en niños con drepanocitosis y su relación con el valor de la hemoglobina

 

Neurocognitive ability in children with sickle cell disease and its relationship with the hemoglobin value

 

 

Lic. Raúl Martínez Triana^I, Prof. DraC. Eva Svarch^I, Dra. Andrea Menéndez Veitía^I, Téc. Teresita Machado Almeida^I, DrC. Miguel Ángel Álvarez González^II

^I Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba.
^II Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba.

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RESUMEN

Desde hace décadas se conoce que existe un déficit de la capacidad cognitiva en niños con drepanocitosis y se ha considerado a la anemia como una de las causas. Se obtuvieron mediciones neuropsicológicas con la escala de inteligencia de Wechsler en 119 pacientes entre 6 y 18 años, y se compararon con 42 niños sanos de la misma edad y sexo. En 87 de los casos se obtuvieron los promedios anuales de los valores de hemoglobina (Hb) recogidos de las historias clínicas en las consultas de seguimiento, hasta el momento de la evaluación. Se observó una disminución en los cocientes de inteligencia de la escala total (ET, p= 0,024), de la escala ejecutiva (EE, p= 0,008) y también en las subescalas información (p= 0,004), ordenar figuras (p= 0,017) y diseño de bloques (p= 0,003), con respecto a los sanos. Se observaron diferencias entre los resultados de los pacientes con los genotipos considerados más severos (SS y Sb⁰ talasemia) con los menos severos (SC y Sb⁺ talasemia), en la ET (p= 0,033) y la EE (p= 0,011). Se encontró una relación significativa entre los promedios anuales de Hb, de los 4 a los 6 años de edad con la ET (p= 0,023), la escala verbal (p= 0,028), las subescalas información (p= 0,010), comprensión (p= 0,024), vocabulario (p= 0,022) y diseño de bloques (p= 0,011). Estos resultados confirman el déficit cognitivo en los pacientes con drepanocitosis y lo relacionan con la severidad de la anemia en la edad preescolar.

Palabras clave: Drepanocitosis, neurocognición, cognición, evaluación neuropsicológica.

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ABSTRACT

It is known for decades that there is a cognitive deficit in children with sickle cell disease, and anemia has been regarded as one of the causes. Neuropsychological measures were obtained with the Wechsler Intelligence Scale in 119 patients aged 6 to 18 years, and compared with 42 healthy children of similar age and sex. In 87 cases, we obtained the annual averages of the values of hemoglobin (Hb) collected from medical records at follow-up visits until the time of evaluation. It was observed a decrease in the ratios of full-scale intelligence (ET, p= 0.024), the executive level (EE, p= 0.008) and also information on the subscales (p= 0.004), order figures (p= 0.017) and block design (p= 0.003), with respect to the healthy ones. Differences were observed between the results of patients with genotypes considered as more severe (SS and thalassemia Sb⁰) with less severe (Sb⁺ thalassemia SC) in ET (p= 0.033) and EE (p= 0.011). We found a significant relationship between Hb annual average of 4 to 6 years of age with ET (p= 0.023), the verbal scale (p= 0.028), sub scales information (p= 0.010), comprehension (p= 0.024), vocabulary (p= 0.022) and block design (p= 0.011). These results confirm the cognitive deficits in patients with sickle cell disease and relate them to the severity of anemia in preschool ages.

Key words: Sickle cell disease, neurocognition, cognitive, neuropsychological assessment.

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INTRODUCCIÓN

La drepanocitosis es una enfermedad crónica que causa un deterioro progresivo en la calidad de vida. La disfunción cerebral es uno de los problemas más importantes y menos estudiados. Las alteraciones neurocognitivas, secundarias a accidentes vasculares agudos o a lesiones clínicamente silentes, son muy frecuentes.¹

Por la importancia que tienen para el desarrollo psicosocial las lesiones del sistema nervioso central (SNC) y su expresión conductual en la neurocognición, ha aumentado el interés por estas alteraciones en los últimos años.²

Las alteraciones neurológicas pueden ser clínicas o subclínicas.³ El daño cerebral focal con manifestaciones conductuales evidentes, así como las afectaciones cerebrales silentes, solo detectadas por técnicas imagenológicas, están asociados con un deterioro cognitivo con características dependientes del tamaño y lugar de la lesión.^4-7 Se ha sugerido, además, la existencia de una afectación cerebral difusa que contribuye al deterioro de la capacidad cognitiva y que se ha asociado con el estado de hipoxia crónica debida a la anemia.^8-12

