Artículo de revisión

Epidemiología de la drepanocitosis en países de América Latina y del Caribe

Epidemiology of sickle cell disease in Latin-American and Caribbean Countries

0000-0002-1406-6241Eva Svarch¹  , 0000-0002-8727-5896Sergio Arturo Machín García^{1  *} 

¹Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La drepanocitosis es la anemia hemolítica congénita más frecuente y representa un problema de salud a nivel mundial. La enfermedad tuvo su origen en el África subsahariana, la cuenca del Mediterráneo y algunas regiones del Medio Oriente y la India. El comercio de esclavos entre 1650-1830 y la dinámica migratoria humana han afectado la distribución de la enfermedad.

Objetivo:

Describir la epidemiología y estado actual de la drepanocitosis en América Latina.

Método:

Se realizó una revisión de la literatura a través de los sitios web PubMed, SciElo y el motor de búsqueda Google Académico de artículos publicados en los últimos 10 años. Se utilizaron como términos de búsqueda: drepanocitosis, epidemiología, frecuencia, screening pre- y posnatal, Latinoamérica. Se hizo un análisis y resumen de la bibliografía revisada.

Análisis y síntesis de la información:

Las hemoglobinopatías, en particular la drepanocitosis, cobran cada vez mayor importancia a nivel global por su alta frecuencia. El diagnóstico temprano, el uso de penicilina profiláctica en los primeros años de la vida y un mejor conocimiento de los factores genéticos y no genéticos que influyen en la gravedad fenotípica son todavía limitados. Uno de los problemas más críticos en el control y manejo de la esta enfermedad es su extraordinaria variabilidad fenotípica.

Conclusiones:

Con una atención integral y tratamiento no muy costoso estos pacientes pueden alcanzar la edad adulta con una calidad de vida aceptable, pero desafortunadamente no son tratadas adecuadamente. Sería recomendable que cada país cuente con centros de atención primaria y especializados donde se puedan atender a los pacientes.

Palabras-clave: drepanocitosis; epidemiología; hemoglobina

ABSTRACT

Introduction:

Sickle cell disease is the most common congenital hemolytic anemia and is a worldwide health concern. The disease originated in Sub-Saharan Africa, the Mediterranean basin, and some regions of the Middle East and India. Slave trade between 1650 and 1830 and human migratory dynamics have affected the distribution of the disease.

Objective:

To describe the epidemiology and current status of sickle cell disease in Latin America.

Methods:

A literature review was carried out through the PubMed and SciElo websites, as well as the Google Scholar search engine, of articles published in the last ten years. The search terms were drepanocitosis [sickle cell disease], epidemiología [epidemiology], frecuencia [frequency], screening prenatal y postnatal [pre- and post-natal screening], Latinoamérica [Latin America]. An analysis and summary of the revised bibliography was made.

Information analysis and synthesis:

Hemoglobinopathies, particularly sickle cell disease, are becoming increasingly important globally, due to their high frequency of appearance. Early diagnosis, the use of prophylactic penicillin in the first years of life, and better understanding of the genetic and non-genetic factors that influence phenotypic severity are still limited. One of the most critical problems in management and control of this disease is its extraordinary phenotypic variability.

Conclusions:

With comprehensive care and inexpensive treatment, these patients can reach adulthood with acceptable quality of life, but unfortunately they are not treated properly. It would be advisable for each country to have primary and specialized care centers where patients can be cared for.

Key words: sickle cell disease; epidemiology; hemoglobin

Introducción

La drepanocitosis es una anemia hemolítica congénita debida a una hemoglobina (Hb) anormal, la HbS, que es una variante estructural de la HbA normal debida a una mutación puntual (GAG por GTG) en el exón 1 del gen de la β globina (HBB), lo cual resulta en la sustitución del ácido glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de la globina β y se hereda como un rasgo mendeliano.¹

Los portadores heterocigóticos (AS) heredan el gen HBB de uno de los padres y son, en general, asintomáticos. Los homocigóticos que heredan el gen HBB de los dos padres padecen de anemia drepanocítica (AD) cuyas manifestaciones clínicas son: anemia hemolítica, crisis vasoclusivas dolorosas y numerosas complicaciones agudas y crónicas, con una gran variabilidad clínica.² Es la variedad más frecuente en el mundo.

