Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Situación del daño múltiple de órganos en Cuba: utilización del SARCAP

Dr. Pablo Cabrera Rosell, Dr. José Hurtado de Mendoza Amat, Dra. Teresita Montero González y Dr. Reynaldo Álvarez Santana

Resumen

Se expusieron las experiencias en el estudio y diagnóstico del daño múltiple de órganos obtenidas de la base de datos de autopsias, de 81 010 autopsias realizadas en Cuba entre 1962 y 2001. El daño múltiple de órganos estuvo presente en 15 % de los casos, fue diagnosticado en 44 hospitales de los 51 estudiados del país (todas las provincias y la Isla de la Juventud), representados en la base de datos. Hubo gran diferencia en el porcentaje entre los diferentes hospitales; 49 % procedió de las unidades de cuidados intensivos e intermedios y 16 % tuvo una estadía hospitalaria menor de 24 h. Los factores causales más frecuentes fueron el daño tisular severo y las infecciones. Las causas directas de muerte más frecuentes, las que lo producen cuando persisten, el propio daño múltiple de órganos y sus manifestaciones en determinados órganos. Los órganos más afectados fueron cerebro, hígado, tracto digestivo alto, bazo, riñón y pulmón. En su fisiopatología se confirmó que cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, sobre todo inmunológica, que se hace sistémica y produce lesiones características en diversos órganos, ocurre el daño múltiple de órganos. De acuerdo con su magnitud puede producir la muerte inmediata, regresar de forma espontánea o terapéutica, o manifestarse clínicamente como un síndrome de disfunción múltiple de órganos.

DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS; AUTOPSIA.

La autopsia, método más adecuado para el estudio del enfermo (fallecido) y las enfermedades, brinda un material insustituible para las investigaciones científicas.1,2 La máxima calidad en la realización de la autopsia permite conocer el desarrollo y la evolución de la enfermedad que originó la muerte y establecer la correcta correlación clínico-patológica.

El síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO)3 se establece en la década de los años 70 con el desarrollo de las terapias intensivas y la prorrogación de la vida de los pacientes.4-6 Posteriormente algunos autores7,8 precisan el término y se profundiza en la fisiopatología, y su diagnóstico es cada vez más frecuente en los pacientes críticos. La práctica sistemática de la autopsia a grandes volúmenes de fallecidos,9 ha permitido observar alteraciones morfológicas en fallecidos médico-legales, politraumatizados, quirúrgicos graves, sépticos y otros, que se integran en un conjunto definido como daño múltiple de órganos (DMO).

A pesar del elevado número de pacientes que fallecen con el SDMO, no abundan en la literatura los trabajos relacionados con estudios de autopsias. Además, los que se han publicado reconocen los diagnósticos realizados con el SDMO y no establecen diferencias entre las alteraciones estructurales y las funcionales. Esto se explica por la importante disminución del número de autopsias clínicas y por un enfoque metodológico que no distingue estructura y función, que si bien están íntimamente relacionadas, no constituyen las mismas categorías y su diferenciación y precisión son premisas para profundizar en el objeto de estudio.

Las experiencias demostradas por Teplitz10 en fallecidos por quemaduras, los estudios en animales de experimentación y en el humano sobre las alteraciones pulmonares y en otros órganos de la enfermedad por quemaduras que culminaron en trabajos de residencia, tesis doctorales terminadas11,12 y otras en preparación, permiten confirmar los criterios diagnósticos del DMO, sus relaciones con el SDMO y sus bases fisiopatológicas. No obstante, el diagnóstico del DMO aún no se precisa en todos los hospitales. Es propósito de este trabajo exponer las experiencias en el estudio del DMO, basado en la información de las autopsias contenidas en la base de datos de autopsias nacional (BDNA) y destacar la necesidad de su diagnóstico con la mayor precisión y objetividad.

