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Introducción
Los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) son aquellos con alto riesgo de mortalidad que pueden presentar síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDMO), que se define por la presencia de dos o más sistemas afectados (respiratorio, cardiovascular, neurológico, hematológico, renal, hepático y gastrointestinal.1
El SDMO se describió inicialmente en 1973, por Tilney y otros, como un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el periodo postoperatorio de pacientes con reparación de aneurismas de la aorta abdominal.2) La secuencia se originaba de forma general con falla circulatoria y renal, seguida rápidamente de falla ventilatoria y, más tardíamente, falla hepática, gastrointestinal y metabólica. En los años siguientes se pensó que era causado por una infección no tratada, más tarde estudios investigativos analizaron autopsias de pacientes sometidos a periodos de reanimación prolongada en unidades de cuidados intensivos (UCI), donde se estableció la existencia de elementos anatomopatológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos, destacando que dichas alteraciones se relacionaban unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces todavía desconocido.3) En 1985, autores internacionales concluyeron que la sepsis no era la causa esencial y sugirieron que el daño sistémico era causado por la activación masiva de mediadores inflamatorios.4
Posteriormente, se propusieron varios términos diferentes como “falla orgánica múltiple”, “falla orgánica múltiple del sistema” y “falla del sistema orgánico múltiple”; para describir este síndrome clínico evolutivo de falla fisiológica progresiva de varios sistemas orgánicos interdependientes. En 1992, el Colegio Americano de Enfermedades Torácicas y la Sociedad de Cuidados Críticos, en una conferencia de consenso, ofreció el nombre de “síndrome de disfunción múltiple de órganos” ya que la disfunción del órgano es una continuidad del proceso fisiopatológico.4
Las hemopatías malignas, dentro de ellas el grupo correspondientes a las leucemias agudas, han experimentado un importante avance en los últimos años, debido sobre todo a los resultados obtenidos con las nuevas combinaciones de quimioterapia, así como a la más eficaz terapia antimicrobiana y el ingreso temprano en UCIP. Estos hechos han propiciado que muchos de estos pacientes en algún momento de su enfermedad sean tratados en estos servicios especializados, lo que hace que se prolongue más la sobrevida global a la enfermedad cuando agravan.5
La escala SOFA (del inglés, Sequential Organ Failure Assement) es empleada desde 1994 que fue implementado por la Sociedad de Cuidados Críticos Española (SCCE), con la intención de permitir una valoración inicial de la mortalidad de los pacientes con diagnóstico de sepsis o infección grave al ingreso, ya que en ellos los resultados microbiológicos y laboratorio general se encuentran alterados dentro de las 24 - 48 h, lo que permitió comprender la falla orgánica y posibles complicaciones más la expectativa de supervivencia de manera cuantitativa y objetiva. La disfunción multiorgánica es el último estadio de los pacientes en cuidados críticos cuidado crítico.6
Las nuevas definiciones para establecer disfunción orgánica han sido validadas en algunos estudios en población adulta en el año 2016 y pediátrica en el 2017. Se demostró que una puntuación de la escala pediátrica de disfunción multiorgánica secuencial (pSOFA) ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente 10 % en la población general.7
Los pacientes pediátricos diagnosticados de leucemia linfoide aguda (LLA) pueden desencadenar durante su enfermedad algunas condiciones clínicas como la sepsis, el fallo hepático agudo, el fallo renal agudo, la insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación mecánica, las complicaciones propias del cáncer y los eventos adversos a la quimioterapia, lo que se asocia con a la aparición del SDMO por lo que es importante el reconocimiento precoz, el traslado hacia la terapia intensiva y la instauración del tratamiento adecuado en el menor tiempo.5,6,7
El objetivo de este trabajo fue validar la escala de disfunción multiorgánica secuencial (pSOFA) en pacientes pediátricos cubanos graves con diagnóstico de leucemia linfoide aguda.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, longitudinal y prospectivo durante cuatro años (enero 2017 hasta julio 2021) en cuatro UCI de hospitales cubanos con atención al paciente pediátrico con LLA: el Instituto de Hematología e Inmunología “Dr. José Manuel Ballester Santovenia” (IHI), el Hospital Pediátrico Docente “William Soler”, el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, estos tres ubicados en la provincia de La Habana y el Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte” de la provincia de Camagüey. En esto centros se atienden pacientes residentes de las provincias de Artemisa, Mayabeque, La Habana, Matanzas, Ciego de Ávila, Camagüey, Las Tunas, Holguín, Granma y el Municipio Espacial Isla de la Juventud.
