Instituto de Nefrología

Perfil sérico de lípidos y apoproteínas A-I y B en pacientes sometidos a tratamiento hemodialítico

Lic. Lizette Bonet Roselló, Dr. Rafael Álvarez Echevarría, Dr. Jorge Pérez-Oliva Díaz, Dra. Ivette Martínez Albelo e Ing. Luis M. Boleda Rodríguez

RESUMEN

Se estudiaron las concentraciones séricas de colesterol total (Col), triglicéridos (Tg), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) y apoproteínas A-I y B (Apo A-I) (Apo-B) en 101 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) sometidos a hemodiálisis periódica y en 50 sujetos controles. Entre ambos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas de todos los analitos determinados. Los pacientes agrupados según la causa de IRCT mostraron un comportamiento similar, excepto aquellos con nefropatía diabética que tuvieron las concentraciones más bajas de Apo A-I. No se hallaron diferencias atribuibles a la presencia de enfermedad vascular en estas variables, ni correlación de éstas con el tiempo de hemodiálisis.

Descriptores DeCS: APOLIPOPROTEINA A-I/sangre; APOLIPOPROTEINAS B/sangre; COLESTEROL/sangre; LIPOPROTEINAS DEL COLESTEROL HDL/sangre; LIPOPROTEINAS DEL COLESTEROL LDL/sangre; TRIGLICERIDOS/sangre; INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/sangre; INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/etiología; HEMODIALISIS.

El curso natural de las nefropatías crónicas es la progresión en la gran mayoría de los casos a la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Una vez alcanzada esta fase de la enfermedad se hace necesaria la utilización en el paciente de métodos sustitutivos como los tratamientos dialíticos y el trasplante renal.

La IRCT, los tratamientos dialíticos y el trasplante renal pueden ser inductores de las dislipidemias secundarias. Los trastornos lipídico-apoproteicos más fre cuentes de los enfermos de IRCT sometidos a hemodiálisis periódica son la hiper trigliceridemia, los niveles disminuidos de HDL-c y apoproteína A-I, y los niveles elevados de apoproteína C-III.^1-3

Numerosos estudios señalan la relación existente entre la IRCT y las dislipidemias. La acumulación de toxinas urémicas,^4-6 los trastornos del metabolismo de las hormonas paratiroidea (PTH) e insulina^7,8 y la posible contribución reducida del parénquima renal a la síntesis o catabolismo de apoproteínas^1,9 en estos pacientes pueden contribuir al desarrollo de las dislipidemias, mientras que éstas aceleran la progresión del daño renal^3,10 y de la aterogénesis en general.^3,11-13

Se ha encontrado que pacientes bajo tratamiento hemodialítico con enfermedades vasculares tienen un 50 % de incremento en los niveles de triglicéridos y un 20 % de disminución en los valores de HDL-c en comparación con pacientes sin enfermedades vasculares.¹¹ Goldberg y colaboradores¹² demostraron un incremento de enfermedades cardiovasculares en hombres blancos sometidos a hemodiálisis con niveles elevados de triglicéridos séricos y concentraciones bajas de HDL-c y Apo A-I. Además, se ha hallado un aumento de la frecuencia de trastornos vasculares en pacientes urémicos con mayores concentraciones séricas de triglicéridos, colesterol y Apo B.¹³

El objetivo de este estudio fue establecer el perfil sérico de apoproteínas A-I y B y de lípidos en 101 sujetos enfermos y compararlo con el de una población control, así como evaluar la posible relación de estas variables con la etiología de la IRCT, la presencia de enfermedades vasculares y el tiempo de hemodiálisis.

MÉTODOS

SUJETOS

Se estudiaron 101 pacientes aquejados de IRCT con un tiempo de hemodiálisis de 38 ± 22 meses, y 50 sujetos sanos (25 hombres y 25 mujeres) con una edad promedio de 43,4 ± 14,6 años escogidos de nuestro personal del hospital (tabla 1).

TABLA 1. Información clínica sobre los pacientes

Pacientes
Número	101
Edad (en años)	43,4 ± 14,6
Sexo:
Masculino	46
Femenino	55
Causas:
Glomerulopatía	19
Riñón poliquístico	18
Diabetes mellitus	14
Hipertensión arterial	20
No precisada	11
Otros	19

El grupo Otros comprende: nefropatía obstructiva (n=4), nefritis intersticial (n=5), nefritis familiar (n=2), malformación congénita (n=1), lupus eritematoso (n=2), mieloma múltiple (n=1), poliquistes hepato-renales (n=1), hipoplasia renal (n=1) y reflujo renal (n=1).

El grupo de pacientes con evidencias clínicas de enfermedades vasculares estuvo constituido por pacientes con miocardiopatía hipertrófica moderada (n=2), miocardiopatía severa (n=3), cardiopatía isquémica (n=4) y cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica (n=1).