La drepanocitosis incluye también otras formas menos frecuentes en las que la HbS se asocia con otras hemoglobinas anormales como la C, D, E y las β talasemias.

La HbC es una mutación de la HbA relativamente reciente en relación con la mutación de la HbS y limitada al África Oriental, ocurre con mayor frecuencia en Ghana, Burkina Faso y Nigeria.³

El gen HBB tuvo su origen en el África subsaharaniana, la cuenca del Mediterráneo, algunas regiones del Medio Oriente y la India.⁴

La frecuencia de la mutación del alelo β^s coincide estrechamente con la distribución de la malaria. Esto ocurre porque aunque la forma homocigótica, AD, es grave y tiene una mortalidad temprana sin tratamiento, la heterocigótica AS es resistente a las formas más graves de la infección por Plasmodium falciparum.^5,6 La relativa protección que confiere la HbS contra el paludismo en un período crítico de la niñez temprana le da una ventaja selectiva y aumenta su prevalencia en las sucesivas generaciones.

Debido al comercio de esclavos que tuvo lugar entre los años 1650 y 1830, la AD se derivó desde África hacia los Estados Unidos, Amér ica del Sur, Centroamérica y el Caribe.^6,7,8,9

Se ha encontrado la evidencia de que el gen HBB que existe en América y el Caribe proviene de África, pues los haplotipos del gen HBB predominantes en estas regiones son los mismos: Benin, Bantú y Senegal.^10,11) Según Weatherall la prevalencia del portador de HbAS en el Caribe y América Central oscila entre 5-25 %.¹²

En la actualidad la dinámica humana, más que la influencia de la malaria, afecta la distribución del gen HBB en América Central.¹³

Piel y colaboradores realizaron un trabajo en el que combinaron los datos del World Banks Global Bilateral Migration Data Base (Base de datos del Banco Mundial de Migraciones Bilaterales) que incluyó a 232 países en los que tuvo lugar la migración y en los que se conoce la frecuencia del alelo de HbS. Concluyeron que la migración de individuos con HbAS aumentó de 1,6 millones en 1960 a 3,6 millones en el 2000.⁴

En la actualidad, en el mundo, existen 250 millones de enfermos y nacen cada año alrededor de 300 000 niños con la enfermedad, se pronostica que esta cifra aumentará a 400 000 en el 2050.¹⁴⁾ La AD se ha estudiado extensamente en los Estados Unidos y otros países desarrollados.^{6,7,14,15,16,17}

Quinientos niños mueren cada día debido a la falta de acceso a un diagnóstico temprano y a un tratamiento adecuado, lo que hace que la enfermedad sea un problema de salud invisible en muchos lugares.¹⁷ Debido a esto, en la actualidad la drepanocitosis es un problema de salud pública mundial.

En los últimos años, en los países subdesarrollados ha ocurrido una transición epidemiológica como consecuencia de la mejoría de la higiene, de la nutrición y de la salud pública en general, así como del control de la malaria que ha aumentado la sobrevida en lactantes y niños hasta la edad adulta.¹⁸

El crecimiento poblacional en estos países es alto por lo que la frecuencia del gen HBB, aumentará progresivamente el número de enfermos¹⁹ y también los costos de su atención.^12,18

En América Latina, hay una heterogeneidad genética constituida por africanos, europeos y nativos que es diferente en cada país.²⁰