Métodos

Se analizan 81 010 autopsias realizadas a fallecidos en Cuba entre 1962 y 2001, contenidas en la BDNA. De estas, 11 779 presentaron diagnóstico de DMO, que corresponden a fallecidos adultos en 51 hospitales de las 14 provincias del país (incluida la Isla de la Juventud). Se aplicó la definición del DMO como un conjunto de trastornos morfológicos frecuentes en pacientes críticos, asociado a diversos factores causales y, por lo tanto, vinculado a cualquier especialidad, edad o sexo; donde primordialmente ocurre un daño inmunológico que se concatena con un daño sistémico, y que de acuerdo con su intensidad puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse evolutivamente como un SDMO.

Los requisitos seguidos para el diagnóstico del DMO fueron: la presencia de un factor causal (daño tisular severo, sepsis, choque, inmunodeficiencias, anoxia tisular y otros trastornos que puedan llevar a un paciente a un estado crítico) y 3 órganos afectados o más por las manifestaciones (tabla 1).

Tabla 1. Manifestaciones en los órganos afectados por el daño múltiple de órganos

Manifestaciones del DMO	Órganos afectados
Disreactividad del tejido linfoide	Bazo, ganglio, hígado
Edema pulmonar de permeabilidad	Pulmón
Edema pulmonar neurogénico
Edema pulmonar mixto
Nefrosis osmótica	Riñón
Necrosis tubular aguda
Úlceras o inflamaciones agudas	Tubo digestivo alto
(Esófago – estómago – duodeno)
Enterocolitis aguda inespecífica	Tubo digestivo bajo
(Incluye necrotizante)
Esteatosis hepática
Colestasis intrahepática	Hígado
Tumefacción celular hepática
Colecistitis aguda alitiásica	Vesícula biliar
Tumefacción celular del páncreas	Páncreas
Pancreatitis focal inespecífica
Coagulación intravascular diseminada	Sangre
Depleción lipídica cortical	Suprarrenales
Infarto subendocárdico
Tumefacción celular del miocardio	Corazón
Miocarditis focal inespecífica
Edema cerebral	Cerebro
Encefalopatía anóxica

 

La mayoría de estos trastornos son clásicos y aparecen descritos en la revisión publicada por Montero.13 Las variables estudiadas fueron: sexo; edad; especialidades de egreso; estadía hospitalaria; causas de muerte: básica (CBM), directa (CDM) e intermedia (CIM), lugar que ocupa el DMO dentro de estas; manifestaciones y órganos más afectados. Los datos fueron obtenidos y procesados por el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP).9

Resultados

Las 81 010 autopsias de la BDNA contienen 11 979 con diagnóstico de DMO. Corresponden 77 048 autopsias a fallecidos con 15 años y más, y de estas con DMO 11 779 (tabla 2). El diagnóstico por provincias varió entre 1,3 y 24,9 % (tabla 3) y en un hospital el diagnóstico del DMO alcanzó 41,9 %.

Tabla 2. Autopsias con diagnóstico de DMO

BDA	Hospitales	Autopsias	DMO	%
Nacional	51	81 010	11 979	14,8
15 años y más	51	77 048	11 779	15,3
Con DMO	44	76 528	11 779	15,4

Fuente: Base de datos del SARCAP.

 

Tabla 3. DMO en Cuba (15 años y más) por provincias

Provincias	Total	DMO		%
Pinar del Río	4 052	283		7,0
Ciudad de La Habana	31 778	7 901		24,9
Matanzas	571	55		9,6
Villa Clara	1 860	246		13,2
Cienfuegos	820	33		4,0
Sancti Spíritus	981	24		2,4
Ciego de Ávila	4 334	610		14,.1
Camagüey	6 193	975		15,7
Las Tunas	256	12		4,7
Holguín	1 498	80		5,3
Granma	76	1		1,3
Santiago de Cuba	20 260	1 357		6,7
Guantánamo	3 630	174		4,8
Isla de la Juventud	219	28		12,8
T otales	76 528		11 779	15,4

Fuente: Base de datos del SARCAP.