Puesto que el desarrollo del SNC y específicamente el referido a las estructuras y zonas del cerebro sucede en diferentes etapas y edades, y además es influido por causas externas e internas, la anemia crónica existente en los primeros años de vida, sobre todo en la edad prescolar, constituye una condición anormal que puede producir un daño en el SNC, detectable en edades posteriores de la vida. Por esta razón, el valor de hemoglobina (Hb) es una variable importante en el estudio neuropsicológico.²

El objetivo de este trabajo fue evaluar la capacidad neurocognitiva de niños con drepanocitosis y conocer la relación de esta con los valores de Hb obtenidos en las consultas de seguimiento.

MÉTODOS

Pacientes

Se estudiaron 119 pacientes con drepanocitosis atendidos en la consulta del Instituto de Hematología e Inmunología (IHI).

Todos los pacientes se encontraban vinculados al sistema nacional de enseñanza y cursaban estudios entre el 1º y 12º grados.

Escala de Inteligencia de Wechsler

Esta prueba es la más frecuentemente utilizada en la drepanocitosis para la determinación de las variables neurocognitivas. Se estudiaron las 3 escalas principales: la escala verbal (EV), la escala ejecutiva (EE) y la escala total (ET), y además, las subescalas: información, comprensión, aritmética, semejanzas, vocabulario, dígitos, figuras incompletas, ordenar figuras y diseño de bloques. Se empleó la adaptación española de esta prueba. En 95 pacientes se utilizó la escala de inteligencia para niños (WISC)¹³ y en 24, la escala de Inteligencia para adultos (pacientes con una edad mayor de 14 años) (WAIS).¹⁴ Se computaron las subescalas comunes a las 2 escalas.

Los resultados obtenidos en esta prueba se compararon con los de 42 niños (20 del sexo masculino y 22 del femenino) con una media grupal de edad y escolaridad similar a la de los enfermos y que no padecían ninguna enfermedad crónica ni se encontraban bajo tratamiento médico.

Promedio anual de hemoglobina

Se analizó retrospectivamente el valor de Hb (en g/dL), recogido de las historias clínicas en cada una de las consultas de seguimiento desde el inicio de la atención del paciente en el IHI. Se calculó el promedio anual de los valores de Hb (PAHB) hasta el momento de la evaluación psicométrica de cada paciente y se relacionó con los resultados en la escala de inteligencia de Wechsler.

Procesamiento de los datos

El procesamiento de los datos fue realizado con el paquete estadístico SPSS versión 15, en español. Se utilizó el índice de correlación producto momento de Pearson y la t de Student para la comparación de las medias. Se estableció un nivel de significación del 5 % (p= 0,05).

RESULTADOS

La distribución según su genotipo, así como por edad y sexo, de los 119 pacientes con drepanocitosis estudiados, se muestra en las tablas 1 y 2, respectivamente.

Resultados del estudio neurocognitivo en el grupo total de pacientes y comparación con los controles

Los valores medios de las 3 escalas principales de la prueba de Wechsler (EV, EE y ET) en los pacientes, se encontraron por debajo de la media esperada para esta prueba (100 puntos). La EE y ET resultaron significativamente menores que las del grupo de niños sanos, al igual que las subescalas: información, ordenar figuras y diseño de bloques (tabla 3).

Resultados neurocognitivos en los diferentes genotipos

Al comparar los resultados obtenidos en las evaluaciones neurocognitivas de los pacientes agrupados en los genotipos considerados más severos (SS y Sb⁰ talasemia) con los menos severos (SC y Sb⁺ talasemia), se obtuvieron diferencias significativas en las EE y ET, según se observa en la tabla 4.

Relación entre los resultados de la prueba de Wechsler y el promedio anual de Hb

En 87 pacientes se encontró una relación significativa entre el promedio de las cifras de Hb recogidas entre los 4 y 6 años de edad y los resultados obtenidos posteriormente en la ET y la EV de la prueba de inteligencia de Wechsler. También el promedio de las Hb de este período se correlacionó significativamente con los resultados de las escalas secundarias: información, comprensión, vocabulario y diseño de bloques (tabla 5).

