Trabajos Originales

Hospital Universitario "General Calixto García"

Regresión de hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina

Dr. Joaquín Sellén Crombet, Dra. Iliana Cabrera Rojo, Dr. Lázaro Díaz Pérez, Dr. Gerardo Gallardo Montes de Oca y Dr. Martín Sueiro Sánchez

RESUMEN

Se valoró la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos esenciales tratados con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina durante 6 meses. Se estudió anatomía y función del corazón por ecocardiograma. Treinta y nueve pacientes culminaron el tratamiento. Se observó predominio del sexo femenino, raza blanca, con edad promedio de 47 años. El 13 % fueron hipertensos ligeros, 51 % moderados y 36 % severos. Las cifras de presión arterial descendieron significativamente (p < 0,00001). En el ecocardiograma disminuyeron del ventrículo izquierdo: masa, índice de masa, pared posterior, septum y estrés meridional. La hipertrofia concéntrica fue la más frecuente, seguida de remodelación concéntrica. A los 6 meses alcanzó geometría normal el 12,83 % de la muestra. Se concluye que la monoterapia con estos fármacos es efectiva para controlar la hipertensión arterial y provoca regresion anatómica del crecimiento ventricular en un corto período.

Palabras clave: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA/quimioterapia; HIPERTENSION/quimioterapia; INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA/uso terapéutico; ECOCARDIOGRAFIA. INTRODUCCION

El estudio de Framingham¹ mostró que al aumentar la masa ventricular izquierda (MVI) el riesgo de accidentes cardiovasculares se multiplicaba por 4 en los hombres y por 5 en las mujeres para cualquier nivel de presión arterial (PA) alta. Por lo tanto, en la estrategia terapéutica además de reducir las cifras de PA, se enfatiza en la protección orgánica. Entre los fármacos con esta acción dual se señalan los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), debido a su efecto antihipertensivo y cardioprotector.²

Motivados por la acción de los IECA en la hipertensión arterial (HTA) y en la hipertrofia ventriclar izquierda (HVI) se nos plantea como objetivo de la investigación valorar la regresión anatómica del crecimiento ventricular después de 6 meses de tratamiento con estos fármacos.

MATERIAL Y METODO

Se seleccionaron los primeros 54 hipertensos esenciales que acudieron consecutivamente a realizarse ecocardiograma en el Hospital "General Calixto García", Ciudad de La Habana, desde septiembre de 1993 hasta abril de 1994, y se les detectó crecimiento del ventrículo izquierdo (VI). Se excluyeron los sujetos con enfermedad respiratoria obstructiva y deformidades torácicas.

La PA fue tomada con un esfigmomanómetro de mercurio después de 10 minutos de reposo sentado. El promedio de 3 mediciones permitió clasificar los pacientes según el nivel diastólico³ en leves (90-104 mmHg), moderados (105-114 mmHg) y severos (> = 115 mmHg).

El ecocardiograma bidimensional y modo M se realizó a doble ciega, en un equipo SSH-40A Toshiba, utilizando transductores de 3,5 MHz, en decúbito supino después de 10 minutos de reposo.

En el eje longitudinal del corazón se realizaron mediciones diastólicas del VI en 3 ciclos cardíacos: grosor del septum interventricular (GSIV), grosor de la pared posterior (PP) y diámetro (DVI).

Se estimó la MVI y el índice de MVI (IMVI) a través de fórmulas validadas previamente:⁴ MVI=1,04 [(DVI+PP+GSIV)³ - DVI³]- 13,6 e IMVI = MVI/superficie corporal.

Se calculó el grosor relativo de la pared [GRP = 2(PP/DDVI)], y se clasificaron los patrones geométricos:⁵ normal (IMVI y GRP normales), remodelación concéntrica (IMVI normal y GRP elevado), HVI concéntrica (IMVI y GRP elevados) e HVI excéntrica (IMVI elevado y GRP normal).

Se consideraron valores normales de IMVI en hombres < 112 g/m² y en mujeres < 107 g/m², (95 % de confianza), mientras que el GRP para ambos sexos fue < 0,44 (99 % de confiabilidad).⁵

También se calculó el estrés meridional de la pared del VI (SMER) a través del diámetro sistólico (DSVI) y la PP en sístole (PPsis):⁶ SMER =(0,334 * presión arterial sistólica * DSVI) / [PPsis (1+PPsis/DSVI)]. Además se midió diámetro aórtico y auricular izquierdo, y se estimó la fracción de eyección y el acortamiento fraccionario del VI.