El universo estuvo conformado por todos los pacientes que fueron hospitalizados en estas UCI con diagnóstico de LLA y que desarrollaron un SDMO, con un total de 92 pacientes y 184 ingresos. Estos cumplieron con los criterios clínicos establecidos por los protocolos estandarizados para pacientes con diagnóstico de SDMO en edad pediátrica con LLA.
Variables clínicas
Las variables descritas, se tomaron en el momento de la evaluación de todos los pacientes a partir de un registro nacional en base de datos y coordinación con los centros hospitalarios, sus UCI y departamentos de registros médicos, donde se realizó la revisión de las historias clínicas de las que se obtuvieron variables sociodemográficas: edad, sexo y la provincia de residencia. También se evaluaron variables clínicas como las complicaciones que más desarrollaron insuficiencias orgánicas ,la relación ventilación perfusión (PaO2- FiO2), para determinar disfunción del aparato respiratorio; el conteo de plaquetas para el sistema hematológico; la escala de Glasgow que evalúa estado de conciencia; la tensión arterial media para el aparato cardiovascular; la bilirrubina total como marcador de insuficiencia hepática, la creatinina como marcador del daño renal, puntaje score pSOFA, el índice de mortalidad pediátrica (PIM-2), el riesgo de mortalidad pediátrica (PRIMS-3). Además, se controlaron las variables: tiempo de evolución hospitalario en la UCI en las primeras 24 y 48 h después.
Técnicas y procedimientos para la recolección de la información
Los datos de los pacientes se recolectaron en las primeras 24 h de admisión y luego a las 48 h en la UCIP y se registraron en un modelo de recogida de datos. Luego, se almacenaron digitalmente en una base de datos en Excel para implementar el procesamiento estadístico. En todos los pacientes se calculó la puntuación pSOFA, PIM-2, PRIMS-3 en las primeras 24 h del ingreso y a las 48 horas. Se tomaron las puntuaciones más bajas para cada componente y se compararon entre sí.
Procesamiento estadístico de la información
Para todas las variables se utilizaron medidas de resumen. En las variables cualitativas se usó la frecuencia absoluta y el porcentaje; en las variables cuantitativas se empleó la mediana y el 25-75 % rango intercuartílico (RIQ).
Todas las pruebas de hipótesis estadísticas se consideraron significativas con una prueba bilateral y error tipo I ≤ 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa para análisis estadístico IBM SPSS v 23. Se realizó un análisis univariado para comparar las distribuciones de las variables entre los pacientes vivos y fallecidos; se empleó la prueba de chi cuadrado (χ2); las frecuencias esperadas fueron ≤ 5, se utilizó el test exacto de Fisher.
Para las variables cuantitativas se usó la prueba U de Mann-Whitney. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística binaria (RLB). Se probaron diferentes modelos de RLB para validar el modelo. Se realizó análisis de curvas de las características operativas del receptor (ROC) para evaluar la especificidad de la escala pSOFA y discriminar entre egresados vivos y fallecidos.
Consideraciones éticas
La investigación se aprobó previamente por los Comités de Ética y los Consejos Científicos de los hospitales participantes. El estudio se realizó de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, actualizada en Fortaleza, Brasil, en el año 2013.8) También se actuó según los principios de la ética médica: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia confidencialidad. En todo momento se garantizó la confidencialidad de los enfermos, para lo cual los datos fueron manipulados a través de sus iniciales. Bajo ningún concepto se reveló la identidad de los pacientes en ningún foro científico o publicación.
Resultados
El síndrome de disfunción orgánica múltiple se presentó con mayor frecuencia en el grupo de 1 a 4 años de edad (50,5 %). Predominaron los egresados vivos (147 pacientes) y el sexo masculino (102 pacientes). Los pacientes pediátricos con LLA y SDMO más afectados fueron los de la provincia de La Habana (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y estado al egreso de pacientes con leucemia linfoide aguda y síndrome de disfunción múltiple de órganos (n =184)
De los 184 ingresos de pacientes con LLA y diagnóstico de SDMO, la complicación más frecuente al ingreso en la UCIP fue el shock séptico (65,7 %) con una mayor cantidad de no supervivientes por esta misma complicación, con 19 defunciones (tabla 2).