Al comparar las medias de los resultados en la escala de Wechsler alcanzados por el 20 % de los niños con los PAHB más altos (³ 9,62 g/dL) con los del 20 % que tenían los valores más bajos (£ 7,08 g/dL), se encontraron diferencias en las 3 escalas principales de la prueba. (EV: p= 0,015; EE: p= 0,028; ET: p= 0,010) (figura).

En el presente estudio los PAHB en otras edades no mostraron diferencias significativas de las variables neurocognitivas evaluadas.

DISCUSIÓN

Los resultados neurocognitivos obtenidos en el grupo total de pacientes en la escala de Wechsler se encontraron por debajo de la media esperada y en la ET y la EE los valores fueron menores que en los niños sanos. Esto coincide con los resultados de otros autores y lo observado por nosotros con anterioridad,^2,10 y apoya el criterio de que existen alteraciones neurocognitivas en pacientes con drepanocitosis.

Si bien la puntuación en la ET y en la EE no disminuyen más de una desviación estándar (15 puntos), que es lo que convencionalmente se utiliza para considerar un diagnostico de "normal", sí clasifican en la categoría de "normal bajo".^13,14

Los niños estudiados obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas que los sanos en la subescala información. Esta prueba está diseñada para evaluar la habilidad del niño para adquirir, retener y recordar conocimientos principalmente referidos a aspectos que están en la base del llamado "conocimiento general". Por lo tanto, el rendimiento en esta se relaciona con la memoria a largo plazo que es básica para la capacidad de conservar conocimientos escolares y del medio en general. Involucra también a la percepción auditiva y a la habilidad de comprensión y de expresión verbal.

Los resultados obtenidos en la prueba de comprensión resultaron bajos, lo que denota falta de habilidad para resolver problemas de la vida cotidiana. La obtención de valores disminuidos en esta prueba puede estar relacionada con la incapacidad para hacer una buena utilización de la experiencia pasada y de las normas de conductas convencionales.¹⁵

La prueba de vocabulario se ha considerado como una de las que más se correlaciona con la ET. Su relación con la formación de conceptos hace que se valore dentro de las más importantes en la exploración de la inteligencia. Los valores bajos alcanzados por los pacientes en esta prueba son un indicador importante de déficit cognitivo.

Se ha comprobado que niños con drepanocitosis con genotipos de alto riesgo han presentado déficit en procesos relativos a la semántica, a la sintaxis y a procesos fonológicos.¹⁶

Los resultados más bajos obtenidos por este grupo en la escala de ordenar figuras sugieren una menor capacidad para captar las relaciones causa-efecto en conductas sociales y en los aspectos generales del pensamiento lógico-secuencial. Un resultado similar encontramos en niños con el genotipo SS sin afectación neurológica evidente.¹⁰ Desde hace varias décadas se considera importante el valor de esta prueba para identificar problemas orgánicos del SNC como causas de un inadecuado desempeño social.¹⁷

En este grupo de niños, se observó también una disminución de la capacidad cognitiva en los aspectos lógicos y de razonamiento aplicados a las relaciones espaciales, como muestran los valores alcanzados en la prueba de diseño de bloques. Dada la implicación de los procesos perceptivos para la ejecución de esta subescala, se le considera un buen indicador de posible daño orgánico cuando los resultados están disminuidos. Estas 2 pruebas son esenciales para el estudio del rendimiento intelectual general y combinadas, son una excelente medida de la inteligencia no verbal dentro del conjunto de subescalas de la escala de Wechsler.¹⁵ Existen evidencias de la asociación entre estructuras del hemisferio derecho y las posibilidades de ejecución en ambas pruebas.¹⁸

Una disminución en la neurocognición se observó en las EE y ET en los genotipos SS y Sb⁰ talasemia. La localización y tamaño de las lesiones cerebrales (clínicas o subclínicas) y la severidad de la anemia, son considerados los 2 aspectos que más determinan las características del daño cognitivo. La disminución de la capacidad cognitiva puede estar relacionada con el hecho de que las diferencias en los genotipos de esta enfermedad constituyen uno de los factores que predicen los niveles de riesgo neurológico. En las hemoglobinopatías SS y Sb⁰ talasemia, el porcentaje de HbS es de aproximadamente el 95 %, en la Sb⁺ del 70 % y en la hemoglobinopatía SC del 50 %.¹⁹ Se ha encontrado que velocidades elevadas del flujo sanguíneo detectadas con ultrasonido Doppler transcraneal en niños con hemoglobinopatías SS y Sb⁰ talasemia, puede predecir trastornos específicos del lenguaje y disfunciones relacionadas con la memoria a corto plazo y de trabajo.²⁰

Hasta donde conocemos, no existen estudios anteriores en los que se hayan relacionado los valores de Hb durante la evolución de niños con drepanocitosis con el rendimiento alcanzado en evaluaciones cognitivas.

