Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". ISCM.H

Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo

Dra. Lázara Karelia Montané Jaime y Dra. Eulalia Fernández-Vallín Cárdenas

RESUMEN

Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos sustanciales en la madre, necesarios para el éxito del embarazo, pero que alteran la farmacocinética de muchas drogas. Estas alteraciones deben ser consideradas por el médico práctico para asegurar una terapéutica adecuada y segura tanto para la madre como para el producto que ésta gesta. En este trabajo resumimos las principales variaciones que ocurren y sus posibles consecuencias en ambos sistemas biológicos.

Palabras clave: EMBARAZO/efecto de las drogas. FEMENINO. Con el objetivo de realizar una terapéutica cada vez más racional durante el embarazo, el médico práctico debe conocer las principales características farmacológicas de los diferentes medicamentos y cómo éstas pueden variar en este período de la vida de la mujer.

De todos es conocido que durante la gestación hay cambios fisiológicos en varios sistemas orgánicos que pueden alterar las etapas por las que atraviesa el fármaco en el organismo materno.1 Estas etapas son: absorción, distribución, biotransformación y excreción renal.

ABSORCION

Se define como el proceso fisiológico por medio del cual el fármaco es capaz de penetrar al interior del organismo,2 ésta puede verse afectada por diferentes factores:

ORALES

1. pH de la saliva. Durante el embarazo disminuyen los valores de pH, particularmente en presencia de hiperemesis (hasta 6,0). Esto puede afectar la penetración de fármacos administrados por vía sublingual.3
2. Hipoacidez del estómago. En los primeros 6 meses del embarazo el pH gástrico de la embarazada puede ser 40 % menor que el de la mujer no embarazada.4 Como la mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, esta variación del pH puede influir en el grado de ionización de los mismos y por lo tanto en su absorción.
3. Motilidad intestinal. El aumento de los niveles de progesterona puede ser responsable de la diminución de la motilidad intestinal.5 Esto permite que las drogas puedan permanecer un mayor tiempo en contacto con la superficie de absorción, lo que provoca una mayor absorción de las drogas si éstas no sufren un intenso efecto del primer paso6 como ocurre con la clorpromacina,7 el propranolol,2 y otras. La hipoacidez puede aumentar con el consumo de antiácidos por la embarazada y esto puede ocasionar interacciones medicamentosas.8-10

PULMONARES

1.Gasto cardíaco y flujo sanguíneo. Ambos están aumentados durante la gestación y por lo tanto la llegada del medicamento también. La hiperventilación provoca que exista en las embarazadas una mayor velocidad de transporte a través de la membrana alveolar que en las no embarazadas.11 Esto se debe tener en cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía inhalatoria.

DISTRIBUCION

Consiste en la diseminación de las drogas a los diferentes tejidos y líquidos corporales. Los factores que pueden modificarla durante el embarazo son los siguientes:

1. Velocidad de perfusión. Determinada principalmente por el gasto cardíaco, el cual aumenta en aproximadamente el 30 % desde la mitad del segundo semestre del embarazo hasta el término.12 De esta manera la llegada del fármaco a la placenta se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.6
2. Volumen de distribución. El agua corporal total aumenta de 25 L al comienzo del embarazo hasta 33 L al término de éste. El líquido extracelular se incrementa en alrededor del 25 %.6 La distribución de drogas en un volumen fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única probablemente resulte en una menor concentración plasmática de la droga en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.5
3. Unión a proteínas plasmáticas. La mayoría de las drogas se transportan unidas a la albúmina plasmática.2,3 Durante el embarazo la capacidad de transporte está reducida por la disminución del contenido de proteínas plasmáticas en aproximadamente 10 g/L.13-15 La interpretación de este hecho puede ser compleja. Así, si una droga con alto por ciento de unión a la albúmina se administra a la madre las primeras etapas del embarazo durante las cuales las concentraciones de albúmina fetal son considerablemente menores que en el plasma materno, la fracción libre de droga (farmacológicamente activa) en el feto será mayor y las posibilidades de efectos tóxicos también. Con el transcurso del embarazo, el feto tiene niveles plamáticos de albúmina mayores que los de la madre (la albúmina producida por el feto no cruza la placenta) y así la fracción libre puede no estar aumentada.16 Además, sustancias endógenas como los ácidos grasos tienen una alta afinidad por la albúmina plasmática.2 En el curso de un embarazo normal las concentraciones de ácidos grasos libres aumentan de sus valores normales de 800 a 1 300 mmol/L a finales del embarazo.17 De esta manera pueden ocurrir fenómenos de competencia con aumento de la fracción libre.

BIOTRANSFORMACION

Comprende todo un complejo de reacciones bioquímicas y fisicoquímicas que conducen a la conversión de los fármacos en metabolitos para su posterior eliminación del organismo.2,3 Esta depende de:

1. Flujo sanguíneo hepático. A pesar del aumento del gasto cardíaco ya mencionado, el flujo sanguíneo hepático parece no alterarse durante el embarazo. Estudios realizados con lidocaína, cuyo aclaramiento depende casi completamente del flujo sanguíneo hepático,5 mostraron aclaramientos de la droga comparables entre las embarazadas y las no embarazadas.
2. Grado de extracción hepática. El aumento de los niveles de progesterona puede influir sobre el metabolismo hepático de drogas ya que ésta funciona como un inductor del sistema microsomal hepático.5,18 Esto pudiera disminuir las concentraciones plasmáticas de las drogas y consecuentemente sus efectos en el organismo. El estado funcional del sistema enzimático puede verse comprometido por la presencia de enfermedad hepática en la embarazada. Esto puede tener impactos sobre el efecto del primer paso hepático de drogas administradas por vía oral, lo que resultaría en una mayor absorción; en drogas administradas por otras vías que sean metabolizadas en el hígado, sus concentraciones plasmáticas pudieran aumentar y se vería facilitado su paso a los tejidos fetales con las ya mencionadas consecuencias.

EXCRECION RENAL

Representa la eliminación del fármaco por las vías urinarias.2,3 Puede verse afectada por:

1. Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular. Ambos están aumentados. En el primer caso el incremento alcanza el 25 % y en el segundo, hasta del 50 %.5 Así, drogas cuya eliminación dependa de su excreción renal serán aclaradas mucho más rápidamente con la consiguiente disminución de sus concentraciones plasmáticas y terapéuticas. Un ejemplo de ello lo tenemos con la digoxina, los aminoglucósidos y los antiepilépticos.19 Por lo tanto se pueden necesitar dosis mayores o intervalos de tiempo menores para el control de la afección que se va a tratar.
2. pH de la orina. Durante el embarazo el pH urinario se acerca a valores básicos por lo que existirá una marcada excreción de medicamentos ácidos (barbitúricos, penicilinas, ASA, sulfonamidas, etc.) y viceversa.19

Del presente estudio podemos concluir en que la administración de drogas durante el embarazo es bastante compleja y que en la medida en que se individualice el tratamiento, basándose en los conocimientos farmacológicos adecuados, se logrará una terapéutica eficiente y con mínimos efectos indeseables en ambos sistemas biológicos.