PRESENTACIÓN DE CASO

 

Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: a propósito de un caso

 

Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a propos of a case

 

 

Dra. Yaniurka Cruz-Camejo,^I MSc. Dr. Dailé Burgos-Aragüez,^II Dra. Yoana Flores-Veja,^I Dra. Haslen Hassiul Cáceres-Lavernia,^I Dr. Julio Jiménez-Galainena,^I Lic. Idelmis Curbelo-Heredia^I

^I Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
^II Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se presenta una paciente de 50 años de edad con lesión tumoral redondeada, no dolorosa en región inguinal, con crecimiento progresivo y formación de una placa eritematosa, con áreas de pigmentación e infiltración de tejidos profundos, así como aparición de otras lesiones de aspecto tumoral. El estudio anatomopatológico evidenció un infiltrado histiocitario con fenómenos de linfohistiofagocitosis (emperipolesis) y el inmunohistoquímico mostró positividad para vimentina, S-100, CD68 y lisozima. Se revisó la evidencia científica disponible en la literatura mundial para determinar las manifestaciones clínicas más frecuentes, así como los medios diagnósticos más empleados en la actualidad y el tratamiento de esta enfermedad. Es importante considerar a la enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea como un posible diagnóstico para lo que es indispensable un profundo estudio de la biopsia, así como la realización de estudios de inmunohistoquímica, dada la benignidad y buen pronóstico que la caracterizan.

Palabras clave: enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea, enfermedades raras, emperipolesis.

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ABSTRACT

A 50 year-old patient with a painless round tumoral lesion on inguinal region with progressive growth and formation of an eritematous plaque with areas of pigmentation, infiltration of deep tissues and apparition of other lesions with tumoral aspect is described. The anatomopathological study showed a hystiocitic infiltrate with linfohystiofagocitosis phenomenon (Emperipolesis) and the immunohystochemical made evident positive for Vimentine, S-100, CD68 and Lisozime. The available scientific evidence of the international literature was reviewed to determine the most frequent clinical manifestations of this disease, as well as most updated means of diagnosis employed and the treatment of this disease. It is important to consider the cutaneous Rosai-Dorfman disease as one of the possible diagnosis so a profound study of the biopsy is essential, as well as the immunohystochemical studies due to the mildness and good prognosis of this disease.

Key words: cutaneous Rosai-Dorfman disease, rare diseases, emperipolesis.

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INTRODUCCIÓN

La histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva es una alteración proliferativa histiocítica poco frecuente. Los primeros reportes fueron realizados en 1965 por Destombes,¹ pero fue reconocida como una entidad distintiva en 1969 por Rosai y Dorfman,² cuando se describió un paciente con ganglios linfáticos aumentados de tamaño, infiltrados por grandes histiocitos, que exhibieron citofagocitosis o emperipolesis. Dicha descripción correspondió a la clásica forma sistémica o nodal.^3,4 Esta entidad clínico-patológica es conocida mundialmente por su designación epónima de enfermedad de Rosai-Dorfman.

Es una enfermedad relativamente rara, de distribución mundial, con un predominio de afección del sexo masculino. En el 80 % de los casos se produce en la primera o segunda décadas de la vida.⁵

Dentro del espectro de manifestaciones clínicas se destacan la presencia de linfadenopatía cervical masiva, generalmente bilateral e indolora. Se han reportado afectaciones de ganglios linfáticos axilares, inguinales y mediastinales y cursa en ocasiones con fiebre como síntoma acompañante.⁶

La enfermedad, en su forma extraganglionar, se produce en más del 40 % de los pacientes y la piel es el órgano que se afecta con mayor frecuencia. Pueden afectarse otros órganos como: órbitas, tracto respiratorio superior, regiones periodontales, glándulas salivales mayores, hueso, tracto digestivo, genitourinario y sistema nervioso central, los cuales ensombrecen el pronóstico de esta entidad.^6,7

En 1978, Thawerani y otros describieron la forma cutánea pura sin compromiso ganglionar.⁸ Las lesiones cutáneas pueden ser múltiples e inespecíficas y presentan un gran polimorfismo, se presentan como: pápulas, nódulos, placas eritematosas o xantomatoides y con menor frecuencia, como pústulas o lesiones acneiformes. Pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, con cierto predominio en la región cefálica y parte proximal del tronco. Esta forma cutánea afecta principalmente a mujeres, con una edad promedio de aparición a los 40 años.⁹

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 50 años de edad, con antecedentes de cefalea vascular y artrosis generalizada. En septiembre de 2010 notó una lesión tumoral redondeada de color blanquecino, no dolorosa, en la región inguinal izquierda. Se le realizó biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) cuyo resultado no fue concluyente. Esta lesión presentó crecimiento progresivo con características de placa elevada eritematosa y áreas de pigmentación, de aproximadamente 6 cm, con infiltración de tejidos profundos y bordes irregulares. Se realizó la biopsia que informó un lupus cutáneo v/s un linfoma no hodgkiniano.