Tabla 2 Complicaciones que motivaron la disfunción orgánica y estado al egreso de la unidad de cuidados intensivos de pacientes con leucemia linfoide aguda
| Complicaciones al ingreso | Supervivientes (n=147) | No supervivientes (n=37) | Total (n=184) | % |
|---|---|---|---|---|
| Choque séptico | 102 | 19 | 121 | 65,76 |
| Distrés respiratorio | 22 | 10 | 32 | 17,39 |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 8 | 2 | 10 | 5,43 |
| Enfermedades neurológicas hemorrágicas | 7 | 2 | 9 | 4,89 |
| Fallo hepático agudo | 4 | 2 | 6 | 3,26 |
| Fallo renal agudo | 2 | 2 | 4 | 2,17 |
| Aplasia celular grave | 1 | 0 | 1 | 0,54 |
| Infecciones asociadas a los cuidados sanitarios | 1 | 0 | 1 | 0,54 |
| Total | 147 | 37 | 184 | 100,0 |
En el análisis univariado la puntuación pSOFA, la edad y el peso fueron factores que se asocian de modo significativo con la mortalidad (tabla 3). En el análisis multivariado, la puntuación pSOFA fue la única variable que mantuvo la asociación independiente con la mortalidad.
Tabla 3 Análisis univariado y multivariado para la predicción de la mortalidad a las 48 h mediante la escala pSOFA y otras variables en la población general de la unidad de cuidados intensivos
| Variable | Análisis univariado | Análisis multivariado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | OR ajustada | IC 95% | p | ||
| Edad | 0,990 | 0,985-0,995 | <0,0001 | 1,005 | 0,992-1,019 | 0,43 | |
| Peso | 0,957 | 0,933-0,981 | <0,0001 | 0,957 | 0,902-1,015 | 0,14 | |
| pSOFA | 1,61 | 1,43-1,80 | <0,0001 | 1,59 | 1,42-1,79 | <0,0001 | |
El análisis de las curvas ROC mostró que la AUC de la puntuación SOFA para discriminar entre supervivientes y no supervivientes fue mayor en comparación con las AUC obtenidas mediante la PRISM, el PIM y otros marcadores analíticos (tabla 4). El valor de p obtenido en la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow fue 0,65, lo que indica que la escala SOFA está calibrada. Los valores de p correspondientes a las puntuaciones de la PRISM-3 y el PIM-2 fueron de 0,25 y 0,47, respectivamente.
Tabla 4 Análisis de curvas ROC para la predicción de la mortalidad a las 48 h con la escala SOFA y otros predictores en los pacientes pediátricos diagnosticados de leucemia linfoide aguda en disfunción orgánica
| PARÁMETROS | AUC | IC 95 % | p | Punto de corte | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,886 | 0,840-0,931 | < 0,0001 | > 6,5 puntos | 80,9 | 81,8 | |
| PRISM-3 | 0,840 | 0,780-0,900 | < 0,0001 | > 17,2% | 70,6 | 82,3 |
| PIM-2 | 0,792 | 0,717-0,867 | < 0,0001 | >10,55% | 60,3 | 93,4 |
| Plaquetas | 0,646 | 0,568-0,725 | < 0,0004 | < 150 x109 | 64,7 | 57,5 |
| Leucocitos | 0,504 | 0,419-0,588 | < 0,93 | <1.5 x109 | 19,1 | 89 |
Leyenda: AUC: Área bajo la curva pSOFA: Escala pediátrica de disfunción multiorgánica secuencial PRISM-3: Riesgo de mortalidad pediátrica (3ra actualización) PIM-2: Índice de Mortalidad pediátrica (segunda actualización).
Discusión
Describir las características de la población es un paso indispensable en cualquier investigación. La identificación del tipo de pacientes que se estudiaron permite una mejor valoración para la generalización de los resultados; posibilita comparar los resultados con los de otros autores, o sea, comparar las experiencias investigativas; y facilita la interpretación de algunos resultados, solo explicados por razones inherentes a la población examinada.