Los pacientes fueron incluidos al azar en diferentes IECA: enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril, perindopril y fosinopril. La dosis inicial dependió del fármaco; 20 mg (enalapril, lisinopril y quinapril), 10 mg (fosinopril), 2,5 mg (ramipril) y 2 mg (perindopril). Los sujetos se evaluaron semanalmente. Los incrementos en la dosis del fármaco fueron progresivos (10 mg en enalapril, lisinopril, quinapril y fosinopril, 2 mg en perindopril y 2,5 mg en el ramipril) hasta alcanzar cifras de normotensión o dosis máxima. Posteriormente acudieron cada 30 días hasta cumplir los 6 meses del tratamiento.

Se utilizó software DBASEIII y MICROSTA en la confección y procesamiento de la base de datos. Se obtuvo estadística descriptiva de todas las variables cuantitativas y se efectuó prueba de comparación de medias mediante la t-pareada para evaluar los efectos del tratamiento, en la PA, frecuencia cardíaca, y variables ecocardiográficas. Se utilizó un análisis de varianza para estudiar las modificaciones de la PA y frecuencia cardíaca. Cualquier p < 0,05 se consideró significación estadística.

RESULTADOS

De 54 pacientes, 39 alcanzaron 6 meses de tratamiento, 15 abandonaron la terapia (4 por no control de la HTA y 11 no acudir a consulta). Las características generales se observan en la tabla 1. Se encontró ligero predominio de sexo femenino, raza blanca, con edad promedio de 47 años; mientras que no se obtuvo diferencias significativas (p < 0,34) entre el peso inicial y a los 6 meses.

TABLA 1. Características generales de la muestra (n = 39)

Variable	x	s
Edad (años)	47	9
Peso inicial (kg)	69,61	10,80
Peso (6 meses) (kg)	69,45	10,31
Talla (cm)	168,02	8,39
	n	%
Sexo femenino	21	53,84
Masculino	18	46,16
Raza blanca	16	41,03
negra	12	30,77
mestiza	11	28,20

  x = media; s= desviación estándar; % = tanto por ciento.De acuerdo con la clasificación de la PA se halló que el 13 % de los pacientes fueron ligeros, 51 % moderados y 36 % severos. Las cifras de PA sistólica y diastólica disminuyeron significativamente (158,97 ± 16,35 vs 129,74 ± 9,59 p < 0,000009 y 110,77 ± ± 8,15 vs 84,87 ± 6,33 p < 0,000001, respectivamente), y no se detectó modificaciones en la frecuencia cardíaca (77,23 ± 9,21 vs 79,18 ± 8,46 p < 0,13). El análisis de varianza mostró alta significación en ambas presiones (p < 0,00001).

Los resultados del ecocardiograma se muestran en la tabla 2, donde la principal significación estadística fue en PP, PPsis, GSIV, MVI, IMVI, y SMER. De igual forma los patrones geométricos del VI se modificaron con la terapia. La mayoría de los pacientes presentaba HVI concéntrica (66,66 %), seguida de remodelación concéntrica (20,51 %) y HVI excéntrica (12,83 %). Alcanzaron geometría ventricular normal el 12,83 % de la casuística al transcurrir 6 meses de tratamiento; la forma concéntrica descendió a un 51,28 %, aumentó la remodelación concéntrica a 25,64 % y la HVI excéntrica prácticamente no se modificó (10,25 %).

TABLA 2. Variables ecocardiográficas al inicio y a los 6 meses del tratamiento (n = 39)

Variable	Inicial		6 meses		P
Aorta (mm)	31,41	3,33	30,59	7,73	< 0,02
A. izquierda (mm)	31,64	3,60	32,69	3,69	< 0,03
Ventrículo izquierdo
Diámetro D (mm)	47,64	5,53	46,49	4,94	ns
Diámetro S (mm)	28,85	5,16	28,21	4,81	ns
PP D (mm)	11,87	1,63	10,95	1,59	< 0,0001
PP S (mm)	17,03	1,95	18,10	2,19	< 0,0003
Septum (mm)	12,36	2,18	11,26	2	< 0,0001
GRP	0,53	0,09	0,51	0,11	ns
Masa (g)	255,54	43,88	216,26	61,13	< 0,00001
I. masa (g/m^2)	144,36	43,88	122,75	32,13	< 0,00002
SMER  (dinas * 1 000)m^3	54,72	18,63	41,92	12	< 0,00007
FE (%)	70,08	8,56	71,36	7,24	ns
AF (%)	40,08	7,31	40,77	6,02	ns

 

A = aurícula; D = diastólico; S= sistólico; PP = pared posterior; I = índice; FE =fracción de eyección; AF = acortamiento fraccionario; GRP = grosor relativo de pared; SMER = estrés meridional de la pared.