Pocos países realizan el diagnóstico prenatal porque se requieren muchos recursos humanos y tecnológicos. Tampoco se realiza diagnóstico neonatal universal y seguimiento en la mayoría de los países del Caribe, América Central y del Sur, por lo que en muchos de estos lugares las publicaciones sobre la epidemiología de la AD no son recientes. El número de niños estudiado es pequeño y en zonas muy limitadas que no permiten precisar la frecuencia de la enfermedad. Esto motivó a realizar una revisión bibliográfica para describir la epidemiología y estado actual de la drepanocitosis en América Latina y el Caribe.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura a través de los sitios web PubMed, Scielo y el motor de búsqueda Google Académico de artículos publicados en los últimos 10 años. Se utilizaron como términos de búsqueda: drepanocitosis, epidemiología, frecuencia, screening pre y postnatal, Latinoamérica. Se hizo un análisis y resumen de la bibliografía revisada. Fueron utilizadas 55 referencias que respondían a estos términos, de ellas el 25,5 % corresponde a los últimos 5 años.

Análisis y síntesis de la información

Epidemiología por regiones

América Central

México: Se describe la presencia de AD en menos del 1 % de individuos mestizos en la región central y hasta 14 % en las costas. En 162 sujetos adultos de diferentes regiones de las costas se encontró la enfermedad, 6 % en la población Nahuas y 13 % en la población mestiza. Los haplotipos predominantes fueron el Bantú y Benin.²¹ En un estudio anterior en 3660 sujetos de Pueblas se encontró 4,04 % de portadores HbAS y 102 (2,8 %) pacientes con AD.²²

Panamá: En estudios realizados, la frecuencia del estado de portador AS fue de 7,72 % y de 0,9 % de AC.²³ El haplotipos del HBB más frecuente fue el Bantú (51 %), seguido del Benin (30 %), Senegal (8,5 %) y Camerún (4 %.)²⁴

Costa Rica: En un estudio de 70 943 recién nacidos por punción del talón y focalización isoeléctrica se encontraron 765 portadores de HbS, 5 de HbC y 25 de HbD, 5 pacientes con AD y 3 hemoglobinas anormales que no se pudieron clasificar.²⁵

Honduras: En 202 individuos, la prevalencia de anemia fue 55,1 % en el sexo masculino y 41,9 % en el femenino, la mayoría por déficit de hierro. Existieron otras deficiencias nutricionales, malaria, infecciones y alfa talasemia. No se encontró AD y el porcentaje de HbAS fue de 25 %.²⁶

En los demás países de Centroamérica no se encontraron resultados confiables. Las investigaciones son de la década del 80 y con escasos sujetos estudiados.

América del Sur

Venezuela: En varias investigaciones realizadas con sangre del talón en recién nacidos, se estudiaron 101 301 muestras en diferentes hospitales y se encontraron 1989 (1,96 %) con alguna variable estructural de la hemoglobina, la más frecuente fue la HbS.²⁷

Ecuador: En una pesquisa limitada a dos provincias que incluyó 114 individuos se encontró 25 (22 %) con algún tipo de hemoglobina anormal; 14 % con HbAS y 1 % con HbAC. No se describió ningún homocigótico, no obstante, se recomienda el estudio en todos los hospitales porque la muestra fue muy pequeña.²⁸

Colombia: En un estudio realizado (2000-2014) en recién nacidos de cinco a 15 días de nacidos, en las ciudades de Armenia, Bogotá, Cali, Medellín, Cartagena, Barranquilla, Bucaramanga y Villavicencio se detectaron 400 niños con AD, tres con HbAS, 208 con HbAC y nueve con HSC. En estas ciudades el 50 % de los habitantes son afrodescendientes.²⁹ En la población negra de la región de Tumaco, la frecuencia del portador de HbAS es de 10 % y hay 1 % de enfermos con AD o HSC. En Cali, 2,4 % con HbAS, 1,4 % HbAC y no se encontraron pacientes con AD ni con HSC. En el hospital de Cali se estudiaron 1729 recién nacidos con sangre del cordón, la electroforesis de hemoglobina fue normal en el 94,4 % de las muestras, 4,5 % con HbAS, 1 % con HbAC y no se encontró AD.³⁰

