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Introducción
La formación, desarrollo y perfeccionamiento de las competencias profesionales en salud implica un compromiso individual, institucional, educacional y social que debe extenderse durante la vida laboral. Además, debe incluir el cumplimiento de los principios de la ética médica, la formación de valores, el deseo de superarse constantemente, el interés científico, la disposición a servir a otros y la responsabilidad con la salud de la población.1,2
El desempeño competente del personal médico en medicina transfusional requiere profundos conocimientos teóricos y prácticos que no recibe durante el proceso formativo. Con frecuencia el tratamiento con componentes sanguíneos se basa en la experiencia clínica individual.3) Por ello se sugiere que durante la especialización médica se alcance un mínimo de competencias normalizadas de medicina transfusional. Y, mediante la superación profesional, se deben desarrollar los entrenamientos dirigidos a mejorar las prácticas transfusionales acorde a cada especialidad. (3
Definir los elementos de la competencia en medicina transfusional, y disponer de un programa formativo para desarrollarla pueden ser factores claves para garantizar el uso seguro y racional de los componentes sanguíneos, promover la seguridad del paciente, fomentar la disponibilidad de alternativas a la transfusión, mejorar los estándares de la calidad de la atención médica y reducir costos.
Este trabajo se desarrolló con el objetivo de diseñar un programa de posgrado dirigido a la especialidad Anestesiología y Reanimación para el desarrollo de la competencia en medicina transfusional.
Métodos
Se realizó un estudio en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey (UCM-C) entre marzo 2016 y diciembre 2018. Se emplearon métodos cualitativos y cuantitativos.
La primera etapa, descriptiva de corte transversal, incluyó:
Caracterización de los elementos que componen la competencia en medicina transfusional en la especialidad Anestesiología y Reanimación, mediante análisis documental.
Identificación de las necesidades sentidas de aprendizaje de residentes y especialistas en anestesiología y reanimación en Camagüey. Una muestra por conveniencia de 56 facultativos, 35 especialistas y 21 residentes, de ambos sexos, expresaron por escrito sus necesidades sentidas de aprendizaje en medicina transfusional. Se les aplicó un cuestionario validado por criterio de seis especialistas, contenía un listado de diez temas sobre medicina transfusional para seleccionar los que consideraban imprescindibles para la superación profesional. Los resultados de la selección se tabularon para determinar las frecuencias absolutas y relativas.
Examen de los planes de superación profesional de 2009 a 2015 y sus registros en la Secretaría General de la UCM-C, para identificar las actividades de posgrado realizadas, dirigidas a medicina transfusional. La búsqueda incluyó objetivos y número de profesionales superados.
Análisis documental de los contenidos y las habilidades relacionadas con medicina transfusional integrados al programa analítico de la residencia.
Entrevista a diez especialistas de Anestesiología y Reanimación con categoría docente de Profesor Auxiliar o Profesor Asistente, para precisar y complementar la información.
Triangulación de la información para contrastar e interpretar la información obtenida.
La segunda etapa (propuesta, validación e implementación del programa de la actividad de posgrado en medicina transfusional para la especialidad Anestesiología y Reanimación) incluyó:
Diseño del programa de un diplomado basado en cuatro pilares principales: experiencia educativa nacional e internacional, necesidades sentidas de aprendizaje, elementos identificados de la competencia en medicina transfusional en la especialidad y etapas de la planificación curricular en educación médica.4
Valoración de los especialistas: Se seleccionaron diez profesionales con experiencia docente, académica y científica en el tratamiento transfusional o en bancos de sangre, dispuestos a participar. Recibieron copia impresa o en formato digital del programa propuesto y cuestionario con seis preguntas sobre aspectos a evaluar en un diplomado,5,6) con las siguientes variables que caracterizan el programa propuesto:
Correspondencia con las proyecciones, normativas y estrategias del MINSAP para el desempeño profesional competente en medicina transfusional.
Pertinencia y nivel de actualidad científico técnica de los contenidos.
Correspondencia entre los métodos y los objetivos propuestos por cada tema.
Correspondencia entre el sistema de evaluación y el objetivo propuesto.
Pertinencia y actualización de la bibliografía utilizada.
Posibilidad de generalización o adaptabilidad a otros contextos.
