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Introducción
La brucelosis es una de las zoonosis más frecuentes en todo el mundo. También llamada “fiebre de Malta”, “fiebre mediterránea”, “fiebre ondulante o enfermedad de Bang”. Es una enfermedad zoonótica infecciosa de distribución mundial producida por bacterias del génerobrucella, que afecta a varias especies de mamíferos, incluidos los humanos que produce, entre otros síntomas, un cuadro febril inespecífico.1,2
Se estima que provoca más de 500 000 casos nuevos al año. Se transmite a los seres humanos mediante el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carne infectada de ganado doméstico o contacto con fluidos de animales infectados, vivos o muertos.3
La enfermedad está controlada en la mayoría de los países desarrollados, pero han aparecido nuevos focos de reemergencia durante los últimos años, lo que modifica su epidemiología.4 Es endémica en regiones de Asia, África y Sudamérica, por lo que constituye un problema importante de salud pública, debido al impacto en morbilidad y pérdidas económicas que esta zoonosis provoca, tanto en humanos, como en animales.5
La incidencia y prevalencia es mayor en la región del Mediterráneo, Asia Occidental, algunas partes de África y América (Costa Rica, EE. UU., México, Brasil, Perú, Colombia, Uruguay y Argentina).1
La especie de mayor prevalencia a nivel global es la Brucella abortus, sin embargo, la Brucella melitensis, es la especie más asociada a una expresión clínica más grave en humanos, debido a la dificultad que supone la erradicación en cabras y ovejas de ganadería extensiva en las regiones endémicas. Otras especies (suis y canis) también pueden tener significación clínica, aunque la relevancia estadística de estas, está limitada a áreas endémicas muy restringidas.6
Los síntomas característicos son fiebre de duración variable, cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, pérdida de peso, anorexia y malestar generalizado. El examen físico es inespecífico; el hallazgo más frecuente, en el 30 - 50 % de los casos es la hepatomegalia o esplenomegalia. En los últimos años se ha descrito un incremento de las infecciones en los pacientes inmunosuprimidos.7,8
El tratamiento específico es el uso de antibióticos, las combinaciones más usadas son las propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que contemplan dos opciones: ambas incluyen la doxiciclina, combinada con estreptomicina o con rifampicina durante 12 semanas.8
Se presenta una paciente, con diagnóstico de linfoma de Hodgkin y antecedentes de brucelosis, a la que se le realizó un trasplante hematopoyético autólogo con cuadro de reactivación de la infección por este germen. Se describe la sintomatología, los exámenes realizados y su tratamiento y evolución.
Presentación del caso
Paciente femenina de 38 años de edad, con antecedentes de haber vivido algunos años en México, donde presentó cuadro de fiebre y sudoraciones, por lo que se le realizaron estudios, que incluyeron el examen de rosa de Bengala, con resultado positivo y se inició tratamiento con doxiciclina y rifampicina. Algunos días después, se detectó la presencia de adenopatías y se realiza la exéresis de una de ellas, con biopsia e inmunohistoquímica concluyente para el diagnóstico de un linfoma de Hodgkin variedad esclerosis nodular. Debido a este nuevo diagnóstico se atribuye la sintomatología al linfoma y se suspende el tratamiento con los antibióticos antes mencionados.
Posteriormente regresó a Cuba, donde se le repitieron los exámenes antes de iniciar evaluación de la enfermedad y la quimioterapia.
Se realizó estudio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, siglas en inglés) para brucella y el resultado fue negativo. Se evaluó y estadificó como linfoma de Hodgkin estadio III2B.
La paciente recibió seis ciclos de quimioterapia ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), y se logró una respuesta parcial, por lo que se le realizaron tres ciclos de ESHAP (etopósido, metilprednisolona, citarabina y cisplatino), así como radioterapia mediastinal y supraclavicular. En la evaluación al terminar este tratamiento, persistió una pequeña lesión activa pulmonar, por lo que se decidió realizar un trasplante hematopoyético autólogo. Se utilizó sangre periférica como fuente de células hematopoyéticas y se empleó el esquema BEAM (carmustine, etopósido, citarabina y melfalán) como régimen de acondicionamiento.