Brasil: Existen numerosos estudios sobre diferentes aspectos de la drepanocitosis realizados en este país. En 30 000 recién nacidos se encontraron 1:1000 enfermos con AD. Las regiones más afectadas son el nordeste y el sureste: Bahía 1:650, Mina Gerais 1:1300, Río de Janeiro 1:335 y Río Grande del Sur 1:13 999.^31,32

Caribe

Jamaica: Fue el primer país en el que se estudió extensamente la drepanocitosis en esta área geográfica. El Dr. Serjeant fue uno de los primeros en realizar diagnóstico neonatal y describir la historia natural de la enfermedad en un número adecuado de pacientes. La frecuencia de la AD fue de 10 % y de la HSC 3,5 %.⁹

San Vicente y las Granadinas: Entre enero y noviembre del 2015 se estudiaron 1147 recién nacidos, 123 (10,7 %) tuvieron AS, tres SS y dos SC.³³

Cuba: En estudios realizados se ha encontrado que en la población general, los blancos tienen 5 % de genes negros y los negros 13 % de genes blancos. El porcentaje de portadores HbAS fue de 2,12-3,04 % en las provincias occidentales, de 5,59-10,6 % en las orientales y de 3,08 % en la población general.^34,35 En nuestro país se han realizado múltiples investigaciones referidas a varios aspectos de la enfermedad.^{34,35,36,37,38,39,40,41,42}

En 1980, comenzó un plan de diagnóstico prenatal que se implementó en todo el país en 1986. Hasta el año 2017 se habían investigado 4 632 127 gestantes (84,7 % de todas las gestantes del país), por medio del estudio del ADN en las células fetales y se encontraron 161 131 portadoras de HbAS y HbAC. Las parejas de riesgo que aceptaron el diagnóstico prenatal fueron 7659 y el 78,8 % aceptó la interrupción de la gestación en los 1219 fetos enfermos.⁴¹

Actualmente se realiza el diagnóstico prenatal en todo el país, se aplican las guías terapéuticas nacionales en centros especializados, se administra la penicilina profiláctica desde los 3 meses hasta los 5 años de edad y ácido fólico toda la vida, se sigue el crecimiento y desarrollo, se hace educación a pacientes y familiares sobre la enfermedad (tratamiento higiénico-dietético, hidratación adecuada, evitar ejercicios físicos excesivos y sobre todo los eventos deportivos, calor o frío intensos, medidas para evitar las úlceras maleolares, atención multidisciplinaria del embarazo, consejo genético y orientación profesional).^41,42 Se trabaja en la creación y actualización permanente de un registro nacional de pacientes con drepanocitosis.⁴³ En 337 adultos seguidos durante 36 años con AD la sobrevida fue de 53 años.⁴⁴

Martinica y Guadalupe: Se crearon con la ayuda del gobierno francés (INSERM) las condiciones para el estudio y seguimiento de estos pacientes, no obstante, no se encontraron suficientes datos al respecto.

Por otra parte, los datos del Proyecto de Atlas de Malaria y de la División de estadísticas de las Naciones Unidas permitieron calcular el número anual de nacimientos en Brasil, México, Venezuela, Colombia, Guatemala, República Dominicana, Nicaragua y Panamá.^45,46

Modell y Darlison establecen que hay que preparar más servicios para atender estos pacientes en América Central y el Caribe, pues nacen con drepanocitosis cada año en América Central 175 enfermos y en el Caribe 3333.⁴⁷

Según la revisión realizada se puede afirmar que en los países en vías de desarrollo no hay investigaciones a nivel nacional, y desde hace mucho se intenta una colaboración norte-sur y también, sur-sur, que aún no se ha consolidado.