 

En las 11 779 autopsias con DMO que se presentan, el sexo masculino fue predominante con 54,4 %; mientras que en las 81 010 de donde se extrajeron fue 55,9 %. Los índices masculino-femenino fueron 1,2 y 1,3, respectivamente. El promedio de edad en las autopsias con DMO fue de 60 años. El comportamiento de los casos con DMO menores de 65 años en esta casuística fue de 52,9 % (tabla 4), en el total de casos (81 010) solo alcanzaron 23 %.

Tabla 4. DMO, grupos de edades y sexo

Grupos de edades	Sexo*				Total
	Masculino		Femenino		No.	%
	No.	%	No.	%
15 – 24	301	4,7	302	5,6	603	5,1
25 – 34	416	6,5	430	8,0	846	7,2
35 – 44	588	9,2	511	9,5	1 100	9,3
45 – 54	953	14,9	675	12,6	1 630	13,8
55 – 64	1 177	18,4	890	16,6	2 067	17,5
65 – 74	1 351	21,1	1 118	20,8	2 470	21,0
75 – 84	1 174	18,3	975	18,2	2 150	18,3
85 – 94	412	6,4	427	8,0	839	7,1
95 y más	37	0,6	37	0,7	74	0,6
Total	6 409	54,4	5 365	45,5	11 779	100,0

* En 5 casos no se obtuvo el dato del sexo.
Fuente: Base de datos del SARCAP.

 

Entre las 19 especialidades que presentaron fallecidos con DMO, las más afectadas fueron: medicina intensiva con 49 %, medicina interna 17,6 %, medicina de urgencia 8,9 % y cirugía 5,6 %. De los casos, 56,2 % falleció en la primera semana y 16,4 % en las primeras 24 h.

Las CBM más frecuentes fueron la aterosclerosis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (tabla 5). Si se suman las 10 primeras, alcanzan 45,7 %. El 54,3 % restante se desglosa en 438 diagnósticos, lo que indica la gran variedad de trastornos que pueden dar lugar al DMO.

Tabla 5. DMO, principales causas de muerte

No.	Enfermedad (CBM)	%	Enfermedad (CDM-CIM)	%
1	Aterosclerosis coronaria	9,2	Bronconeumonía	11,6
2	Hipertensión arterial	9,0	Septicemia	7,9
3	Aterosclerosis	8,6	DMO y SDMO	7,7
4	Aterosclerosis cerebral	4,6	Edema cerebral	7,3
5	Diabetes mellitus	3,5	Choque	5,6
6	Tumor maligno pulmón	2,7	Edema pulmonar	5,1
7	Tumor maligno colon	2,4	Infarto miocardio agudo	4,2
8	Cirrosis hepática	2,0	Insuficiencia respiratoria aguda	4,1
9	EPOC	1,9	Tromboembolismo pulmonar	3,9
10	Quemaduras	1,8	Hemorragia intracraneal	3,2

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 

Las CDM, estudiadas en conjunto con las CIM (hasta 2), incluyen los diagnósticos funcionales (tabla 5). Los porcentajes se obtuvieron en relación con los 23 753 diagnósticos realizados y los 10 primeros trastornos alcanzan 60,6 %. Las más frecuentes fueron la bronconeumonía, la septicemia, el DMO y el SDMO, y las manifestaciones del DMO en un órgano, que al predominar dentro del cuadro general llevaron directamente a la muerte del paciente: edema cerebral y pulmonar; y también los factores causales al persistir o incrementarse su intensidad.

Al analizar todos los diagnósticos realizados en las 11 779 autopsias y seleccionar ordenadamente las manifestaciones de DMO se comprobó que el edema cerebral, la esplenitis y la hepatitis reactiva, manifestaciones de daño inmunológico estas 2 últimas, ocupan los primeros lugares seguidos de la esteatosis hepática y la gastritis aguda. Por lo tanto, los órganos más afectados fueron: cerebro, hígado, tracto digestivo alto, bazo, riñón y pulmón.