PROCEDIMIENTOS

Todas las determinaciones se hicieron despuésde 12 horas de ayuno.Los niveles séricos de colesterol y triglicéridos fueron medidos usando kits de reactivos enzimáticos de la Boehringer Mannheim, mientras que el HDL-c fue determinado en el sobrenadante después de la precipitación de las VLDL y LDL con ácido fosfotúngstico MgCl₂.¹⁴

La determinación de LDL-c se realizó con la fórmula de Friedewald:

LDL-c= Colesterol total-Colesterol HLD-Triglicéridos/2,2

Los coeficientes de variación de las técnicas empleadas para determinar los niveles de colesterol y triglicéridos fueron 2,94 % y 5,97 % respectivamente.

Los niveles séricos de apoproteínas A-I y B se determinaron mediante inmunoturbidimetría; los coeficientes de variación fueron 3,21 Y 4,50 % respectivamente. Se utilizaron antisueros de la Boehringer Mannheim.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las pruebas de U Mann-Whitney y Kruskal & Wallis (Paquete estadístico CSS-Statistical) se utilizaron para evaluar comparativamente el comportamiento de las variables analizadas en los diferentes grupos.

Los coeficientes de correlación fueron determinados utilizando la correlación de Spearman y su nivel de significación se calculó mediante la t de Student.

RESULTADOS

Las concentraciones séricas de triglicéridos, colesterol, HDL-c, LDL-c y apoproteínas A-I y B de pacientes en hemodiálisis y de sujetos controles aparecen en la tabla 2.

TABLA 2. Niveles séricos de colesterol, triglicéridos, HDL-colesterol, LDL-colesterol y apo-proteínas A-1 y B en pacientes con IRCT sometidos a hemodiálisis periódica y en sujetos controles

	Controles _ ± DS(mmol/L)
Pacientes	(n=101)			(n=50)			p
Colesterol	3,40	±	0,96	4,64	±	1,06	<0,001
Triglicéridos	1,74	±	0,85	0,96	±	0,49	<0,001
HDL-c	0,93	±	0,3	1,34	±	0,42	<0,001
LDL-c	1,70	±	0,81	2,87	±	0,98	<0,001
Apo-A-I*	80,83	±	21,49	89,52	±	17,03	<0,05
Apo-B*	53,45	±	19,9	071,03	±	18,66	<0,001*

* expresado en mg/dL. Prueba estadística: U Mann-Whitney

Del estudio se obtuvo que el 94 % de los sujetos controles y el 60 % de los pacientes presentaron niveles de Tg inferiores a 1,7 mmol/L; el 6 % de controles y el 34 % de pacientes se hallaron en el intervalo de 1,7 a 3,4 mmol/L, y con valores mayores de 3,4 mmol/L se halló el 6 % de los hemodializados y ningún sujeto del grupo control.

Para las determinaciones de colesterol se consideraron los intervalos si guientes: < 5,17 mmol/L (A); 5,17 - 6,2 mmol/L (B) y > 6,2 mmol/L (C). De acuerdo con esto se encontró que el 70 % del grupo control estuvo comprendido en A, el 26 % en B y el 4 % en C, mientras que en los pacientes se halló el 98 % en A y el 1 % en B y C respectivamente.

Para los valores de HDL-c definimos 2 intervalos: < 0,91 mmol/L (D) y >=0,91 mmol/L (E). En el grupo control el 12 y el 88 % quedaron incluidos en D y E respectivamente, en tanto que el 55 % de los pacientes quedó incluido en D y el 45 % en E.

En el 74 % de los controles y el 99 % de los pacientes se encontraron concentraciones de LDL-c inferiores a 3,36 mmol/L.

El 76 % de los controles y el 50 % de los pacientes presentaron niveles de Apo A-I comprendidos entre 80 y 120 mg/dL; el resto de ambos grupos mostró concentraciones inferiores a este rango.

En el 50 % de los sujetos controles y en el 17 % de los pacientes las concentraciones de Apo-B se hallaron entre 70 y 90 mg/dL, mientras que los individuos restantes de cada grupo tuvieron valores inferiores a 70 mg/dL.

En la tabla 3 aparecen las concentraciones séricas de colesterol, triglicéridos, HDL-c y LDL-c de acuerdo con la causa de la IRCT. En estas variables no se hallaron diferencias estadísticamente significativas atribuibles a este parámetro.

