Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal, Pinar del Río

Resultados terapéuticos en la osteoartritis de la rodilla con infiltraciones de ozono*

Dr. Julio C. Escarpanter Buliés, Dra. Odalys Valdés Díaz, Dr. Ramón Sánchez Rauder, Dra. Yanet López Valdés y Dr. Celso López García

RESUMEN

Se realizó un estudio de 126 pacientes con osteoartritis de la rodilla, diagnosticados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, a los que se les realizaron infiltraciones intrarticulares con ozono una vez por semana como único tratamiento. Entre los resultados obtenidos después de aplicar el patrón evaluativo previamente diseñado, se encontró que se obtuvo mejoría clínica subjetiva en el 81,7 % de los casos, con un promedio de 4 infiltraciones, suficientes para resolver los problemas de la mayoría de los pacientes y con ausencia total de complicaciones, lo que lo hace un método valedero en la solución de este problema de salud. Se destaca el ahorro sustancial de medicamentos deficitarios, que son sustituidos por el gas cuyo costo es ínfimo, así como la satisfaccción de la población al ver aliviados sus síntomas mediante un proceder sencillo.

Descriptores DeCS: OSTEOARTRITIS/terapia; OZONO/uso terapéutico; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA/terapia. La esperanza de vida nuestra población se ha elevado en 17 años en las últimas 4 décadas (de 58 en 1958 a 75 en 1995) y para estimar el bienestar que se produce con este incremento se evalúa no sólo el número de años en que ésta se prolonga, sino también su calidad.

Entre las afecciones cuyos síntomas se hacen más evidentes con el decursar de los años se encuentran las artropatías degenerativas, las que llegan a constituir un problema de salud, tanto por la invalidez, parcial o total que traen aparejadas,¹ como por el gravamen que su tratamiento o su soporte imponen a la seguridad social de nuestro país; las de la rodilla están dentro de las que más motivos de consulta e invalidez originan.

Los métodos terapéuticos, para su solución, se han enfocado a tratar su etiología utilizando técnicas quirúrgicas para corregir defectos de alineación de los miembros, artroplastias sustitutivas, llegando en ocasiones a las artrodesis;² en los casos no tributarios de métodos operatorios se han ensayado los procedimientos balneológicos y fisioterapéuticos para aliviar sus síntomas (Escarpanter Buliés JC. Influencia de la Medicina tradicional en el Servicio de Ortopedia y Traumatología. VIII Fórum de Ciencia y Técnica. San Cristóbal, agosto de 1993), así como la acupuntura y otros que se complementan con el uso de antinflamatorios, antiartríticos, esteroides, etcétera. La técnica más usada es la infiltración intrarticular³ en la cual se utiliza una mezcla de acetato de hidrocortisona y un anestésico local como la lidocaína. Ésta ha sido criticada por quienes aducen los conocidos efectos colaterales indeseables a largo plazo de los esteroides y muy defendida por los que prefieren los resultados beneficiosos obtenidos de inmediato en muchos de los pacientes tratados.

El ozono es un estado alotrópico y muy inestable del oxígeno: está formado por una molécula triatómica de dicho elemento, por lo que posee un mayor poder oxidativo, que tiene una acción mucho más selectiva sobre los compuestos orgánicos al reaccionar con algunos de ellos sin afectar a otros.⁴ Su solubilidad en agua es 50 % superior a la del oxígeno, el cual es un oxidante lento, mientras que el ozono es un oxidante rápido; es altamente tóxico por vía respiratoria, ya que deteriora la membrana alveolar. Posee un tiempo de vida media de 40 min a 25 ^oC, a partir de ese momento se descompone en oxígeno de acuerdo con la temperatura ambiente;^5-8 hierve a 110 ^oC.

Dentro de sus variados mecanismos de acción encontramos que, en su reacción con los ácidos grasos insaturados de la membrana fosfolipídica, produce una serie de peróxidos hidrofílicos que estimulan la formación de sustancias desoxigenantes, las cuales actúan sobre la oxihemoglobina liberando oxígeno, lo que produce un aumento del suplemento de éste a los tejidos. Como estimulador de la oxigenación tisular es capaz de estimular los mecanismos oxidativos celulares de la glicólisis al actuar sobre los sistemas redox-glutatión (NADH-NADPH), activando el paso pentosa/fosfato que incrementa la transformación de la glucosa;⁹ por otro lado, desagrega los eritrocitos haciéndolos más elásticos y permeables, tiene poderes analgésico y antinflamatorio demostrados,⁸ actúa como inmunomodulador según la dosis empleada y mejora los estados anémicos circulatorios (Fahmy Z. Ozonotherapie in den Gelenkerkrankungen. I Congreso Nacional Sociedad Italiana de Oxígeno Ozonoterapia, 1980).