El implante se logró al día +13, después de varios episodios febriles, por los que la paciente recibió varios antibióticos como ceftazidima, meronen, colistina, fosfomicina, ciprofloxacino, vancomicina y linezolid, además anfotericin B liposomal. Los exámenes complementarios mostraron un incremento en los valores de proteína C reactiva (350 mg/L). Por la persistencia del cuadro febril se le realizó un ecocardiograma, que resultó negativo a endocarditis.
Cuatro días después, comenzó con un cuadro digestivo, dado por vómitos y dolor abdominal, con aumento importante del tamaño del hígado y el bazo, así como presencia de un tinte ictérico y sudoraciones. El ultrasonido abdominal mostró hepato-esplenomegalia con dilatación de la vesícula biliar y engrosamiento de sus paredes. En los exámenes complementarios se observó aumento de la gamma glutamil transferasa (GGT) (558 U/L). El día + 31 se indicó PCR para citomegalovirus y brucellas por los antecedentes antes referido. Se decidió iniciar tratamiento con heparina y ácido ursodesoxicólico, por sospecha de síndrome de obstrucción sinusoidal hepático. Tres días después se recibió el resultado del PCR positivo para brucellas. Inmediatamente se reportó el caso a epidemiología y se inició tratamiento con doxiciclina y rifampicina por 12 semanas. Posteriormente hubo una mejoría clínica, obtenida de forma lenta; con disminución del tamaño del hígado y bazo. Se dio de alta el día +48 y se continuó el tratamiento antibiótico.
En su seguimiento en consulta, el día + 80, se observó un conteo absoluto de neutrófilos (CAN) de 300 x mm3. Se suspendieron ambas drogas y se inició tratamiento con factor estimulador de colonias de granulocitos (filgrastim) hasta la recuperación de los neutrófilos. Se reinició el tratamiento antibiótico hasta cumplir los tres meses. A los 15 días de terminado el tratamiento se repitió la prueba de PCR para brucellas y se obtuvo un resultado negativo. En la actualidad la paciente se mantiene asintomática, con hemograma y química sanguínea normales.
Discusión
La brucelosis es una de las zoonosis más frecuente en todo el mundo, se transmite a los seres humanos principalmente mediante el consumo de productos lácteos no pasteurizados y carne infectada de ganado doméstico.1,2,3
En el caso que se presenta hay antecedentes de ingestión de carne no bien cocida, así como de algunos tipos de quesos en México. Durante mucho tiempo se mantuvo asintomática, incluso después de varios ciclos de quimioterapia, lo que ha sido reportado por la literatura.9) Algunos autores describen casos de pacientes trasplantados que presentan cuadros de la infección.10,11,12,13 En algunos casos se reporta la transmisión por la médula trasplantada o por las transfusiones de hemocomponentes en pacientes sin antecedentes de infección por este germen.13
Se ha reportado que la mayoría de las neoplasias, en las que se han presentado cuadros de brucelosis son las hematológicas y en pacientes inmunocomprometidos.14,15
En cuanto a la clínica, la paciente presentó fundamentalmente sudoraciones, dolores articulares y hepato-esplenomegalia, lo que ha sido reportado por muchos autores, que refieren que el hígado es el sitio predilecto de la brucella, pues este germen tiene afinidad por el sistema reticuloendotelial y el hígado es el órgano mayor de este sistema.16,17
El tratamiento se inició con los medicamentos sugeridos por la OMS y se observó una buena respuesta, lo que se corresponde con la literatura mundial. Por lo general la combinación más recomendada es la doxiciclina y rifampicina, ya que muchos autores reportan la falta de respuestas y una mayor tasa de recaídas con monoterapia.18,19,20,21
En síntesis, la brucelosis puede estar por mucho tiempo asintomática y reactivarse después de la inmunosupresión, aparición de enfermedades malignas o la utilización de quimioterapia. Su sospecha y diagnóstico temprano, así como el inicio oportuno de la terapia correcta puede lograr la curación y evitar complicaciones.
