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Introducción
En muchos países la morbilidad y mortalidad debido a la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) experimentó una reducción significativa después de la introducción de la vacuna recombinante contra el virus en la década de los 80 del siglo XX. Esta intervención tiene gran importancia en la prevención y el control de la hepatitis B, tanto en la población general como en grupos vulnerables.1
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la reducción de nuevas infecciones por el VHB se debe a un incremento de la cobertura vacunal en la población infantil. Aunque la administración de la vacuna recombinante anti-VHB se generalizó en la década del 2000, existen 257 millones de personas en su mayoría adultos nacidos antes del comienzo de la vacunación que padecen de infección crónica por el VHB.2
La incidencia de la hepatitis B en Cuba se redujo notablemente desde la incorporación de la vacuna cubana Heberbiovac HB al PNI del Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Los índices de cobertura vacunal han sido elevados y oscilan entre el 95,4 % y el 100 %.3) Esto es posible porque casi el 100 % de los partos son institucionales y atendidos por personal calificado, lo que garantiza que los recién nacidos queden inmunizados en la maternidad en las primeras 24 h. Luego, el esquema se continúa en las áreas de salud con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.
A partir de 2005, la vacuna Heberbiovac HB se aplicó en una formulación tetravalente Trivac-HB (antígenos toxoide tetánico, toxoide diftérico, Bordetellapertussis, HBsAg) en las dosis de reactivación, y posteriormente en el 2006 esta variante fue sustituida por la pentavalente Heberpenta®-L, a la que se añadió antígenos del Haemophilus influenzae tipo b.4,5
En el 2016, la tasa de incidencia de hepatitis B en el país fue 0,5 x 105 habitantes. En un estudio realizado en el Instituto de Gastroenterología, entre 2013 a 2015, la hepatitis B representó el 8,5 % de las enfermedades hepáticas.6,7
Varios estudios demostraron que después de completar un esquema de inmunización con vacunas recombinantes contra el VHB, los niveles de anti-HBs disminuyen o son indetectables a los 14 años, aún en personas inmunocompetentes como los donantes de sangre. Además, existen factores que afectan los niveles protectores de anticuerpos contra el VHB (anti-HBs) tras la administración de la vacuna; estos incluyen: el tabaquismo, la obesidad, las infecciones [virus de inmunodeficiencia humana (VIH)] y la inmunogenética de cada individuo.8
El propósito de esta investigación determinar la prevalencia de marcadores del virus de la hepatitis B (VHB) en donantes de sangre de tres provincias, y evaluar la persistencia de los anticuerpos contra anti-HBs en donantes de sangre nacidos posterior a la introducción de la vacuna cubana en el Programa Nacional de Inmunización.
Métodos
Estudios en individuos
Las muestras clínicas fueron colectadas de la totalidad de individuos que donaron sangre en los bancos provinciales estudiados. Fueron estudiadas tres provincias del país, en representación de las tres regiones territoriales, en distintos meses del 2018: La Habana (Occidente) en enero, Villa Clara (Centro) en abril y Santiago de Cuba (Oriente) en mayo.
Se colectaron 433 muestras de suero de igual número de donantes, que dieron su consentimiento para participar en la investigación. Ningún donante fue excluido del estudio, por lo que se incluyeron individuos de ambos sexos y la edad osciló de 18 a 67 años, con un promedio de 38,02 años (Tabla 1). En esta investigación se siguieron las pautas de la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos, y fue aprobada por el Comité de Ética para la investigación del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
Tabla 1 Distribución por provincias y sexo de los donantes de sangre estudiados en los bancos de sangre provinciales de La Habana, Villa Clara, Santiago de Cuba, enero-diciembre 2018
| Provincias (región) | Muestras | Sexo (F/M) |
|---|---|---|
| La Habana (Occidente) | 135 | 21/114 |
| Villa Clara (Centro) | 127 | 42/85 |
| Santiago de Cuba (Oriente) | 171 | 32/139 |
| Total | 433 | 95/338 |
Estudios serológicos
Se emplearon los estuches de UMELISA HBsAg Plus, anti-HBc total y anti-HBs (Tecno SUMA, Centro de Inmunoensayo, Cuba). En todas las muestras de suero se determinó el HBsAg y los anti-HBctotales. Los niveles de anti-HBs se determinaron a todos los donantes de sangre, nacidos después de la introducción de la vacuna Heberbiovac HB en el PNI (1992), o sea con edades entre 18 a 26 años; en total fueron tamizados 105 individuos (12 de La Habana, 43 de Villa Clara y 50 de Santiago de Cuba).