Discusión

Los autores en una base de datos de 8 299 autopsias del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", analizadas retrospectivamente de 1962-1985 y prospectivamente de 1986-1992, encontraron una frecuencia de 41,6 %. En 1990, Montero14 en su trabajo de terminación de residencia, realizó un estudio prospectivo con el criterio de un solo investigador en todos los casos y tratando de evitar toda tendencia subjetiva a favor del DMO; la cifra fue 32,3 % en todas las autopsias realizadas que incluyeron todas las edades y especialidades. Un trabajo prospectivo,15 en preparación para publicar, de 174 fallecidos en un semestre del año 2001 en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", el diagnóstico del DMO estuvo presente en 46,3 % de los casos estudiados.

Otros hospitales, en trabajos de terminación de residencias, dieron las frecuencias siguientes: en el "Mario Muñoz Monroy" de Matanzas,16 31,6 % y en el "Comandante Manuel Fajardo" de Santa Clara,17 donde se realizó un control de calidad retrospectivo a 154 autopsias en 1 año, el porcentaje de casos diagnosticados con DMO aumentó de 9 a 23,4 %.

El diagnóstico del DMO se realizó en 44 hospitales,7 menos de los 51 que componen la base de datos. Es demostrable la existencia de diferencias en el diagnóstico del DMO en los hospitales del país, con cifras que oscilan entre 1,3 hasta más de 40 %, lo cual refleja la necesidad de profundizar en su estudio y en la objetividad de su diagnóstico.

El sexo y la edad en otros trabajos18 se han vinculado al DMO por su asociación al daño inmunológico, similar a experiencias planteadas por autores extranjeros;19-21 por lo que estas variables deben ser estudiadas con mayor profundidad. Es destacable la elevada frecuencia de autopsias a fallecidos en edades avanzadas, reflejo del aumento del nivel de vida del país y es en estas edades donde generalmente son mayores las discrepancias diagnósticas y por lo tanto, pueden ser detectadas la mayor cantidad de errores diagnósticos.

En las especialidades de procedencia, la medicina intensiva (unidades de cuidados intensivos e intermedios) bajo el principio de ofrecer al paciente grave la mejor calidad en la asistencia médica, no es la única especialidad donde fallecen pacientes con DMO. Ninguna especialidad está exenta de asistir pacientes que, sin traumatismos severos e incluso sin presentar aún alteraciones del SDMO, pero con otros factores causales, infección lo más frecuente, cuando fallecen muestran alteraciones morfológicas del DMO.

La estadía hospitalaria de los pacientes que fallecen con DMO confirmó lo planteado en la literatura3 acerca del SDMO, como consecuencia del alargamiento de la vida de los pacientes. Sin embargo, es de gran interés que 16,4 %, cerca de la sexta parte de los casos presentados, fallecieron en las primeras 24 h. Esto unido a otras experiencias tanto en animales de experimentación11,19 como en humanos22 y la de otros investigadores extranjeros,23,24 confirman una vez más que el DMO ocurre como una respuesta inmediata a diferentes factores causales.

Al analizar las CBM se observa cómo prácticamente todas producen finalmente daño tisular severo, o pueden asociarse a la infección, cuando no lo son directamente como las quemaduras. La asociación del DMO al cáncer, como CBM, estuvo representada por el tumor de pulmón y el de colon, máximos representantes del cáncer en general, con una frecuencia de 22,1 % en los casos estudiados, mientras en la casuística global se presentó en 18,3 %. Destacada importancia presenta la ubicación del cáncer en la multicausalidad de la muerte (como CBM, CIM, CC) porque constituye un modelo de daño tisular severo. Aunque no hubo una diferencia amplia entre el cáncer de colon y el de pulmón, el primero se asocia más al DMO por su mayor frecuencia en relación con las intervenciones quirúrgicas y la infección.

El factor causal es un elemento común que sirve para identificar tanto el DMO como el SDMO. En los trabajos realizados sobre el tema se han agrupado los factores causales en: daño tisular severo que incluye traumatismos, intervenciones quirúrgicas mayores, cánceres diseminados, infartos y hemorragias extensas; choque; infecciones e intoxicaciones severas; daño inmunológico y anoxia tisular.

