Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos

Estudio de variables morfofuncionales renales en jóvenes con hipertensión arterial primaria

Dr. Manuel Chaple La Hoz, Dr. Ernesto Barber Gutiérrez, Dr. Saúl Rey Avila, Dr. Wilfrido Román Aldama, Dr. José Castillo Herrera, Dr. Antonio Chauvín Roche y Dra. María O. Barber Fox

RESUMEN

El papel del riñón en la génesis de la hipertensión arterial esencial se ha venido investigando desde hace más de 3 décadas. El propósito del presente trabajo fue valorar el comportamiento de algunas variables morfofuncionales renales en pacientes hipertensos. A voluntarios normales (40) y pacientes hipertensos (45), se les estudió el flujo plasmático renal efectivo (FPRE) mediante aclaramiento de paraminohipurato, intensidad de filtración glomerular (IFG) mediante aclaramiento de creatinina; el aclaramiento plasmático de litio (ApLi), la fracción de reabsorción de litio (FRLi), el manejo renal de sodio y potasio; así como la medición ultrasónica de los diámetros renales anteroposteriores, transversal y longitudinal con los cuales se determinó el volumen de los riñones mediante un programa de computación. Los resultados mostraron diferencias significativas en el FPRE, los diámetros renales y el volumen integrado, así como en el manejo renal del sodio. Estos resultados sugieren una retención hidrosalina en los hipertensos, lo que apoya las hipótesis que establecen la participación del riñón en la génesis de la hipertensión arterial.

Palabras clave: HIPERTENSION/etiología; RIÑON/fisiopatología; RIÑON/ultrasonografia; TESTS DE FUNCION RENAL; FLUJO PLASMATICO RENAL EFECTIVO; TASA DE FILTRACION GLOMERULAR. INTRODUCCION

La relación del riñón con la enfermedad hipertensiva ha sido corroborada por múltiples observaciones clínicas y experimentales (hipertensión renal parenquimatosa, hipertensión renovascular, modelos de hipertensión renal de Goldblatt, Page y Grollman, entre otros).^1-4

En algunas enfermedades renales como las que acabamos de señalar, el papel etiopatogénico del riñón en la elevación de la presión arterial no se discute. No ocurre igual con otros tipos de hipertensión y particularmente con la esencial o primaria. Guyton y Coleman⁵ mediante un sistema de análisis por computación demuestran el papel relevante del riñón; en el mismo sentido se expresan otros investigadores.^6,7

Un patrón típico de disfunción renal en la hipertensión arterial (HTA) primaria, consiste en una disminución del flujo sanguíneo renal y del flujo plasmático renal con alteraciones en la fracción de filtración e incremento de la reabsorción de sal y agua.⁸

Otros autores plantean que en las fases iniciales de la hipertensión arterial primaria hay un incremento del gasto cardíaco como consecuencia de una retención de sodio por una anomalía renal hasta el momento desconocida.^9-12

Finalmente se ha logrado generar un modelo de HTA experimental en ratas al provocar hipertrofia tubular proximal.^13-17

Por lo expuesto anteriormente y conociendo que la hipertensión arterial primaria constituye un problema de salud, nos trazamos como objetivo de esta investigación evaluar algunas variables morfofuncionales de los riñones de individuos sanos e hipertensos.

MATERIAL Y METODO

Se tomó una muestra de 45 pacientes hipertensos esenciales del sexo masculino y edades comprendidas entre 18 y 25 años clasificados según las normas del IV Report of Joint National Commitee que plantea cifras de 140 y 90 o más en mayores de 18 años en 3 ocasiones distintas.^18-20 Como grupo control utilizamos una muestra de 40 voluntarios normales del sexo masculino y edades comprendidas entre 18 y 30 años.

A todos los pacientes se les realizaron las siguientes pruebas para descartar HTA secundaria: Ionograma en 3 ocasiones, ácido vanililmandélico en orina, pielograma minutado, arteriograma renal, proteinuria de 24 h, urea, glicemia, colesterol, HDL, ácido úrico, calcio, electrocardiograma, ultrasonido renal y suprarrenal, aclaramiento plasmático de creatinina y demás exámenes de rutina. En el caso de los sanos se les llenó un modelo de voluntariedad para la realización de todas las pruebas funcionales y de laboratorio. Para considerarlos normales, además de la anamnesis se tuvo en cuenta la normalidad de las siguientes pruebas: hemograma, EKG, pruebas funcionales hepáticas, examen de orina, pruebas funcionales respiratorias, ultrasonido renal y suprarrenal y presión arterial.

Todos los pacientes seleccionados no llevaban tratamiento o hacía más de 4 semanas que lo habían suspendido; al inicio del estudio se les realizaron las pruebas arteriales sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM).