Una vez llegado a nuestro centro hospitalario el equipo OZOMED,¹⁰ y conociendo la utilización del ozono en el tratamiento de varias entidades afines^11,12 por haberlo empleado ya con este fin en las artropatías en general con excelentes resultados (Escarpanter Buliés JC. Tratamiento con ozonoterapia de las artropatías de rodilla, XXIII JCE, FCM Pinar del Río, 1995 [Premio]), decidimos reportar en esta oportunidad nuestra experiencia en el tratamiento de las osteoartritis, en particular, las de la rodilla.

MÉTODOS

Para llevar a cabo nuestro trabajo se realizó un estudio prospectivo lineal en 126 pacientes con osteoartritis de la rodilla, diagnosticados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares", de San Cristóbal, Pinar del Río, de acuerdo con sus síntomas clínico-radiográficos, los cuales fueron evaluados durante un tiempo mínimo de 6 meses posteriores a la culminación del tratamiento, con los objetivos siguientes:

• Determinar la utilidad de la ozonoterapia intrarticular en el tratamiento específico de las osteoartritis de rodilla.
• Precisar el grado de mejoría clínica que se establece tomando como base el alivio subjetivo (que se define como el referido por los pacientes en relación con sus síntomas iniciales) y la evaluación clínica después de la aplicación de un patrón establecido de antemano.
• Comprobar que el método no presenta complicaciones considerables.

Previa explicación exhaustiva del tratamiento que les ofrecíamos y del alcance de éste, y sólo después de obtener la aceptación formal del método, los pacientes fueron remitidos a nuestro Departamento de Ozonoterapia, donde se realizó el tratamiento con infiltración intrarticular, por vía del compartimento interno o externo (según el grado de pinzamiento articular), de 20 cc de ozono a concentración de 13 mg/L o sea, a 80 kv con un flujo de 1 L de O₂ por min, obtenido de nuestro equipo OZOMED y por las sesiones convenientes con un máximo de 10 y con frecuencia de 1 infiltración semanal, en un medio semiestéril, de forma ambulatoria, utilizando jeringuillas de 20 cc, agujas número 21 y guantes quirúrgicos, todo reutilizable, con soluciones antisépticas para la piel de uso común.

Criterios de inclusión: todo paciente mayor de 8 y menor de 80 años de edad, aquejado de una osteoartritis femorotibial o femoropatelar clasificada de leve a moderada, tratado o no con anterioridad, que acepte la aplicación del método terapéutico.

Criterios de exclusión: todo paciente menor de 8 y mayor de 80 años de edad; pacientes con enfermedades sistémicas descompensadas que pudieran contraindicar el método en un momento dado (HTA, diabetes mellitus, discrasias sanguíneas, etcétera); pacientes con osteoartritis femoropatelares o femorotibiales clasificadas como severas por estudios radiográficos; pacientes que no acepten ser incluidos en el estudio.

Criterios de evaluación: las variables estudiadas fueron edad, sexo, cantidad de aplicaciones del ozono y complicaciones o molestias observadas; mediante técnicas de encuesta se determinó si se produjo mejoría clínica o no; de acuerdo con el número de sesiones realizadas se obtuvo el ahorro promedio de medicamentos.

Los resultados finales se evaluaron utilizando el esquema siguiente:

Bueno: mejoría clínica subjetiva mayor de 180 días, ausencia de dolor a la exploración, mejoría de la crepitación, ampliación considerable del rango de movilidad articular indolora con marcha útil y satisfacción con el método empleado.

Regular: mejoría clínica subjetiva menor de 180 días, pero mayor de 30, persistencia de dolor discreto a la exploración, mejoría de la crepitación, ampliación del rango de movilidad articular con marcha tolerable e indolora sin necesidad de soporte externo (bastones o muletas) y satisfacción con el método empleado.

Malo: ausencia de mejoría clínica subjetiva de 30 días o menos, persistencia del dolor espontáneo y a la exploración, así como de la crepitación y de la movilidad articular, con marcha claudicante o con necesidad de soportes externos y/o insatisfacción del paciente con el método empleado.