Para cada pregunta el criterio evaluativo fue a partir de cuatro cualidades: excelente, bien, regular y mal. La concordancia entre las calificaciones otorgadas se determinó mediante el coeficiente de concordancia de Kendall.7 Se les solicitó que expresaran sugerencias para mejorar la calidad de la propuesta.
Implementación práctica del diplomado. Para la prueba piloto se seleccionaron profesores con categoría docente superior del claustro de la UCM-C. Esto constituyó un pre-experimento para validación práctica de la propuesta. Tras concluir se encuestó a los educandos para determinar su grado de satisfacción con la formación recibida y conocer sus expectativas al respecto. Para ello, se aplicó la técnica del PNI de Edward de Bono sobre lo positivo, negativo e interesante del diplomado.8,9
El proyecto de investigación fue aprobado por el Consejo científico y el Comité de ética de las investigaciones de la UCM-C. A todos los que participaron voluntariamente en la encuesta se les informó previamente de los objetivos y del carácter anónimo de la misma, y se les solicitó que dejaran constancia de su consentimiento.
Resultados
A partir de las técnicas realizadas fueron identificados como componentes de la competencia en medicina transfusional:
Prescribe debidamente componentes sanguíneos y reconoce las reacciones transfusionales.
Fundamenta la prescripción segura de los componentes sanguíneos.
Demuestra conocimientos y sigue las guías para el uso seguro de la sangre y los componentes sanguíneos, incluyendo el conocimiento de creencias religiosas y culturales.
Competentemente ejecuta y enseña en la práctica al no graduado los procedimientos para la transfusión de sangre y los componentes sanguíneos.
Demuestra conocimiento de los riesgos de transmisión al paciente de infecciones relacionadas con la sangre.
Al identificar necesidades sentidas de aprendizaje, todos los temas fueron considerados por los profesionales como imprescindibles para la superación; ninguno agregó otro aspecto. Los temas seleccionados con más frecuencia, por 71 a 79 % de los encuestados, fueron:
Riesgos potenciales asociados a la transfusión y los factores que determinan el uso adecuado de la sangre.
Estrategias para el tratamiento de los pacientes sin la necesidad de transfundir sangre alogénica.
Elementos para mejorar la práctica clínica transfusional.
Efectos producidos por la anemia y los mecanismos compensatorios correspondientes. Pérdida sanguínea aguda y crónica. Principios del tratamiento de la anemia.
Diferencias entre los fluidos de mantenimiento y de reemplazo. Prescripción de los fluidos de reemplazo disponibles para los pacientes hipovolémicos.
Dos temas principales fueron reconocidos por el 68 % de los encuestados:
Aspectos de la fisiología circulatoria y respiratoria con un efecto directo en el uso clínico de los productos sanguíneos.
Identificación y tratamiento de las reacciones adversas o complicaciones que puedan aparecer a consecuencia de las transfusiones sanguíneas.
El 59 % de los profesionales se percató de la necesidad de conocer y actualizarse en el tema “Aspectos éticos del tratamiento transfusional”. Fue seleccionado por 52 % el tema “Procedimientos para la solicitud, recolección, almacenamiento, transporte y administración de productos sanguíneos y el monitoreo del paciente transfundido”.
El tema sobre la “Importancia de asegurar que solo sean transfundidos productos sanguíneos compatibles” fue reconocido solo por el 41 % de los profesionales.
De un total de 3593 formas organizativas principales de posgrado en el periodo 2009-2015, solo se impartieron seis cursos (0,2 %) con el propósito de profundizar en los conocimientos de medicina transfusional. Participaron 54 médicos, 172 enfermeras, 23 tecnólogos de la salud y 20 profesionales de otras especialidades universitarias.
En el programa analítico de la residencia está previsto desarrollar en el cuarto año las habilidades relacionadas con medicina transfusional. Dentro de estas se señalan: valoración y reemplazo de las pérdidas de líquidos durante el acto quirúrgico, como sangre, hemoderivados, coloides y cristaloides; indicación y control de la anticoagulación del paciente cardiópata para cirugía no cardiaca; y una referida a las transfusiones de sangre y hemoderivados en el paciente pediátrico. No obstante, los diez profesores de la especialidad coincidieron en la necesidad de una preparación adicional para los residentes.