La relación hallada en este trabajo entre el promedio anual de Hb entre los 4 y 6 años y los resultados posteriores obtenidos en la prueba de Wechsler, apoya el criterio expuesto por algunos investigadores de la necesidad de concebir la afectación neurocognitiva como un trastorno del neurodesarrollo.^21,22

En los seres humanos, los procesos del desarrollo cerebral duran años luego del nacimiento; algunos autores plantean que no es hasta la adolescencia tardía en que este adquiere todas las características propias de la adultez.²³ Los resultados de este trabajo sugieren que el período entre los 4 y 6 años, puede resultar clave para el desarrollo de las estructuras o zonas cerebrales relacionadas con los dominios neuropsicológicos detectados con déficit en las pruebas utilizadas en este trabajo y que han sido influidas por la severidad de la anemia. Se ha encontrado que un déficit en las funciones ejecutivas relacionadas a la corteza prefrontal emerge en etapas tempranas en estos enfermos.²⁴

En estudios de afecciones del neurodesarrollo, es de suma importancia la detección de "ventanas temporales" que constituyen períodos sensibles a una posible intervención terapéutica. Sin embargo, existen muy pocos estudios que examinen el funcionamiento neuropsicológico de la edad prescolar en niños con drepanocitosis. Es importante comprender los efectos de la enfermedad desde una perspectiva del desarrollo para considerar la contribución de los factores medioambientales en esta población de riesgo.²⁵

Si bien se considera que la plasticidad cerebral alcanza su máxima expresión en los primeros años de la vida, este criterio se refiere por lo general a daños que son unilaterales. En la drepanocitosis, la hipoxia es sistémica, lo que plantea una hipótesis diferente.

La maduración del sistema nervioso central está estructurada en una secuencia compleja de eventos en la que el fallo en uno de sus eslabones intermedios, produce un daño final en la estructura funcional. El rápido crecimiento desde el neonato al adolescente hace que su repertorio neuroconductual sea tan vasto, que las expresiones de un daño previo en un subsistema no tienen que estar presentes o detectables en cualquier momento. Los daños pueden estar en centros corticales superiores que solo comienzan a expresarse en la edad escolar. En la medida en que el niño madura, adquiere una amplia gama de habilidades que pueden detectarse mediante pruebas psicométricas más confiables y precisas y se tiene acceso a criterios externos, como el rendimiento escolar.

El enramado dendrítico es una de las características de las neuronas que puede ser afectado por la interacción del sujeto con el medio externo.²³ Se debe tener en cuenta también, que la expresión que puede tener el daño del SNC en un trastorno del neurodesarrollo puede ser modulado por un conjunto de otros factores como la influencia social, la experiencia individual con diferentes factores estresantes y la nutrición. En ocasiones, los niños con drepanocitosis poseen un pobre desarrollo somático como resultado de efectos metabólicos y nutricionales relativos a su enfermedad,²⁶ lo que puede incluir estructuras del SNC, y se ha estudiado la relación entre las características inherentes a su desarrollo físico y las potencialidades neurocognitivas.²⁷

La cognición es un proceso complejo, cuyo desarrollo depende no solo de que exista un sistema nervioso saludable, sino también de una adecuada interacción social y sistemas de apoyo. Por lo tanto, adquieren mucha importancia los estudios sobre las regularidades con que se expresan estos procesos durante su desarrollo en los pacientes con drepanocitosis, así como las peculiaridades de su interacción con el medio social.

Estos resultados contribuyen a un mejor conocimiento del estado cognitivo en los pacientes atendidos en nuestra institución. Sin embargo, consideramos conveniente ampliar los estudios en este campo y que incluyan otras variables neuropsicológicas que permitan conformar estrategias de atención integral que contemplen el mejoramiento de las capacidades de los niños con esta enfermedad.

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Recibido: 7 de junio de 2011.
Aprobado: 25 de junio de 2011.

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