TABLA 3. Niveles séricos de colesterol, triglicéridos, HDL-colesterol y LDL-colesterol en las diferentes enfermedades causantes de IRCT

	Colesterol			Triglicéridos			HDL-c			LDL-c
Causas de IRCT	_ ± DS (mmol/L)
Glomerulonefritis	3,36	±	0,91	2,02	±	0,94	0,82	±	0,25	1,64	±	0,76
(n=19)
Riñón poliquístico	3,47	±	0,80	1,49	±	0,66	1,06	±	0,37	1,80	±	0,73
(n=18)
Diabetes mellitus	3,54	±	1,39	2,00	±	0,74	0,86	±	0,27	1,78	±	1,23
(n=14)
Hipertensión arterial	3,58	±	0,92	1,77	±	0,86	1,10	±	0,49	1,68	±	0,73
(n=20)
No precisada	3,02	±	0,94	1,47	±	0,88	0,88	±	0,36	1,45	±	0,72
(n=11)
Otros	3,27	±	0,87	1,64	±	0,91	0,79	±	0,41	1,80	±	0,74
(n=19)
p	NS			NS			NS			NS

Prueba estadística: Kruskal & Wallis

La tabla 4 refleja las concentraciones de apoproteínas A-I y B en las diferentes causas de IRCT. La concentración de Apo A-I es estadísticamente inferior en los pacientes con diabetes mellitus en comparación con aquellos cuya etiología fue hipertensión arterial, riñón poliquístico o no precisada. Los niveles de Apo B fueron similares en los diferentes grupos etiológicos.

TABLA 4. Niveles séricos de apoproteínas A-I y B en las diferentes enfermedades causantes de IRCT

		A-I			Apo B
Causas de Apo	IRCT	_ ± DS (mg/dL)
Glomerulopatía	n=19	80,37	±	19,86	52,17	±	17,14
Riñón poliquístico	n=18	89,82	±	22,64**a	53,23	±	15,99
Diabetes mellitus	n=14	66,81	±	19,71	58,63	±	30,80
Hipertensión arterial	n=20	85,13	±	17,05**a	57,01	±	19,61
No precisada	n=11	78,15	±	10,17*b	45,47	±	16,77
Otros	n=19	81,08	±	27,16	51,68	±	18,79
p	NS

Prueba estadística: Kruskal & Wallis. **a p < 0,01 vs Diabetes mellitus. *b p < 0,05 vs Diabetes mellitus

La tabla 5 muestra estos niveles en pacientes con y sin enfermedades vasculares pareados según la hipertensión arterial, el hábito de fumar y la intolerancia a la glucosa. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, pero sí hubo una tendencia en los pacientes con evidencias de enfermedades vasculares, a tener valores ligeramente superiores de triglicéridos y concentraciones menores de HDL-c y Apo A-I. En este estudio no hubo correlación de las variables analizadas con el tiempo de hemodiálisis.

TABLA 5. Niveles séricos de colesterol, triglicéridos, HDL-colesterol, LDL-colesterol y apoproteínas A-I y B en pacientes con y sin enfermedades vasculares, pareados según hipertensión arterial, hábito de fumar e intolerancia a la glucosa

	Pacientes con enfermedades vasculares (n=10)			Pacientes sin enfermedades vasculares (n=10)
	_ ± DS(mmol/L)						p
Colesterol	3,19	±	0,62	3,38	±	0,56	NS
Triglicéridos	1,81	±	0,75	1,41	±	0,64	NS
HDL-c	0,93	±	0,33	0,99	±	0,43	NS
LDL-c	1,44	±	0,53	1,77	±	0,58	NS
Apo A-*	83,07	±	16,95	86,50	±	27,20	NS
Apo B*	44,50	±	16,33	47,06	±	16,20	NS

* expresado en mg/dL. Prueba estadística: U Mann-Whitney

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos muestran la presencia de hipertrigliceridemia moderada en los pacientes urémicos bajo tratamiento hemodialítico. Se señalan como factores etiológicos en la hipertrigliceridemia de este grupo la actividad disminuida de las enzimas lipoproteína lipasa (LPL) y lipasa de triglicéridos hepática (HTPL) debido a la presencia de toxinas uré micas^4,5 y a los altos niveles de apoproteína C-III¹⁵ y de PTH,^7,10 la síntesis de triglicéridos favorecida por el acetato presente en el líquido de diálisis, y la reducción de los niveles de LPL plasmática después de la heparinización.¹⁶

Los valores de triglicéridos encontrados en los pacientes fueron inferiores a los niveles hallados en estudios previos,^17,18 pero este hecho es probable que esté relacionado con una disminución en la dieta de los carbohidratos y las grasas, fundamentalmente ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). Las cantidades y proporciones de estos nutrientes energéticos pueden influir sobre las alteraciones del perfil lipoproteico en pacientes urémicos.¹⁹

Según Sanfelippo y colaboradores,²⁰ una reducción del consumo de carbohidratos unida a una ingesta mayor de AGPI llevó a una producción de triglicéridos menor, así como a niveles de triglicéridos séricos disminuidos en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Los niveles de colesterol dentro del criterio normal (< 5,17 mmol/L), pero disminuidos con respecto al grupo control, son similares a los resultados de otros estudios.^18,21,22 El mecanismo de esta hipocolesterolemia pudiera relacionarse con el estado nutricional, elemento frecuentemente comprometido en estos pacientes.