A todos se les determinó el aclaramiento de creatinina endógena (ApCr) y el aclaramiento plasmático de ácido paraminohipúrico (ApPAH) con el objetivo de medir la intensidad de filtración glomerular (IFG) y el flujo plasmático renal efectivo (FPRE) respectivamente; posteriormente se calculó la fracción de filtración (FF) y se les determinó el aclaramiento plasmático de litio (ApLi); de estos valores se calculó la fracción de reabsorción del litio (FRLi).

Para el aclaramiento de creatinina endógena se recogió a todos los casos orina de 24 horas y se extrajo una muestra de sangre en ayunas al día siguiente. Inmediatamente se realizó el aclaramiento plasmático de PAH por la técnica indirecta sin sondaje vesical, inyectándose un bolo inicial y perfundiéndole la solución de PAH durante 90 minutos, para lo cual se utilizó un flujo constante de 2 mL por minuto.²¹

Para la determinación del ApLi se administró por vía oral una dosis de 16,2 mmol de carbonato de litio, 14 horas antes de los períodos de aclaramiento. Al día siguiente en la mañana, durante la hidratación oral, se recolectaron cada 2 horas, 3 muestras de sangre y orina, donde se midió la concentración del litio, y se calculó el Ap.²² La media de los 3 aclaramientos fue utilizada para calcular la FRLi por la siguiente fórmula:

             ApLi FRLi = 1 - -------               ApCr

De las muestras de plasma y orina se midieron además las concentraciones de sodio, potasio y urea (U); se calculó la carga tubular (CT), cantidad excretada (E), cantidad reabsorbida de dichas sustancias (CR), y los aclaramientos plasmáticos respectivamente, así como la fracción de reabsorción (FR) de sodio y potasio y la fracción de excreción (FE).

Las determinaciones de creatinina y urea se realizaron por técnicas fotocolorimétricas; el sodio, potasio y litio se determinaron por fotometría de llama.

Los valores de aclaramiento de creatinina endógena y ácido paraminohipúrico, litio, sodio, potasio y urea fueron corregidos a 1,73 m² de superficie corporal.

Los diámetros renales fueron determinados mediante ultrasonido renal; se midió la longitud, ancho y grosor de cada riñón (LRD, LRI, ARD, ARI, GRD, GRI), con lo cual se determinó el volumen de los riñones mediante un programa de computación, utilizando la siguiente fórmula:^23,24

V = L . A . G.      ----------          6

Para el análisis de los resultados se utilizó la media (_) y la desviación estándar (S) y se aplicaron las pruebas de hipótesis mediante la t de Student con el objetivo de apreciar si había diferencias significativas entre 2 grupos y para el conjunto con análisis de varianza de clasificación simple y test complementario de Duncan.²⁵

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa un aumento significativo (p < 0,01) de las presiones arteriales sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) en los prehipertensos, como era de esperar. La IFG y el FPRE fueron marcadamente mayores en los prehipertensos en relación con los normales (p < 0,01).

TABLA 1. Comportamiento de las presiones arteriales sistólica, diastólica y media en sujetos prehipertensos y normales

	Prehipertensos n=40 X ± S			Normales n=40 X ± S			p
PAS (torr)	129,75	±	14,58	116	±	7,08	0,01
PAD (torr)	85,25	±	9,6	75,75	±	8,12	0,01
PAM (torr)	99,74	±	8,08	91,41	±	5,06	0,01

PAS= Presión arterial sistólica; PAD= Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media; _ ± S= media ± desviación estándar; p= significación.

La tabla 2 nos muestra los resultados de las concentraciones de creatinina y urea en plasma, y el Ap de esta última, lo que indica junto al ultrasonido, que no hay daño renal en estos pacientes.

TABLA 2. Comportamiento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina y aclaramiento plasmático de urea en sujetos prehipertensos y normales.

	Prehipertensos  n=40  X ± S			Normales  n=40 X ± S			p
Pu (mg/100mL)	22,20	±	4,28	24,46	±	3,45	NS
PCr (mg/100mL)	0,87	±	0,28	0,98	±	0,16	NS
ApU (mL/min/1,73 m^2de superficie corporal)	65,22	±	29,19	60,65	±	15,11	NS

Pu= Concentración plasmática de urea; PCr= Concentración plasmática de creatinina; ApU=Aclaramiento plasmático de urea; _ ± S= Media ± desviación estándar; p= Significación; NS= No significativo.

Aunque el ApLi fue mayor en los prehipertensos que en los sujetos normales (p < 0,05), la fracción de reabsorción de dicho ion fue mayor que en los normales (tabla 3) lo que indica un mayor trabajo reabsortivo proximal, a partir del ya mencionado aumento de la IFG.