La triangulación de la información permitió plantear que en los hospitales de Camagüey fueron insuficientes las actividades de superación profesional, así como el número de profesionales debidamente entrenados y familiarizados con medicina transfusional.
Por otra parte, publicaciones nacionales exponen que en el ámbito perioperatorio existen variaciones considerables en el uso clínico de la sangre entre los diferentes hospitales y especialidades, e incluso entre los diferentes especialistas de un mismo equipo.10,11,12
Esta situación condujo a diseñar, conforme al Reglamento de la educación de posgrado de la República de Cuba (Resolución No. 140/19, Artículo 24.1), el programa de un diplomado basado en las necesidades de aprendizaje identificadas, flexible, de enseñanza sistematizada, centrada en el sujeto que aprende y en la enseñanza problémica, con contenidos, habilidades y valores para el desarrollo de la competencia en medicina transfusional y con un entorno educativo favorecedor de la interacción multidisciplinaria.
El diplomado se organizó en cuatro cursos:
El criterio evaluativo de los especialistas predominante fue excelente (74 %). La prueba no paramétrica de concordancia de Kendall arrojó un coeficiente W= 0,634 (p= 0,000).
En la prueba piloto del diplomado participaron 27 profesionales: médicos de anestesiología y reanimación, y tecnólogos de medicina transfusional.
Sobre el grado de satisfacción de los educandos hubo 28 opiniones positivas y ninguna negativa. Reconocieron la buena preparación de los profesores, la calidad de las conferencias impartidas y como provechosa la entrega de bibliografía impresa.
Discusión
Los componentes de la competencia en medicina transfusional se identificaron en el currículo del programa Foundation del Reino Unido,13) y se corresponden con la lista de sugerencias de conocimientos fundamentales de medicina transfusional del examen para la licencia médica en Estados Unidos de Norteamérica.3,14
Además, en el caso del especialista en Anestesiología y Reanimación en Cuba se deben incluir los siguientes aspectos:
Demuestra conocimientos y sigue las guías para la preparación preoperatoria de los pacientes con anemia, riesgo hemorrágico y otras enfermedades hematológicas.
Competentemente ejecuta y enseña en la práctica al no graduado, los procedimientos para el empleo de las alternativas farmacológicas y no farmacológicas, disponibles para prevenir los riesgos de las transfusiones de sangre alogénica (TSA).
Fundamenta la necesidad del ahorro de componentes sanguíneos de utilidad en la producción de hemoderivados.
Se añaden por la responsabilidad del anestesiólogo en el perioperatorio con la optimización del estado del paciente en función de la cirugía a realizar, la evaluación de las pérdidas sanguíneas y la reposición de lo perdido y además, tener presente que el tratamiento transfusional es un procedimiento hospitalario caro.15,16
El desarrollo de la competencia requiere profundos conocimientos y habilidades clínicas prácticas, una actitud consecuente ante los enfoques del tratamiento transfusional basado en la evidencia. Asimismo, demanda la capacidad de movilizar el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores de manera simultánea, interrelacionada y pertinente para transfundir menos y mejor, con más seguridad y menor costo.17
La selección de todos los temas en la identificación de necesidades de aprendizaje es excelente. Refleja que están conscientes de la necesidad de tener una formación para identificar los componentes de ciencias básicas biomédicas, de naturaleza clínica e instrumental y lograr los conocimientos, criterios, destrezas y habilidades para un mejor desempeño en su área.18
Constituye una limitación del estudio que no se realizó la identificación de necesidades de aprendizaje de forma más objetiva, o sea a través de instrumentos evaluativos escritos.19,20,21) No obstante, el trabajo realizado fue manifestación genuina de las aspiraciones y expectativas individuales y se tuvieron en cuenta al decidir las estrategias educativas.