Se realizó el estudio inmunohistoquímico con los siguientes resultados: CD 68(+), S 100(+), LCA (+), Ki 67(29-30 %). Se concluyó como una histiocitosis no células de Langerhans. Además de estas lesiones aparecieron otras de aspecto tumoral y en forma de placas, en los muslos, región sacra y cara interna del brazo derecho. Se inició tratamiento con metrotexate y esteroides sistémicos. Como consecuencia presentó una leucopenia severa que evolucionó a la sepsis severa con ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que recibió antibioticoterapia de amplio espectro y fue egresada sin secuelas.

Posteriormente, se comenzaron nuevos estudios. Dentro de los hallazgos, al examen físico se observaron lesiones en placa infiltrada en la cara anterior del muslo y región sacra, otra más voluminosa a nivel de la pared abdominal izquierda (Fig. 1). Además se observó otra de aspecto tumoral y superficie enrojecida en la cara interna del brazo derecho.

De los estudios complementarios realizados resultaron positivos un leucograma con leucocitosis de 13,5 × 10⁹ /L, de predominio neutrofílico. Otros complementarios como: hematócrito, conteo plaquetario, eritrosedimentación, TGP, TGO, LDH, proteínas totales, bilirrubina, creatinina y glicemia se encontraron dentro de parámetros normales.

En relación con los estudios imagenológicos se destacaron los resultados del ultrasonido de partes blandas, que evidenció un engrosamiento de apariencia tumoral del tejido celular subcutáneo a nivel de la región inguinal izquierda, con una baja ecogenicidad, heterogéneo y muy vascularizado que midíó aproximadamente 74 mm × 33 mm. En la tomografía axial computarizada no se observaron alteraciones pleuropulmonares ni mediastinales. Sin embargo, en la región de la pared abdominal izquierda, afectando la grasa y el tejido celular subcutáneo, se apreció una tumoración de bordes irregulares, heterogénea, que midió 70 mm × 36 mm, con densidades entre 15-45 UH; zonas de necrosis central y fibrosis asociada. La radiografía anteroposterior de tórax fue negativa.

Se realizó una biopsia de la lesión del brazo, en la que se encontró un infiltrado histiocitario con fenómenos de linfohistiofagocitosis (emperipolesis). Se realizaron nuevamente técnicas de inmunohistoquímica con los siguientes resultados: vimentina+, S100+, CD68+, Lisozima+, CD20-, CD3-, CD 30-, EMA-, Kappa-, Ki-67(3 %) (Fig. 2).

El aspecto histopatológico fue consistente con una enfermedad de Rosai-Dorfman extraganglionar con afectación de la piel y los tejidos blandos. Se solicitó consulta con expertos del Instituto Nacional de Oncología de Suiza, los que coincidieron con el diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea.

Se decidió iniciar tratamiento con Dapsone 100 mg/diarios. Al término del segundo mes de tratamiento se evaluó a la paciente y se observó aplanamiento de las lesiones, así como su aclaramiento, sin aparición de nuevas lesiones.

En los estudios imagenológicos evolutivos la paciente se mantuvo sin infiltración visceral y en el ultrasonido de partes blandas se apreció una disminución de la lesión tumoral a 40 mm x 25 mm, por lo que, ante la buena respuesta, se decidió mantener el mismo tratamiento.

 

DISCUSIÓN

La enfermedad de Rosai-Dorfman es una enfermedad proliferativa, con un predominio celular histiocítico, generalmente de curso benigno. Histológicamente, los histiocitos son grandes y presentan en su citoplasma células intactas como linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares y eritrocitos, fenómeno bastante típico de esta entidad conocido como emperipolesis.^10,11

La enfermedad de Rosai-Dorfman tiene 2 formas clínicas: la sistémica, también denominada histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva o enfermedad de Rosai-Dorfman sistémica, y la extranodal, cuyo principal órgano diana es la piel. Esta forma cutánea es conocida como enfermedad de Rosai-Dorfman extranodal cutánea y es infrecuente. Puede alcanzar el 3 % del total de casos y afecta por lo general a adultos mayores de 40 años, con un cierto predominio del sexo femenino.^12-15

No existe una etiología bien definida, aunque se menciona un origen infeccioso, destacándose las asociaciones con los siguientes virus: VEB, VHS-6, VHS-8 y HTLV-1 o en ocasiones, como manifestación post-vacunal.^16,17