DISCUSION

El descenso de la PA se explica por el hecho de que los IECA promueven un aumento de la complianza sistémica, lo que disminuye la PA o relaja el músculo liso vascular; ambos mecanismos pueden estar involucrados.^7,8 En la actual investigación cobra gran importancia este hecho debido a la presencia de un alto porcentaje de hipertensos moderados y severos (87 %) donde la terapia farmacológica antihipertensiva resulta indispensable y estos fármacos son superiores a otros agentes antihipertensivos.⁹

Los cambios anatómicos que se aprecian a través del ecocardiograma en las variables PP, GSIV, MVI e IMVI ya se han reportado como indicadores de la regresión de la HVI con el tratamiento de IECA.¹⁰ El posible mecanismo propuesto sugiere la disminución de la producción de la angiotensina II, agente vasoconstrictor y trófico,¹¹ pero no se puede olvidar que el descenso de la PA es un factor principal en la regresión de la HVI generada por sobrecarga mecánica.

En nuestro estudio las cifras iniciales de SMER se encontraban normales, sin embargo, al transcurrir los 6 meses disminuyeron significativamente debido al descenso de las cifras de PA y al aumento de la PPsis. Esto puede haber contribuido a la regresión de la HVI.

El patrón geométrico del VI encontrado al inicio en mayor cuantía, HVI concéntrica, es la anomalía más frecuente en la HTA. Las modificaciones estructurales que aparecen del tratamiento obedecen a los cambios significativos en el IMVI y la tendencia hacia la normalización del GRP.

De esta forma se concluye que la monoterapia con IECA es efectiva para controlar la HTA y provoca regresión anatómica del crecimiento ventricular, con modificación del patrón geométrico en un período corto.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Anastasio Cabrera Santos, del Instituto de Cardiología de Ciudad de La Habana por su valioso aporte en el software para el procesamiento de las variables ecocardiográficas.

SUMMARY

An assessment was made on the regression of left ventricular hypertrophy in essential hypertensive patients treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors during 6 months. The heart anatomy and function were studied by echocardiogram. Thirty nine patients finished the treatment. Feminine sex and white race, with an average age of 47 years old, were prevailing. The 13 % were mildly hypertensive; 51 % were moderately hypertensive, and 36 % were severe. The figures of arterial pressure significantly decreased (p < 0,00001). At the echocardiogram, mass, mass index, posterior wall septum and meridional stress, decreased from the left ventricle. The concentric hypertrophy was the most frequent, followed by concentric remodeling. Six months later, the normal geometry was reached in the 12,83 % of the sample. It is concluded that monotherapy with these drugs is effective to control arterial hypertension, and it causes the anatomical regression of the ventricular growth in a short period.

Key words: HYPERTROPHY, LEFT VENTRICULAR/drug therapy; HYPERTENSION/drug therapy; ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS/therapeutic use; ECHOCARDIOGRAPHY.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Kannel WB, Dannenberg AL, Levy D. Population implications of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1987;60:851-931.
2. Kloner RA, Przyklenk K. Cardioprotection with angiotensin-converting enzyme inhibitors: redefined for the 1990's. Clin Cardiol 1993;16(2):95-103.
3. The 1984 Report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1984;144:1045-7.
4. Devereux BR, Reichek N. Echocardiograhic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977;55:613-8.
5. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992;19(7):1550-8.
6. Reichek N, Wison J, Sutton M. Noninvasive determination of left ventricular end-systolic stress: validation of the method and initial application. Circulation 1982;65:99-108.
7. Asmar BR, Iannascoli F, Benetos A, Safar EM. Dose optimization study of arterial changes associated with angiotensin converting enzyme inhibition in hypertension. J Hypertension 1992;10(Suppl 5):S13-9.
8. Nakamura F, Nagano M, Higaki J. The angiotensin converting enzyme inhibitor, perindopril prevents cardiac hypertrophy in low-renin hypertensive rats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1993;20(3):135-40.
9. Tanser PH. Hypertrophy to failure. J Hum Hypertens 1994;8(Suppl 1):S17-20.
10. Jacques J. Effects of captopril and minoxidil of left ventricular hypertrophy in resistant hypertensive patients: a 6 month double-blind comparison. J Am Coll Cardiol 1990;16:137-42.
11. Rom O. Regression of left ventricular hypertrophy in essential arterial hypertension. Rev Med Chil 1994;122(3):333-8.

 Recibido: 1 de diciembre de 1995. Aprobado: 22 de diciembre de 1995.

Dr. Joaquín Sellén Crombet. Hospital Universitario "General Calixto García". Avenida Universidad y calle J, municipio Plaza de la Revolución, CP 10400, Ciudad de La Habana, Cuba.