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En el manejo de los linfomas la exploración mediante la tomografía por emisión de positrones (PET, siglas en inglés) ofrece una imagen funcional de la enfermedad que se traduce en información sobre el estadio, el pronóstico y la respuesta al tratamiento.1
Los linfomas son hemopatías potencialmente curables con la estrategia de tratamiento correcta, la cual puede ser adaptada por un sistema de estratificación del riesgo aplicado a la estadificación inicial donde la PET con 18 F-2-deoxi-2-fluoro-D-glucosa asociada a la tomografía computarizada (FDG-PET/CT, siglas en inglés) puede resultar crucial en la optimización del tratamiento y en evitar el riesgo de complicaciones potenciales a largo plazo debido a sobretratamiento.2
Las técnicas de medicina nuclear proporcionan información funcional de diferentes órganos al detectar cambios metabólicos que se traducen en imágenes.
La PET surge en los años setenta como una novedosa técnica funcional basada en la utilización de radiofármacos emisores de positrones y la detección coincidente de los dos fotones colineales de 511 Kev emitidos tras la aniquilación de un positrón con un electrón.
La PET utiliza principalmente como trazador metabólico un análogo de la glucosa, la FDG, emisora de positrones para evaluar la actividad glicolítica de diversos tumores, incluidos los linfomas. La FDG-PET se basa en el principio de que la mayoría de los tumores malignos tienen incrementadas la tasa de captación y el metabolismo de la glucosa en relación a los tejidos normales. Estas propiedades permiten aportar una valiosa información sobre la captación de glucosa y su utilización por los distintos tumores.
La PET con FDG aporta diversas ventajas sobre otras técnicas de medicina nuclear: corta vida media que mejora la calidad de las imágenes, alta resolución y la posibilidad de fusionar las imágenes con las de la CT.3
Aunque los índices pronósticos permiten el diseño de un tratamiento adaptado al riesgo, el pronóstico a largo plazo y la duración de la remisión completa está relacionado también con la sensibilidad a la quimioterapia. La glucosa proporciona una fuente primaria de carbonos en la síntesis de novo de ácidos nucleicos, lípidos y aminoácidos, por lo que la captación de FDG está íntimamente relacionada con el número de células tumorales y su viabilidad. Como resultado del tratamiento, se produce una detención en el crecimiento de las células tumorales y disminuye la captación de FDG, convirtiéndolo en un sensible marcador precoz de la respuesta a la terapia empleada.4
Debido a que el silenciamiento metabólico es inmediatamente visible después de la quimioterapia y precede a la reducción tumoral, la evaluación de la respuesta con FDG-PET podría realizarse en cualquier momento durante el tratamiento del linfoma, tan tempranamente como después de uno o dos ciclos de quimioterapia4y al final del tratamiento5 , 6 ) (Fig.).
Fig.1- Tomografías por emisión de positrones inicial (A) y al final del tratamiento (B). La mayoría de los pacientes muestran residuos PET negativos después de la quimioterapia en estadios tempranos e intermedios.
Es necesario destacar que los estudios de FDG-PET/CT realizados en un momento intermedio de la terapia (iPET), a pesar de su alta precisión general en la predicción del resultado del tratamiento, tanto durante como después de la finalización del mismo, no pueden discriminar entre la presencia de tejido neoplásico viable residual y una respuesta inflamatoria inespecífica.
De hecho, entre el 8 % y el 10 % de los linfomas de Hodgkin (LH) y hasta el 15 % de pacientes con linfomas no Hodgkin de variedad difusos de células B grandes (DLBCL, en inglés), una captación inespecífica de FDG, presumiblemente debido a la inflamación del tejido en respuesta a la quimioterapia, explica los resultados falsos positivos en las exploraciones iPET.4)
Esta observación que provisionalmente se acuñó como captación mínima residual, más tarde condujo a la definición final de respuesta metabólica completa en las guías de respuesta actuales. Una captación persistente de FDG residual de grado moderado con una intensidad igual a la medida sobre el hígado, se considera ahora compatible con una respuesta metabólica completa.7
El LH contribuye con casi el 1 % a las enfermedades malignas. En LH en estadio avanzado se ha destacado la utilidad de iPET en la predicción de resultados a largo plazo después del tratamiento estándar con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, y dacarbazina), con una alta sensibilidad y especificidad.4
En el LH aunque los regímenes de terapia modernos son generalmente efectivos, muchos pacientes muestran tejido tumoral residual después de la quimioterapia de primera línea por lo que la discriminación entre enfermedad activa y el tejido cicatricial es crucial.
La separación de pacientes basada en CT a través del análisis del tamaño del tumor antes o después del tratamiento y del cambio de tamaño durante el tratamiento en grupos con mayores y menores riesgos de progresión o recaída ha fallado en identificar pacientes con mayor o menor riesgo de progresión o recaída. En contraste, las imágenes metabólicas utilizando FDG-PET/CT son superiores a todos los otros marcadores pronósticos en el LH.5
El DLBCL representa el subtipo más común de linfoma no Hodgkin en el adulto. La utilidad de la iPET en estos linfomas ha arrojado diferentes resultados. Algunos autores plantean que a pesar que una serie de estudios positivos informaron consistentemente acerca del papel de la iPET en el pronóstico y la predicción del resultado del tratamiento del DLBCL, el valor predictivo total determinado fue inferior al del HL y no encontraron ningún ensayo clínico que demostrara la superioridad de la estrategia basada en iPET sobre la metodología convencional en DLBCL.4 Otros autores en una revisión sistemática y metanálisis mostraron que el iPET en pacientes con DLBCL tiene valor predictivo,5,8 pero que el valor predictivo positivo debe mejorarse, antes de que un enfoque de tratamiento estratificado por el riesgo pueda implementarse en la práctica clínica.8
La Medicina Nuclear y las imágenes moleculares que proporciona la FDG-PET/CT tienen un papel importante en lograr tratar con efectividad y curar los linfomas y se han convertido en el estándar de oro, por lo que es de gran importancia el manejo de pacientes con linfoma utilizando la FDG-PET/CT como herramienta de diagnóstico indispensable en el proceso de toma de decisiones para proponer estrategias de tratamiento.