En todas las técnicas serológicas se siguieron estrictamente las recomendaciones del fabricante. Los niveles de anti-HBs< 10UI/L fueron considerados no protectores y los anti-HBs ≥ 10 UI/L como protectores. Los títulos de anti-HBs que oscilaron de ≥ 10-99,9 UI/L se clasificaron como hipoprotectores y se estratificaron en dos grupos: ≥ 10-49,9 UI/L y ≥ 50-99,9 UI/L. Como niveles normoprotectores se consideraron las cifras de anti-HBs ≥ 100-999,9 UI/L.
Detección del ADN del VHB
Con esta técnica se determinó la carga viral del VHB y se empleó el estuche HBV RG PCR Artus (QIAGEN, Alemania), en el equipo de PCR en tiempo real Rotor-Gene 2.3.1.49. Se estudiaron los sueros de individuos positivos al HBsAgy con el propósito de identificar la infección oculta por el VHB (IOB), se incluyeron las muestras que tenían como único marcador positivo el anti-HBc total. El ADN viral se extrajo con el estuche comercial QIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN, Alemania), siguiendo las instrucciones del fabricante. El límite de detección del ensayo de PCR en tiempo real para el VHB fue 20 UI/mL, por tanto, las muestras con carga viral < 20 UI/mL fueron consideradas como no detectables.
Análisis estadístico
En la presente investigación se aplicó el diseño de un estudio de prevalencia y se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo transversal de serie de casos. Se aplicaron estadígrafos descriptivos para estimar la prevalencia de marcadores serológicos (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) y moleculares (ADN viral) del VHB. Los datos obtenidos se expresaron en porcentajes y las diferencias entre las variables estudiadas se estimaron por la prueba Chi cuadrado (χ2). Se calcularon intervalos de prevalencia con 95 % de confianza (IC 95 %) y los valores de p< 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Para realizar estos análisis se empleó la calculadora epidemiológica disponible en: http://www.semst.org/archsubidos/20161216_f8da_Calculadora-Epidemiologia-SVMST y el programa GraphPadPrism, versión 6.0.
Resultados
La prevalencia global del HBsAg en donantes de sangre fue 1,15 % (5/433; IC 95 %: 0.49-2.67). La distribución de la positividad a este marcador por provincias fue la siguiente: 2,22 % (3/135; IC 95 %: 0,76-6,33) en La Habana; 1,57 % (2/127; IC 95 %: 0,43-5,56) en Villa Clara; 0 % (0/171; IC 95 %: 0,00-0,02) en Santiago de Cuba. Todas las muestras positivas al HBsAg pertenecían al sexo masculino (1,47 %; 5/338) y la edad de los individuos infectados con el VHB (HBsAgpositivo) osciló entre 31 y 53 años.
La prevalencia de anti-HBc total, marcador de exposición del VHB, fue de 7,85 % (34/433; IC 95 %: 5,67-10,77). Las 5 muestras positivas al HBsAg fueron positivas al anti-HBc total; por tanto, el 6,69 % (29/433) de los individuos tenían como único marcador serológico de exposición al VHB, el anti-HBc total.
Según las provincias estudiadas, se detectó, en orden de frecuencia, la mayor prevalencia de anti-HBctotal en La Habana 11,85 % (16/135), seguido por Santiago de Cuba 8,77 % (15/171) y Villa Clara 2,36 % (3/127). Según el sexo y la edad, la prevalencia del marcador de exposición al VHB fue más elevada en el sexo masculino (9,17 %) y en los grupos etarios de 47-56 años (16,98 %) y 57-68 años (21,21 %), los que fueron estadísticamente significativos (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los resultados del ensayo anti-HBc total en donantes de sangre según grupo etario y sexo, en los bancos de sangre provinciales de La Habana, Villa Clara, Santiago de Cuba, enero-diciembre 2018
| Variables | Anti-HBc total | IC 95 % | p | |
|---|---|---|---|---|
| Positivo (%) | Negativo (%) | |||
| Grupos de edad años (n) | ||||
| 18-26 (105) | 1 (0,95) | 104 (99) | ||
| 27-36 (97) | 3 (3,09) | 94 (96,9) | 1,06-8,70 | 0,1377 |
| 37-46 (92) | 5 (5,43) | 87 (94,5) | 2,34-12,10 | 0,0339 |
| 47-56 (106) | 18 (16,98) | 88 (83) | 11,02-25,25 | <0,0001 |
| 57-68 (33) | 7 (21,21) | 26 (78,7) | 10,68-37,75 | <0,0001 |
| Sexo | ||||
| Femenino (n= 95) | 3 (3,16) | 92 (96,8) | 1,08-8,88 | - |
| Masculino (n= 338) | 31 (9,7) | 307 (90,8) | 6,54-12,72 | 0,0271 |
Hay que resaltar, que la prevalencia del HBsAg en el grupo de donantes de sangre con edades entre 18 y 26 años fue 0 % (0/105) y del anti-HBc total 0,95 % (1/105). Mientras que en los individuos nacidos antes de la vacunación, la prevalencia de HBsAg fue 1,52 % (5/328) y 10,06 % (33/328) para el anti-HBc total.