Los pacientes incluidos en esta investigación tuvieron como características distintivas la edad con predominio del grupo de 1-4 años, lo que concuerda con lo encontrado en investigaciones nacionales e internacionales. Este grupo de edad tiene un riesgo más elevado de desarrollar una disfunción orgánica al igual que los niños mayores de nueve años, cumpliendo con los factores de alto riesgo como lo es la edad.6,7,9,10,11 El predominio del sexo masculino, también concuerda con la literatura nacional e internacional, ya que estudios afirman que este es el sexo afectado.12,13,14,15,16. En estudio realizado en el año 2021, en pacientes con igual diagnóstico en la UCIP del Instituto de Hematología e Inmunología se observaron resultados similares.5
En investigaciones realizadas, se afirma que el sexo influye de forma significativa sobre la liberación de citoquinas y por tanto que el varón es más susceptible a las infecciones que las hembras sobre todo en el primer año de vida e incluso hasta la edad de 15 años. Se plantea que en los varones pueden ocurrir hasta el 80 % de todas las enfermedades que corresponden a inmunodeficiencias; esto pudiera deberse a que los procesos más graves están ligados a la presencia del cromosoma Y.12,13 14,15,16
En cuanto a la provincia de residencia, los pacientes con mayor número de complicaciones que requirieron de una atención especializada en UCIP fueron de la provincia de La Habana lo que concuerdan con resultados de estudios nacionales, donde un gran número de pacientes diagnosticados de leucemias aguda eran de esta provincia; esto demostró relación con el desarrollo de SDMO por presentar un total de pacientes mayor que el resto de las provincias lo que propició mayor cantidad de traslados hacia la UCIP, hecho que contrasta con los resultados de este estudio.16,17
En cuanto las complicaciones al ingreso, el choque séptico fue la que más llevó a los pacientes a disfunción orgánica. Se observó estrecha relación con la aplasia medular postquimioterapia y neutropenia febril más propicia el desarrollo de las infecciones; seguido de las infecciones respiratorias complicadas con distrés respiratorio.18,19,20,21,22,23
La investigación reveló una correlación positiva entre la puntuación pSOFA y la mortalidad, así como una correlación negativa entre la puntuación pSOFA, el peso y la edad. En el análisis multivariado, la puntuación pSOFA fue la única variable que mantuvo la asociación independiente con la mortalidad. Esto concuerda con estudios internacionales de validación de la escala en series de pacientes con enfermedades agudas donde se valida su uso en edades pediátricas.23
En el estudio, la puntuación pSOFA fue significativamente más alta en los no supervivientes en comparación con los supervivientes, y la mortalidad aumentó de manera progresiva del grupo de pacientes con las puntuaciones más bajas al grupo con las puntuaciones más altas. Además, la asociación entre la puntuación pSOFA y la mortalidad mantuvo la significación estadística en el análisis multivariado, mientras que la asociación de la mortalidad con la edad o el peso no lo hizo. La escala pSOFA dio lugar a un AUC de 0,886 para la predicción de la mortalidad a las 48 h, lo que fue consistente con un estudio retrospectivo en 8 711 niños críticamente enfermos donde la AUC de la escala pSOFA en la predicción de la mortalidad a las 48 horas fue prácticamente similar.24) En función de los datos obtenidos, el punto de corte óptimo de la puntuación pSOFA para discriminar entre no supervivientes y supervivientes es de 7 puntos, en comparación con el valor de 8 puntos reportado en un estudio pediátrico previo y un valor de 8 puntos reportado en un estudio en adultos. También se observó que el rendimiento de la escala pSOFA para la predicción de la mortalidad en la población general de la UCI fue superior comparado al de la escala PRISM-3 y el índice PIM-2.24,25
La mortalidad en este estudio estuvo alrededor del 8 % por debajo de lo que describe la literatura internacional que expresa un comportamiento alrededor del 14 %.26
La escala pSOFA pediátrica mostró ser útil para la predicción de la mortalidad a las 48 horas en los pacientes pediátricos diagnosticados de LLA con SDMO en la UCI con una especificidad superior en este sentido al de las escalas PRISM-3 y PIM-2.