El cuadro clínico de esta forma tiende, en ocasiones, a la cronicidad con períodos de exacerbaciones y remisiones.¹⁸ Las lesiones de piel no son patognomónicas y pueden exhibir una gran variabilidad. Pueden observarse máculas, pápulas, nódulos, lesiones de acné o placas infiltradas eritematosas o violáceas, aisladas o diseminadas, con un predominio de la localización en la región cefálica, sobre todo en los párpados y en la región malar, así como en la parte proximal del tronco. En el caso presentado fue llamativa la afectación de las extremidades con placas violáceas y una lesión de tipo tumoral, esta última lesión ha sido poco reportada.^19,20

Puede existir anemia moderada y eritrosedimentación acelerada. En algunos pacientes se ha reportado una hipergammaglobulinemia policlonal probablemente por una respuesta inmunológica exagerada a agentes infecciosos, hallazgos no evidenciados en el caso que se presenta.²¹

La emperipolesis es un elemento orientativo. Debe destacarse que en las zonas más superficiales de las lesiones tumorales solo se observa un infiltrado granulomatoso mixto inespecífico, de manera que las biopsias por sacabocado pueden ser muy superficiales y no contribuir al diagnóstico correcto.²²

Los estudios de inmunohistoquímica han mostrado que los histiocitos son intensamente positivos para la proteína S-100²³ y el CD68, elementos diagnósticos coincidentes en la mayoría de los reportes encontrados en la literatura. Otros marcadores como el CD11a, CD4, CD1a y el factor XIIIa pueden ser positivos en menor grado.^24,25

Tanto la biopsia como el estudio inmunohistoquímico son indispensables para el diagnóstico de esta entidad ya que desde el punto de vista clínico tiene una gran similitud con numerosas dermatosis.

Desde el punto de vista anatomopatológico puede simular otras enfermedades como el lupus cutáneo y el linfoma no hodgkiniano, lo que puede explicar los diagnósticos planteados en el caso presentado antes de ser enviado al INOR para su atención y realización de las técnicas inmunohistoquímicas. Otro de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta es la histiocitosis no células de Langerhans debido al predominio de histiocitos en la muestra analizada. Esta última entidad fue planteada inicialmente, pero fue descartada por los estudios realizados en el Instituto de Oncología y Radiobiología y por expertos del Instituto de Oncología de Suiza. En ambos centros se concluyó como una enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea, lo que constituyó un verdadero reto para los profesionales vinculados con la atención médica de la paciente. Otros diagnósticos diferenciales son la sarcoidosis, infecciones u otros procesos infiltrativos tumorales.²⁶

El tratamiento de la enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea incluye: corticoides tópicos, sistémicos e intralesionales con prednisolona, metilprednisolona y dexametasona. También pueden ser utilizados el metotrexate, la mercaptopurina, el etopósido, la ciclosporina A, el dapsone, la talidomida, los retinoides como la isotretinoina, la radioterapia superficial y la cirugía.^27,28 La crioterapia con nitrógeno líquido es una variedad de tratamiento utilizada con frecuencia.²⁹

El uso del Interferón alfa, ha sido descrito fundamentalmente en variantes más agresivas de la enfermedad, como lo evidencian reportes realizados por Pulsoni y otros³⁰ que describieron resultados satisfactorios en un solo paciente, al igual que Palomera y otros³¹ que obtuvieron buenos resultados con el uso de dosis bajas y por períodos de tiempo prolongados.

En relación con el uso de la quimioterapia con diferentes agentes citostáticos, los alcaloides de la vinca, alquilantes y las antraciclinas no han evidenciado buenos resultados, reportándose ciertos beneficios con el uso del metrotexate; pero la quimioterapia solo debe ser utilizada en casos con enfermedad avanzada y no en aquellos limitados a la forma cutánea.²¹

En la paciente que presentamos existió una buena respuesta al tratamiento con dapsone evidenciado en la mejoría clínica de las lesiones (Fig. 1), además, no hubo progresión ni aparecieron nuevas lesiones después de un mes de tratamiento.

Ante un caso como el que se presenta es importante que los profesionales de la salud tengan presente a la enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea como una de las posibilidades, ya que constituye un verdadero reto diagnóstico. Es indispensable un profundo estudio de la biopsia, así como la realización de estudios de inmunohistoquímica debido a la benignidad del proceso y al buen pronóstico que lo caracteriza, de esa manera se evitan efectos deletéreos a corto y largo plazo cuando se realiza un diagnóstico erróneo.

 

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Recibido: 1 de noviembre de 2012.
Aprobado: 20 de noviembre de 2012.

 

 

Dra. Yaniurka Cruz-Camejo. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]