Método de análisis estadístico: los resultados se exponen en tablas, se realiza el estudio matemático, Chi cuadrado con corrección de Yates, donde se utilizó como nivel de alta significación el de P < 0,01, y como nivel de significación P > 0,05.

RESULTADOS

El grupo de edad más frecuentemente observado en nuestra casuística fue el de más de 61 años con el 74,8 % con gran significación estadística (tabla 1); en cuanto al sexo la frecuencia observada como predominante correspondió al femenino tal y como afirman todos los reportes al respecto; también aquí la significación estadística fue notable.

TABLA 1. Edad y sexo

	Sexo
Grupos de edad	Masculino	Femenino	Total	%
Menos de 31	-	-	-	-
De 31 a 45	4	6	10	7,9
De 46 a 60	9	13	22	17,3
De 61 a más	36	58	94	74,8
Total	49	77	126	100,0

Edad: X² = 95,827; P < 0,01; CY = 0,4127. Sexo: X² =0,057; P > 0,05

De acuerdo con las variables detectadas, la osteoartritis "primaria" (en la que no pudo determinarse la causa) fue la más frecuentemente tratada con un 70,6 % de los casos, lo que es significativamente mayor que las osteoartritis secundarias (de etiología demostrada) con un 29,4 % de frecuencia (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de acuerdo con la etiología

Enfermedades	Frecuencia	%
Osteoartritis primaria	89	70,6
Osteoartritis secundaria	37	29,4
Total	126	100,0

X² = 20,643; P < 0,01; CY = 0,2063. Fuente: Control del Departamento de Ozonoterapia. Encuestas

En cuanto al número de aplicaciones de la ozonoterapia podemos observar en la tabla 3, como a 47 pacientes se les aplicaron 4 sesiones (37,2 %), mientras que a 24 pacientes (19,0 %) se les aplicaron 3 sesiones de tratamiento para obtener los resultados esperados, siendo significativa la frecuencia de estas distribuciones; hubo 14 pacientes solamente a los cuales hubo que aplicarles más de 5 sesiones para obtener buenos resultados, dato este que carece de importancia estadística.

TABLA 3. Número de aplicaciones del ozono

Sesiones	Frecuencia//Paciente	%
1	8	6,3
2	16	12,6
3	24	19,0
4	47	37,2
5	17	13,5
Más de 5	14	11,4
Total	126	100,0

X² = 42,267; P < 0,01; CY = 0,1429. Fuente: Control del Departamento de Ozonoterapia. Encuestas

Las complicaciones, o mejor, las molestias encontradas pueden verse en la tabla 4 donde se aprecia que el dolor inmediato a la infiltración apareció en el 11,1 % de los pacientes, en muchos de ellos atribuible a defectos de técnica al penetrar el gas en el tejido celular subcutáneo del espacio prearticular, generalmente cuando al retirar la aguja sale el ozono por el trayecto de ésta; sólo el 6,3 % de los pacientes refirieron que este dolor se mantuvo por más de 6 horas y en todos los casos desapareció sin necesidad de procederes especiales, excepto algún analgésico oral de uso común, lo cual no denota significación estadística; en la misma tabla se relacionan 9 pacientes que rechazaron el método, 5 de ellos por encontrar poca mejoría, 3 por el dolor sufrido en la primera infiltración y en el último se desconoce la causa pues no retornó al Servicio.

TABLA 4. Molestias o complicaciones

Complicación	Frecuencia	%
Dolor inmediato	14	11,1
Dolor tardío	8	6,3
Rechazo al método	9	7,3
X^2 = 1,475;	P > 0,05;	CY = 0,1183.

Fuente: Control del Departamento de Ozonoterapia. Encuestas.

Los resultados que evalúan sólo la mejoría subjetiva expresada por el paciente se observan en la tabla 5, donde la muestra se dividió en 2 grupos: el primero, compuesto por los pacientes que refirieron mejoría clínica, donde se demuestra que el grupo de casos que mejoraron con 4 sesiones fue el predominante, ya que el balance positivo de alivio fue de + 39 y en segundo y tercer lugar los pacientes que recibieron 5 sesiones con un balance de + 19 y 3 sesiones con un balance de + 18; de donde se deduce que con una frecuencia de 3 a 5 sesiones se obtienen los mejores resultados; el segundo grupo lo constituyen los pacientes que no obtuvieron mejoría, y en los que no se observa predominio por subgrupo alguno, lo cual hace pensar que la cantidad de infiltraciones no influye en los resultados finales, sino la respuesta individual de cada caso.