Al analizar el diagnóstico molecular del VHB realizado por PCR en tiempo real, se identificó una muestra positiva con una carga viral de 2,11x103 UI/mL, la cual fue positiva tanto al HBsAg, como al anti-HBc total. La prevalencia de ADN del VHB en los donantes positivos al HBsAg fue de 20 % (1/5). En tanto, resultados no detectables se obtuvieron para las muestras que tenían como único marcador el anti-HBc 0 % (0/29).
Se analizaron los niveles de anti-HBs en los individuos nacidos después de la introducción de la vacuna Heberbiovac HB en el PNI. En total 105 donantes de sangre estaban en el grupo etario de 18 a 26 años y el 63,8 % (67/105) no poseían títulos protectores de anti-HBs (p< 0,0001) (Figura). Mientras que el 36,19 % (38/105) tenían niveles protectores de anti-HBs (≥ 10UI/L). De estos, los títulos de anti-HBs hipoprotectores se agruparon como sigue: 31,42 % (33/105) donantes de ≥ 10-49,9UI/L y 1,9 % (2/105) con anti-HBs ≥ 50-99,9 UI/L. El 2,85 % (3/105) de los sujetos estudiados tenían niveles de anti-HBs normoprotectores (≥ 100-999,9 UI/L). La distribución de los anti-HBs ≥ 10 UI/L por provincia fue de 50,0 % (6/12); 55,81 % (24/43) y 16,0 % (8/50) en La Habana, Villa Clara y Santiago de Cuba, respectivamente.
Fig Niveles de anti-HBs en los donantes de sangre nacidos después de la inclusión de la vacuna Heberbiovac HB en el PNI.
Con los resultados de los marcadores serológicos del VHB en los donantes de sangre ubicados en el grupo de edad de 18 a 26 años, se comprobó que el 62,85 % (66/105) no poseían serología positiva al VHB, dado que el donante positivo al anti-HBc total no tenía niveles protectores de anti-HBs.
Discusión
La prevalencia de HBsAg detectada en el estudio y el intervalo calculado con el 95 % de confiabilidad, se corresponde con la informada en países de baja prevalencia.9,10,11) Se constató fluctuación en la frecuencia de la detección del HBsAg en las provincias estudiadas que osciló de 2,22 % en La Habana a 0 % en Santiago de Cuba, lo que podría atribuirse a los diferentes patrones demográficos que pueden observarse en La Habana, donde residen individuos de diferentes provincias.
Al comparar con otros estudios realizados en donantes de sangre de América Latina, la prevalencia del VHB en Cuba fue superior a la de México (0,06 %), similar a la referida en Colombia (1,3 %) e inferior a la de Haití (3,80 %).12,13) Según los datos suministrados a la Organización Panamericana de la Salud por los Coordinadores Nacionales de Sangre del 2012 al 2015, los países como Aruba, Bermuda y Chile tienen los índices de prevalencia más bajos de HBsAg (0-0,05 %). En este informe el porcentaje de HBsAg por bolsas de sangre tamizadas en Cuba se incrementó de 0,41 % (2012) a 0,58 % (2015).14 Con respecto a otras regiones geográficas, se informaron índices elevados de HBsAg en Camerún (6,8 %) y Mauritania (11,8 %); países con alta prevalencia y endemicidad del virus.15,16
Al analizar el marcador anti-HBc, observamos una prevalencia elevada con respecto a la obtenida en este estudio en individuos cubanos seropositivos al VIH (7,8 % vs 30,4 %).17) La prevalencia de anti-HBc identificada fue mayor a la obtenida en donantes de sangre de Argentina (1,68 %); similar a la detectada en donantes en Iraq (7,4 % vs 8,2 %) y menor a la identificada en el mismo grupo de estudio de la Amazonia brasileña, área endémica del VHB, en la que se cuantificó una prevalencia elevada de anti-HBc (22,2 %).18,19,20) Como refieren otras investigaciones, la tendencia del anti-HBc total incrementa con la edad, lo cual pone en evidencia los índices acumulados y residuales de exposición natural al virus.