Los primeros estudios sobre la enfermedad a nivel global y el comienzo de la colaboración norte-sur fueron las reuniones en Cotonou y en Accra, Ghana, en el 2010. La organización se llamó Global Sickle Cell Disease Network (Red global de la drepanocitosis), en la cual se insistió en la necesidad de la colaboración internacional para la educación en salud, necesidades psicosociales, salud pública, atención médica, investigaciones basadas en la comunidad y la creación de una Federación Mundial de Drepanocitosis.^47,48

En el presente siglo surgieron también las primeras alianzas en la región caribeña cuyo objetivo fue realizar estudios epidemiológicos de la drepanocitosis y talasemias, así como la creación de un centro en Guadalupe que se sumó al que ya existía en Jamaica.

En el 2012 se creó la Red caribeña de investigadores clínicos sobre la drepanocitosis y la talasemia (Caribbean Association for Researchs in Sickle Cell Disease and Thalasemias, CAREST) formada por países de habla inglesa, Jamaica, Trinidad Tobago; francesa o creole, Guadalupe, Martinica, Guyana francesa, Haití; español, Cuba y República Dominicana. El objetivo de esta red es impulsar el diagnóstico neonatal, utilizar un lenguaje único, estudiar los factores culturales y económicos, publicar materiales de divulgación y promover la investigación (tabla).^49,50

Tabla- Distribución de portadores (AS) y de enfermos con anemia drepanocítica (AD) 

El 55 % de las enfermedades no comunicables no reciben la atención necesaria en los países desarrollados. La actitud de los médicos y enfermeras en los hospitales no es la mejor y se considera que es producto del racismo entre los profesionales blancos, especialmente asiáticos.⁵¹ Este problema no se ha sido estudiado en los países en desarrollo, por lo que sería importante conocer que ocurre en nuestra región.

Las hemoglobinopatías en general, y sobre todo la drepanocitosis, tienen una importancia global cada vez mayor debido a su alta frecuencia y constituir un problema de salud mundial. Con una atención integral y tratamiento no muy costoso los enfermos pueden alcanzar la edad adulta con una calidad de vida aceptable, pero desafortunadamente no son tratadas como se debe por tres razones fundamentales: la mayoría de los pacientes viven en regiones pobres, no existen datos confiables en muchas de ellas sobre la epidemiología, y no hay la voluntad política para resolverlas.^51,52

El diagnóstico temprano, el uso de penicilina profiláctica en los primeros años de la vida y un mejor conocimiento de los factores genéticos y no genéticos que influyen en la gravedad fenotípica son todavía limitados. Uno de los problemas más críticos en el control y manejo de la AD es su extraordinaria variabilidad fenotípica.

Aunque se han identificado algunos modificadores genéticos, aún quedan muchos por estudiar, y no es posible predecir el curso de la enfermedad por el genotipo del paciente. Nuevos conocimientos sobre estos factores aumentarán la calidad de vida, la sobrevida y disminuirán los costos del tratamiento.⁶

Se estima que el número de pacientes con AD va a aumentar en países desarrollados y también en los subdesarrollados, ya que la mortalidad por enfermedades infecciosas y desnutrición ha disminuido de manera significativa en las dos últimos décadas.⁵³⁾ Sin embargo, todo hace pensar que en los próximos 40 años no solo se podrán prevenir las complicaciones sino tal vez curar la enfermedad en los países desarrollados, por lo que cada país debe contar con centros de atención primaria y centros especializados donde se puedan atender a los pacientes y realizar investigaciones que aunque sencillas permitan mejorar su atención.⁵⁴

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Recibido: 21 de Agosto de 2019; Aprobado: 24 de Diciembre de 2019

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses de ningún tipo.

Eva Svarch: Aportes a la concepción y diseño del trabajo, la obtención, análisis o interpretación de datos, la redacción y la corrección del manuscrito en su versión final. Aprobó la última versión presentada.

Sergio Machín García: Participó en la concepción y diseño del trabajo, el análisis e interpretación de datos. Aprobó la versión final presentada.