TABLA 3. Comportamiento del flujo plasmático renal efectivo, la intensidad de filtración glomerular, el aclaramiento plasmático y la fracción de reabsorción de litio en sujetos prehipertensos y normales

 

	Prehipertensos  n=40 _ ± S			Normales  n=40  _ ± S			p
IFG (mL/min/1,73m^2)	141,42	±	24,36	104,31	±	20,08	0,01
FPRE (mL/min/1,73m^2)	648,01	±	105,31	526,63	±	77,57	0,01
FF (%)	21	±	6,72	19,8	±	7,62	NS
ApLi (mL/min/1,73m^2)	37,75	±	1,91	33,4	±	3,03	0,05
FRLi	0,73	±	0,076	0,67	±	0,072	0,05

IFG = Intensidad de filtración glomerular; FPRE = Flujo plasmático renal efectivo; FF = Fracción de filtración; ApLi = Aclaramiento plasmático de litio; FRLi = Fracción de reabsorción de litio; _ ± S = Media ± desviación estándar; p = Significativo; NS = No significativo.

La ENa⁺ y el APNa⁺ fueron menores en los prehipertensos, lo cual se corresponde con una mayor reabsorción del ion (tabla 4).

TABLA 4. Comportamiento del manejo del sodio en sujetos prehipertensos y normales

	Prehipertensos  n=40  _ ± S			Normales  n=40  _ ± S			p
PNa^+ (Mmol/L)	138,47	±	4,5	141,55	±	6,42	NS
ENa^+ (Mmol/min)	0,154	±	0,198	0,128	±	0,025	0,05
CRNa^+ (Mmol/min)	19,58	±	4,29	14,55	±	2,88	0,05
FRNa^+	0,99	±	0,12	0,98	±	0,16	NS
ApNa^+ (mL/min/1.73 m^2)	1,12	±	0,7	0,91	±	0,19	0,05
FENa^+	0,0078	±	0,0048	0,0087	±	0,0062	0,05

PNa⁺= Concentración plasmática de sodio; ENa⁺= Excreción urinaria de sodio; CRNa⁺= Cantidad reabsorbida de sodio; FRNa⁺= Fraccción reabsorbida de sodio; ApNa⁺= Aclaramiento plasmático de sodio; FENa⁺= Fracción de excreción de sodio; _ ± S= media ± desviación estándar; p=Significación; NS= No significativo.

El manejo del potasio se comportó de forma contraria, con una mayor fraccción de excreción de potasio en los sujetos prehipertensos (tabla 5).

TABLA 5. Comportamiento del manejo renal del potasio en sujetos prehipertensos y normales

	Prehipertensos n=40  _ ± S			Normales n=40 _ ± S			p
PK^+ (mmol/L)	4,10	±	0,41	4,057	±	0,42	NS
EK^+ (mmol/min)	0,046	±	0,047	0,022	±	0,008	0,05
CRK^+ (mmol/min)	0,51	±	0,29	0,38	±	0,1	0,05
FRK^+	0,91	±	0,098	0,93	±	0,16	NS
ApK^+ (mL/min/1,73m^2)	4,43	±	3,61	5,52	±	2,03	NS
FEK^+	0,082	±	0,061	0,054	±	0,048	0,05

PK⁺= Concentración plasmática de potasio; EK⁺= Excreción urinaria de potasio; CRK⁺= Cantidad reabsorbida de potasio; FRK⁺= Fracción reabsorbida de potasio; ApK⁺= Aclaramiento plasmático de potasio; FEK⁺= Fracción excretada de potasio; _ ± S= Media ± desviación estándar; p= =Significación; NS= No significativo.

Finalmente, el estudio de los diámetros y volúmenes renales por técnica ecográfica mostró un incremento significativo de los volúmenes renales de ambos, aun cuando esta diferencia no tiene valor significativo si nos referimos a los diámetros del órgano (tabla 6).

TABLA 6. Diámetros y volúmenes renales en sujetos prehipertensos y normales

	Prehipertensos n=40  _ ± S			Normales n=40 _ ± S			p
LRD (cm)	9,41	±	0,67	9,0	±	0,87	NS
ARD (cm)	4,22	±	0,8	4,2	±	0,5	NS
GRD (cm)	4,8	±	0,52	4,6	±	0,54	NS
VRD (cm^3)	100	±	1,8	91,04	±	1,9	0,05
LRI (cm)	9,42	±	0,62	9,14	±	7,64	NS
ARI (cm)	5,2	±	0,32	5,06	±	5,99	NS
GRI (cm)	5,1	±	2,62	5,03	±	4,63	NS
VRI (cm^3)	130,80	±	14,22	123,10	±	22,89	0,05

LRD= Largo riñón derecho; ARD= Ancho riñón derecho; GRD= Grosor riñón derecho; VRD= =Volumen riñón derecho; LRI= Largo riñón izquierdo; ARI= Ancho riñón izquierdo; GRI= Grosor riñón izquierdo; VRI= Volumen riñón izquierdo; _ ± S= Media ± desviación estándar; p= Significación; NS= No significativo.