Diferentes estudios instan a educar a todos los profesionales relacionados con el tratamiento transfusional y a utilizar guías actualizadas para estandarizar el procedimiento,22,23,24) ampliar los conocimientos sobre la indicación y la administración de componentes sanguíneos durante el perioperatorio,25) o establecer criterios válidos de indicación para la transfusión de eritrocitos.22,26,27,28
Pocas naciones han reconocido la necesidad señalada por la Organización Mundial de la Salud de establecer sistemas que garanticen el uso seguro y racional de los componentes sanguíneos, reforzar los existentes y proporcionar educación continua a todos los profesionales de la salud que requieren de la medicina transfusional como complemento de sus indicaciones terapéuticas.29,30,31
En la región del Caribe, solo Cuba, Aruba y Curaçao han logrado implantar programas de sangre sostenibles y de alta calidad.26) Con la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud, el Instituto de Hematología e Inmunología editó los Procederes para bancos de sangre y servicios de transfusión y las Guías clínicas de la medicina transfusional en Cuba. Estos textos ofrecen la información necesaria para la actualización de conocimientos científicos en medicina transfusional que coadyuven al uso más racional de la transfusión de sangre y componentes sanguíneos.32
Los profesores reconocen como beneficioso un entrenamiento inicial para reforzar los conceptos fundamentales y los principios básicos para una práctica transfusional segura, que permita prestar atención a elementos prácticos importantes: la identificación del paciente, las decisiones clínicas apropiadas, la prescripción de componentes sanguíneos, el seguimiento del paciente, la investigación de las reacciones adversas y el sistema de hemovigilancia hospitalaria, además, las estrategias generales de la práctica transfusional y los requerimientos específicos de la institución.24,28,33
El criterio valorativo de los especialistas permitió afirmar que el programa propuesto se corresponde con las proyecciones, normativas y estrategias del MINSAP para el desempeño profesional competente en medicina transfusional. Los contenidos son pertinentes y están actualizados desde el punto de vista científico técnico. Hay correspondencia entre los métodos y los objetivos propuestos para cada tema, así como entre el sistema de evaluación y el objetivo planteado. La bibliografía es pertinente y actualizada, y el programa tiene la posibilidad de generalizarse o adaptarse a otros contextos.
Las actividades del diplomado conducidas de manera activa, con tareas grupales de resolución de problemas o análisis y discusión de resultados de investigaciones, propiciaron la aproximación progresiva y sistemática al empleo óptimo de la sangre y sus componentes, con la participación de un equipo multidisciplinario de expertos en medicina transfusional, especialistas con experiencia en el tratamiento con componentes sanguíneos, en la dirección de bancos de sangre o departamentos hospitalarios de transfusiones, y profesores de las ciencias básicas biomédicas y las clínicas de la UCM-C. La incorporación de los tecnólogos fue conveniente por ser la contrapartida del personal médico y un eslabón esencial para que la capacitación recibida se revierta en una mejor calidad de atención al paciente.
El contacto de los residentes con el personal del departamento de transfusión o del Banco de Sangre Provincial contribuyó a reforzar conceptos importantes en los educandos y fomentó su confianza en las prácticas transfusionales seguras. Si cada residente pudiera incorporarse a una actividad multidisciplinaria en algún momento del periodo de residencia se obtendrían resultados mejores y anticipados en la práctica transfusional.33) Los tecnólogos en medicina transfusional encontraron positiva la posibilidad que tuvieron de intercambiar con los profesionales de anestesiología y reanimación.
En Anestesiología el propósito es cuidar la integridad del ser humano, incluido el control hemodinámico. Son responsables de la administración de fármacos y la base de su actuar es tomar decisiones,34) razón que justificó la participación de expertos de diversas áreas del conocimiento médico y de otras ciencias relacionadas.
Una tercera parte de los educandos aprovechó la encuesta de expectativas para emitir sus criterios sobre las condiciones reales del trabajo, como inconformidad con los protocolos, problemas comunicativos con sus colegas, falta de unidad de criterios o de consenso para practicar el tratamiento con componentes sanguíneos, y exponer que los especialistas en cirugía y ginecobstetricia tienen necesidades de superación en esta área del conocimiento. Estas necesidades encubiertas de aprendizaje deben ser enfrentadas y corregidas mediante las acciones correspondientes.
El programa del diplomado en medicina transfusional propuesto contribuye al desempeño profesional competente en la especialidad Anestesiología y Reanimación, está bien concebido desde el punto de vista científico, técnico y pedagógico, con la posibilidad de adaptarse a otros contextos.
El pre-experimento del diplomado permitió la aproximación progresiva, sistemática y completa al empleo óptimo de la sangre y sus componentes con la participación de un equipo multidisciplinario de docentes de la UCM-C, y fue unánimemente valorado como positivo por los educandos.