En Cuba, la alta prevalencia de IOB fue estimada en dividuos seropositivos al VIH (24 %) y en hijos de madres positivas al HBsAg (16,8 %), lo que contrasta con la ausencia de esta condición en los donantes de sangre estudiados, ya que los estados de inmunosupresión fisiológica y secundaria a infecciones predisponen a la IOB.17,21) Una baja prevalencia de IOB ha sido identificada en países con bajo índice del virus, como Estados Unidos (0,82 %) y Colombia (1,98 %).10,22 Mientras que prevalencias elevadas se reportaron en Nigeria (32,5 %) y Egipto (14,5 %), países con altos índices de HBsAg.23,24) La detección de la IOB depende de la endemicidad del virus en la región estudiada, sensibilidad y especificidad de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos virales empleadas.
Los marcadores serológicos del VHB, HBsAg y el anti-HBc predominaron en individuos del sexo masculino, lo que coincide epidemiológicamente con otro estudio realizado en población cubana.7 Con respecto a la edad, los resultados fueron similares a lo presentado en la literatura, la mayor positividad al HBsAg y al anti-HBc, se identificó en donantes de sangre nacidos antes de la incorporación de la vacuna contra el virus en el PNI.10,25)
Estos resultados, unidos a la no detección de IOB en los donantes de sangre estudiados, predice una reducción importante del riesgo de trasmisión del VHB por el uso de transfusiones o hemoderivados, pues la población de donantes se mueve en el tiempo y quedará sustituida por los individuos inmunizados al nacer con Heberbiovac HB. Para mantener estos indicadores, se deben aplicar y monitorear las estrategias de prevención y control de la enfermedad, así como mantener coberturas vacunales elevadas.
Se identificaron donantes de sangre nacidos después de la introducción de la vacuna recombinante anti-VHB en el PNI, que no poseían títulos protectores de anti-HBs (63,80 %). Aunque, los correlatos de protección contra el virus se estima usualmente por los niveles de anti-HBs, se conoce que la vacuna induce una repuesta inmune celular potente, que aún en ausencia de anti-HBs es capaz de protegernos contra exposiciones recurrentes al virus.26Además, en algunos países se han identificado en adolescentes vacunados al nacer, prevalencias no esperadas del HBsAg y del marcador de exposición (anti-HBc totales). Los autores justificaron estos hallazgos con exposiciones repetidas al virus, en presencia de una respuesta inmune insuficiente, lo que puede ser la causa de infecciones ocultas por el VHB.27 En varios estudios se demostró que los anti-HBs disminuyen e incluso son indetectables en individuos vacunados con más de 14 años de edad.27,28
A pesar de que la prevalencia de HBsAg fue nula en individuos con edades entre 18 y 26 años, hay que tener en cuenta que en estas edades la actividad social se incrementa y se practican ciertos modismos como los piercings y los tatuajes. En una encuesta serológica conducida en donantes de sangre de China se identificó una prevalencia no esperada de HBsAg, la positividad de este marcador fue mayor en los donantes de 18 a 25 años, al compararlos con el resto de los grupos etarios. Los autores recomendaron la re-vacunación de adolescentes con edades de 15 a 17 años, antes de convertirse en donantes de sangre, lo que contribuye a mejorar la seguridad de la sangre.27
La prevalencia del HBsAg es baja en los donantes estudiados, con una tendencia a la nulidad con la incorporación de adolescentes y adultos jóvenes (18-26 años), los que reemplazarán a la mayoría de los donantes actuales. Para mantener estos indicadores se sugiere introducir al menos una reactivación en la adolescencia, antes que alcancen la edad de donantes. Esto pudiera ser una estrategia adicional para mantener la inmunidad de rebaño, la baja prevalencia del virus en el país, la seguridad de la sangre y sus hemoderivados, lo que contribuye a la eliminación de la hepatitis B como un problema de salud en Cuba.