DISCUSION

La disminución del FPRE y el aumento de la fracción de filtración encontrada en los pacientes hipertensos pueden ser explicados por un aumento de la resistencia vascular renal en la hipertensión, ya que se ha demostrado en esta enfermedad un aumento de la resistencia periférica total. Estos resultados concuerdan con los de otros autores que plantean dichos cambios hemodinámicos en la fase establecida de la hipertensión arterial esencial y que este incremento de la resistencia vascular renal es proporcional a los cambios de la resistencia periférica total con tendencia a aumentar aún más en relación con la severidad de la hipertensión.^4,6,8,10

En cuanto a la intensidad de filtración glomerular, ésta pudiera ser mantenida por un incremento del tono arteriolar eferente, por lo que la presión hidrostática glomerular se conservaría constante.

En el caso de los electrólitos, la disminución de la FENa⁺ en los hipertensos produciría una posible retención hidrosalina como consecuencia de un desbalance glomérulo-tubular de preponderancia tubular,^9,12,17 lo que explica el aumento de la presión arterial en estos pacientes. El aumento de la FF favorecería el incremento de la reabsorción de sal y agua.⁸

Se ha planteado también por muchos autores^9-12,26,27 que en las fases iniciales de la hipertensión esencial hay un incremento del gasto cardíaco como consecuencia de la retención de sodio producto de una anomalía renal hasta el momento desconocida. Debido a la retención hidrosalina aumenta el gasto cardíaco y por el mecanismo de autorregulación local a largo plazo el gasto se normaliza, pero se mantiene incrementada la resistencia periférica total, que explicaría el aumento sostenido de la presión en estos pacientes. Además, a medida que progresa la enfermedad el aumento de la resistencia periférica puede ser explicado por el desarrollo de cambios estructurales (hipertrofia de la media) en los vasos periféricos en respuesta a la hipertensión.

Una de las teorías más aceptadas que trataría de explicar por qué está aumentada la resistencia periférica total en los hipertensos, es la de la hormona natriurética, la cual inhibe la bomba sodio-potasio, disminuyendo el transporte del sodio hacia afuera en la célula muscular lisa en los vasos sanguíneos, por lo que el calcio se retiene en el músculo liso vascular y por consiguiente aumenta el tono vascular.²⁸

El aumento funcional reabsortivo de Na pudiera depender de una hipertrofia tubular proximal, si tomamos en cuenta nuestros resultados con el incremento de la capacidad reabsortiva de dicho ion en los hipertensos, posibilidad que ha sido utilizada por otros autores y nosotros^13-18 para generar hipertensión arterial en ratas de origen normotensas.

Tal razonamiento se ve reforzado por los resultados obtenidos en el tamaño y volumen de los riñones de los hipertensos con respecto a los normales (tabla 6), lo que explicaría la hipertensión arterial por retención hidrosalina a partir de un cambio renal no detectable como patológico.

SUMMARY

The role of the kidney in the genesis of essential arterial hypertension, has been investigated since more than three decades. The purposes of this article was to assess the behaviour of some renal morphofunctional variables in hypertensive patients. The effective renal plasma flow (ERPF) was studied in 40 normal volunteers and 45 hypertensive patients, by means of the paraamino-hippurate clearance, glomerular filtration rate (GFR) by means of creatinine clearance, lithium plasma clearance LiPC), lithium reabsorption fraction (LiRF), sodium and potassium renal management, as well as the ultrasonographic measurement of anteroposterior, transverse and longitudinal renal diameters, with which the kidneys volume was determined by a computed program. The results showed significant differences in ERPF, the renal diameters and the integrated volume, as well as in the sodium management. These outcomes suggest a hydrosaline retention in the hypertensive patients, and this advocates the hypothesis that they restore the kidney participation in the genesis of arterial hypertension.

Key words: HYPERTENSION/etiology; KIDNEY/physiopathology; KIDNEY/ultrasonography; KIDNEY FUNCTION TEST; RENAL PLASMA FLOW, EFFECTIVE; GLOMERULAR FILTRATION RATE.

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Recibido: 23 de junio de 1995. Aprobado: 6 de septiembre de 1995.

Dr. Manuel Chaple La Hoz. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Ave. 58 # 4310 entre 43 y 45, Cienfuegos, Cuba.