TABLA 5. Resultados obtenidos por sesiones de tratamiento

Sesiones	Mejoría	No mejoría	Balance
1	6	2	+ 4
2	13	3	+10
3	21	3	+18
4	43	4	+39
5	13	4	+19
Más de 5	9	5	+4
Total	105	21	+94

X² = 7,235; P > 0,05. Fuente: Encuestas.

Después de aplicar el patrón evaluativo, -donde no sólo se evalúan los criterios emitidos por los pacientes- vemos que el 71,4 % de los casos tratados tuvieron un resultado catalogado de bueno (tabla 6) lo cual refleja un alto índice de significación estadística; el 10,3 % tuvo un resultado regular y el 18,3 % lo tuvo malo. Es de notar la gran satisfacción de los pacientes con el método empleado y la mejoría referida por algunos de ellos de otros síntomas dolorosos atribuidos a cuadros osteoartríticos a otros niveles, lo que está descrito como efecto de la ozonoterapia.

TABLA 6. Resultados generales

Resultados	Frecuencia	%
Bueno	92	71,4
Regular	13	10,3
Malo	21	18,3
Total	126	100,0

X² = 87,685; P < 0,01; CY = 0,3968. Fuente: Encuesta.

El ahorro de medicamentos deficitarios y su impacto económico es el siguiente: para hacer el cálculo del gasto probable -de no haberse utilizado la ozonoterapia y ser efectivo el tratamiento clásico de infiltraciones con esteroides de depósito en la misma proporción que se logró con la ozonoterapia- atribuimos de forma arbitraria, de acuerdo con el clásico uso de las infiltraciones, la utilización de 2 bulbos de acetato de hidrocortisona por cada paciente (5 cc/U), cuyo costo en el mercado es de $ 0.75 cada uno y 1 ámpula de procaína (5 cc/U), cuyo costo es de 0,25 cada una, para realizar 5 infiltraciones en la relación de 2 cc de acetato por 1 cc del anestésico para cada paciente con mejoría clínica total y duradera por más de 180 días obtenida.

De este análisis se dedujo un ahorro de $ 138.00 por concepto del esteroide y de $ 23.00 por concepto del anestésico, para un total final de $ 161.00 de ahorro por cada 92 casos tratados con éxito; dentro de este ahorro en moneda nacional, un tanto por ciento no definido pero sí importante se obtiene en moneda convertible; hablamos de un ahorro casi neto, ya que el costo de la ozonoterapia es tan bajo que prácticamente no puede calcularse a partir de esta muestra porque el equipo consume sólo oxígeno y electricidad en muy baja magnitud. Es tan notable este ahorro que con un balón de oxígeno medicinal que alimenta al OZOMED y que le cuesta $ 3.70 en moneda nacional a la red hospitalaria, se calculan 1 000 sesiones posibles de este método de tratamiento (20 cc por c/u) y para convertir esa cantidad de O₂ en O₃ se requieren 1 000 descargas eléctricas con un costo total en energía de $ 16.70, con lo que se puede inferir que 1 000 tratamientos de ozonoterapia intrarticular a la dosis establecida cuestan al Sistema Nacional de Salud, $ 20.40 en moneda nacional. Además, el equipo se fabrica en Cuba (con algunos componentes de importación) y se adquiere en moneda nacional para los centros de salud del país, mientras que el costo del tratamiento clásico exitoso de infiltraciones para 1 000 pacientes puede calcularse en $ 1 750.00, o sea, 86 veces más que con la ozonoterapia. Esta información se resume en la tabla 7.

TABLA 7. Ahorro de medicamentos

Medicamento	Presuntiva Frecuencia	Unidad	Por unidad	Cálculo Total
Acetato de hidrocortisona	184	Bulbo	0,75	138,00
Procaína	92	Ámpula	0,25	23,00
Total	-	-	-	161,00

Fuente: Departamento de Farmacia.