Por otro lado, el decremento de la fracción HDL-c pudiera ser consecuencia de la disminución de la tasa de formación intravascular de HDL¹² y de la reducción de la actividad de la enzima lecitín-colesterol-acil-transferasa, como consecuencia de bajos niveles de su cofactor, la apoproteína A-I.¹

Varios hallazgos contribuyen a explicar los bajos niveles de Apo A-I en los pacientes urémicos. Kamanna y colaboradores⁶ observaron que un componente del suero urémico puede inhibir significativamente la expresión del ácido ribonucleico mensajero (RNAm) para Apo A-I en una línea celular de hepatoma humano. También pueden contribuir a un perfil anormal de apoproteína la ineficacia de los procesos lipolíticos implicados en el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, un transporte inverso del colesterol alterado y la posible reducida contribución del parénquima renal a la síntesis o catabolismo de apoproteínas.^1,9

A pesar de que un catabolismo reducido de las lipoproteínas que contienen Apo B en estos pacientes provoca niveles séricos elevados de esta apoproteína,^3,23 las bajas cocentraciones halladas en este estudio pueden ser producidas por un incremento simultáneo de la síntesis de receptores para Apo B en las células debido a un aumento en ellas de los requerimientos de colesterol, lípido que se encuentra en niveles séricos muy bajos; por esta vía serían internalizadas las LDL y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) formadas.

La semejanza de los resultados en las diferentes causas de IRCT refleja la influencia decisiva que tienen los trastornos metabólicos de la insuficiencia renal sobre el metabolismo lipídico. El patrón de Apo A-I diferente hallado en los pacientes con nefropatía diabética refleja que aunque las alteraciones del metabolismo lipídico-apoproteico en ellos parecen reflejar primariamente alteraciones meta bólicas características de la insuficiencia renal, la diabetes mellitus contribuye a hacer más pronunciadas estas alteraciones.²³

Las causas que originan las enfermedades vasculares son múltiples. Entre los factores de riesgo reconocidos se encuentran la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la intolerancia a la glucosa y el hábito de fumar. Se ha planteado que en el desarrollo de enfermedades vasculares durante tratamientos dialíticos, los niveles elevados de lípidos plasmáticos no han emergido como un factor de riesgo significativo en comparación con la hipertensión arterial.²⁴ En el presente trabajo las dislipidemias no constituyeron un factor de riesgo significativo de las enfermedades vasculares, aunque en este grupo hubo una inclinación a niveles superiores de triglicéridos y a concentraciones menores de Apo A-I y de HDL-c, lipoproteína vasoprotectora.

Pocos estudios se refieren a la influencia del tiempo de hemodiálisis sobre el perfil lipídico y apoproteico. Llopis y colaboradores obtuvieron una correlación negativa significativa entre el colesterol y el tiempo de hemodiálisis.²⁵ En nuestros resultados y los obtenidos por Brunzell y colaboradores,²⁶ el tiempo de hemodiálisis no ejerció un papel significativo en el comportamiento de las variables analizadas, pero consideramos que este aspecto no está definitivamente esclarecido y que se deben realizar estudios donde se considere un período mayor con el fin de obtener resultados concluyentes acerca del efecto de la heparinización reiterada y de la hemodiálisis como factor hipercatabólico sobre las dislipidemias.²⁵

SUMMARY

Serum concentrations of cholesterol (Chol), triglycerides (TG), high density lipoproteins-cholesterol (HDL-c), low density lipoproteins-cholesterol (LDL-c), and apoproteins A-I and B were determined in 101 hemodialysis patients with end-stage renal failure (ESRF). The results were compared with those obtained in 50 control subjects. Statistically significant differences of all the analytes concentrations were found in both groups. Patients grouped according to the etiology of ESRF showed a similar behaviour, except those with diabetic nephropathy who had the lowest concentrations of Apo-I. No correlation could be found between the duration of hemodialysis or the evidence of vascular disease and the variables determined.

Subject headings: APOLIPOPROTEIN A-I/blood; APOLIPOPROTEINS B/blood; CHOLESTEROL/blood; LIPOPROTEINS, LDL CHOLESTEROL/blood; LIPOPROTEINS. HDL CHOLESTEROL/blood; TRIGLYCERIDES/blood; KIDNEY FAILURE, CHRONIC/blood; KIDNEY FAILURE, CHRONIC/etiology; HEMODIALYSIS.

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Recibido: 8 de diciembre de 1996. Aprobado: 13 de diciembre de 1996.

Lic. Lizette Bonet Roselló. Instituto de Nefrología. Avenida 26 y Boyeros, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.