DISCUSIÓN

La investigación sobre los efectos terapéuticos del ozono recién comienza,^13,14 quizás debido a ello existen pocos trabajos que expresen los resultados clínicos de su uso. No obstante, los resultados preliminares en el tratamiento de diversas enfermedades son halagadores, tanto los aquí expresados, como los reportados por otros colegas en estudios similares, y en algunas enfermedades en las que se utilizan otras propiedades demostradas del gas (bactericida, fungicida, virucida, etcétera).

La ozonoterapia se perfila como un arma terapéutica que se deberá tener en cuenta en un futuro muy cercano, sólo hay que terminar de descubrir los mecanismos intrínsecos de su acción para ponerlos en práctica, utilizando adecuadamente las muchas propiedades que tiene descritas en sus mecanismos de acción.

En cuanto a trabajos sobre los efectos de la ozonoterapia en el tratamiento de las osteoartritis en general, también se han reportado resultados halagüeños,^12,15 así como en la terapéutica específica de otras afecciones (inflamatorias, degenerativas, etcétera) de la articulación de la rodilla (Escarpanter Buliés JC. Tratamiento con ozonoterapia de las artropatías de rodilla. XXIII JCE, FCM, Pinar del Río, 1995 [Premio]).¹⁹

Los resultados de las infiltraciones clásicas con esteroides y analgésicos a corto plazo reportan resultados similares a los encontrados en nuestro trabajo, en el que utilizamos el ozono como medicamento para realizar las infiltraciones, pero a largo plazo los resultados de la ozonoterapia infiltrativa son superiores, ya que este gas actúa de forma fisiológica, regulando, entre otros, el metabolismo celular y la oxigenación tisular, mientras que el método clásico sólo reporta la mejoría sintomática antinflamatoria por todos conocida.

Por otra parte, las recidivas con las infiltraciones clásicas son muchas veces precoces; con la ozonoterapia intrarticular el alivio de los síntomas generalmente es más duradero, lo que se atribuye a los cambios fisiológicos establecidos en las estructuras articulares; también mejoran el estado general de los pacientes y los síntomas dependientes de cambios degenerativos de otras articulaciones; estos beneficios sociales y de salud son incuestionables.

Para corroborar lo antes expuesto quedaría para un segundo tiempo, evaluar los cambios anatomopatológicos sufridos por la articulación tras el uso del ozono, ya sea visualizando la articulación por artroscopias posteriores o por toma directa de biopsia de sinovial y de cartílago, en casos en que la intervención quirúrgica sea inevitable o en casos instrumentados por otras razones.

La osteoartritis, en especial la de la rodilla, así como sus causas predisponentes, debe ser detectada precozmente en el nivel primario de salud para prevenir tanto su aparición, como el desarrollo de un grado elevado de degeneración articular y en los casos indicados, instaurar a tiempo el tratamiento adecuado con ozono para prever la degeneración osteoartrítica y evitar su evolución hasta niveles críticos.

El uso de la ozonoterapia garantiza acciones de salud sin riesgos, lo que queda demostrado al no existir complicaciones con el uso del gas en diversas enfermedades, incluso en pacientes en los que concomitan las enfermedades que excluimos del presente trabajo, guiándonos por reportes de otras latitudes y que en la recién celebrada II Conferencia Nacional sobre Aplicaciones del Ozono (CENIC) fueron atribuidos por varios de los autores allí presentes, a dosis mal empleadas. Esto se corresponde con el principio bioético de beneficencia y al trabajar con el consentimiento previo de los pacientes cumplimos de igual forma con el principio de autonomía por haberles dado el derecho de elección de la terapéutica en su afección.¹⁷

El ahorro que se produce en el Sistema Nacional de Salud es indudable; las estadísticas hablan por sí solas y la satisfacción de la población es notable.

Debido a los resultados obtenidos en muchos servicios, entre ellos el nuestro, el uso de la ozonoterapia se indica de forma habitual y para algunos especialistas constituye el método de elección.

CONCLUSIONES

1. La ozonoterapia intrarticular en el tratamiento de las osteoartritis leves o moderadas de la rodilla puede ser considerada como un método de elección, al mejorar los síntomas en 4 de cada 5 casos.
2. El número de sesiones con el que se obtuvo mayor índice de mejoría clínica no fue elevado, ya que generalmente con las primeras sesiones se resolvió el cuadro inicial.
3. Las molestias observadas más frecuentemente dependieron de algún grado de dolor inmediato o tardío, éstas fueron resueltas en todos los casos y en la mayoría de ellos sin necesidad de medicación suplementaria.
4. Los resultados a largo plazo de la ozonoterapia intrarticular son superiores a los obtenidos con la infiltración clásica, sin presentarse efectos colaterales indeseables.
5. Los malos resultados obtenidos están influídos en gran medida por el rechazo de algunos pacientes ante el método y por el abandono del tratamiento.
6. El ahorro obtenido con este método es evidente al compararlo con el gasto reportado en las infiltraciones con la asociación del acetato de hidrocortisona y un anestésico local.

RECOMENDACIONES

1. Desarrollar en el nivel de atención primaria el trabajo para la detección precoz de las deformidades podálicas y de otros factores que favorezcan la aparición de enfermedades degenerativas de la rodilla.
2. Continuar desarrollando esta técnica de acuerdo con los buenos resultados obtenidos en bien de nuestros pacientes, razón única de nuestro quehacer.
3. Difundir los resultados que sobre la terapéutica con ozono ya poseen algunos centros y que en estos momentos es poco conocida.

SUMMARY

It was conducted a study of 126 patients with knee osteoarthritis diagnosed at the Orthopedics and Traumatology Service of the "Comandante Pinares" General Teaching Hospital, and who underwent intrarticular ozone infiltrations once a week as a unique treatment. Among the results obtained after applying the previously designed evaluative pattern, it was found a subjective clinical improvement in 81,7 of the cases, with an average of 4 infiltrations that were enough to solve the problems of most of the patients, with no complications. This method is valid for the solution of this health problem. It is stressed the significant saving of scarse drugs, which are substituted by gas at a very low cost, as well as the satisfaction of the population with the relief of their symptoms by a single procedure.

Subject headings: OSTEOARTHRITIS/therapy; OZONE/therapeutic use; KNEE INJURIES/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Turek S. Ortopedia: principios y aplicaciones. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985;t1:1436.
2. Edmonson A, Crenshaw A. eds. Cirugía ortopédica de Campbell. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;t1:1243.
3. Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1985;t1:85.
4. Wong R, Ceballos A, Menéndez S, Gómez M. Ozonoterapia analgésica. Revista CENIC Ciencias Biológicas 1989; 20(1-2-3):139.
5. Cross C. Oxidative damage to human plasma proteins by ozone. Fee Radic Res Commun 1992;15(6):387.
6. Kleiman M. Effects of ozone on pulmonary function: the relationship of response to dose. J Expo Care Environ Epidemiol 1991;1(3):309.
7. Hazucha M, Folinsbee L, Seal E. Effects of steady-state and variable ozone concentration profiles on pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1992;146(6):1487.
8. Hooker M, Gazzard B. Ozone-treated blood in the treatment of HIV infection. AIDS 1992;6(1):131.
9. Rokitansky O. Clinical considerations and biochemistry of ozone therapy. Hospitalis 1982;52:643.
10. OZOMED. Generalidades técnicas del equipo. Editorial CENIC. 1993.
11. Wong R, Ceballos A, Menéndez S, Gómez M. Ozonoterapia analgésica. Revista CENIC Ciencias Biológicas 1989;20(1-2-3):139.
12. Ceballos A, Balmaseda R, Wong R, Menéndez S, Gómez M. Tratamiento de la osteoartritis con ozono. Rev CENIC Ciencias Biológicas 1989;20(1-2-3):151.
13. Sunnen G. Ozone in medicine: overview and future directions. Proceedings of the 9th. Ozone World Congress. New York: 1989;3:1.
14. Rittling S, Viebahn R. The application of ozone in medicine. A survey and introduction. Proceedings of the 8th. Ozone World Congress. Zurich (Zwitserland) 1987;3:1.
15. Díaz G, García M, Elías-Calles B, Guilarte I, Matos O. Resultados de la ozonoterapia en la osteoartritis. Rev CNIC 1995;26(E):109.
16. Suárez A, Díaz G, Elías-Calles B, Matos O, Guilarte I. Ozonoterapia intrarticular: resultados de su aplicación. Rev CNIC 1995;26(E):109.
17. Lara ML, Fuente JR de la. Sobre el consentimiento informado. Bol Of Sanit Panam 1990;108(5-6):439.

Recibido: 24 de octubre de 1995. Aprobado: 20 de noviembre de 1995.

Dr. Julio Escarpanter Buliés. Melones No. 507 e/ Pérez y Santa Ana, Luyanó, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana,Cuba. CP 10700.