De esto último el mejor ejemplo es la infección, que además de importante factor causal lo es también de CBM, leptospirosis por ejemplo. En total la infección estuvo presente en 78,1 % más que 57,0 % de las 81 010 autopsias revisadas.

La presencia del DMO no tiene que ser necesariamente causa de muerte. Este puede incluirse como otro diagnóstico. El DMO puede manifestarse de inmediato y provocar la muerte del paciente o puede ser menos intenso y regresar de forma espontánea o terapéuticamente. Estas 2 posibilidades en general no dan lugar a manifestaciones clínicas de SDMO o son muy discretas. La tercera posibilidad es cuando estas se presentan de modo evidente y permiten el diagnóstico del SDMO. En este caso la mayor parte de los pacientes mueren y solo una minoría logra sobrevivir, cuando los cuidados intensivos son eficaces y adecuada la respuesta del organismo.

El SDMO puede diagnosticarse cuando el médico asistencial recoge los elementos clínicos y biológicos en la medida en que aparecen y el avance tecnológico se lo permite. El DMO puede diagnosticarse de inmediato con las técnicas convencionales que realiza un patólogo en el estudio de un fallecido. Sin embargo, no debe olvidarse que estructura y función van aparejadas y que sus alteraciones ocurren al unísono, están interrelacionados entre sí. El DMO no antecede al SDMO. Los que cambian son los elementos y las posibilidades diagnósticas. El SDMO requiere no solo de la capacidad del médico de asistencia sino de tecnologías que en la medida en que se desarrollan hacen más precoz el diagnóstico. Los requisitos diagnósticos del DMO están presentes en la autopsia y son fácilmente detectables por el patólogo, muchos de estos macroscópicamente.

Al estudiar la patogenia del DMO se impone el enfoque sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano, expresión mayor de la perfección sistémica. Los factores causales señalados hacen que los pacientes sufran un daño de su sistema inmunológico que es primordial (esplenitis, adenitis y hepatitis reactiva). Planteado está en la literatura8,25,26 la estrecha relación entre el SDMO y la insuficiencia inmunológica que a la vez es causa y efecto.

Estudios sobre la acción de los mediadores, y en especial las citocinas, parecen confirmarlo. Schluter y otros26 reportan en pacientes quemados aumento en las cifras de interleucina-6. Este aumento que se decuplicó en pacientes que sobrevivieron, se centuplicó en los pacientes que fallecieron. Otros autores reportan resultados similares22,24 al estudiar el valor pronóstico de las citocinas (TNF-alfa, IL-1,IL-8) como mediadores iniciales de la respuesta inflamatoria sistémica. Importancia similar se le ha prestado a la anoxia, que por sí misma da lugar al daño y muerte celular incluso en numerosos órganos.10 Otros autores hacen referencia al aumento del consumo de oxígeno en estos pacientes, al papel de los iones de calcio como mediadores intracelulares del daño celular, la acción de las especies reactivas del oxígeno, y la acción de las toxinas en el aumento de la permeabilidad endotelial.11,13

Recientemente se ha introducido el término de apoptosis en el estudio de la lesión celular, aunque no ha sido objeto de estudio en las lesiones del DMO en este trabajo, se ha observado en diferentes circunstancias su presencia, asociada a un enfoque en la vía del control genético, que desencadena acontecimientos bioquímicos intracelulares importantes después que la célula se expone a la acción de agentes lesivos.13

En este trabajo queda explícita la necesidad de un estudio más profundo del diagnóstico del DMO, y pretende además de generalizar las experiencias, orientar pasos futuros en la unificación de criterios tanto del diagnóstico del DMO, como en la organización y calidad del trabajo de la autopsia.

La adecuada realización de la autopsia permite conocer el desarrollo y la evolución de las enfermedades que provocaron la muerte y la precisión de otros diagnósticos.

Los resultados que brinda son insustituibles y los errores diagnósticos detectados muestran cifras por encima de 20 % en centros de alto nivel tecnológico.2 Por todo lo expuesto se hace necesario precisar con mayor objetividad el diagnóstico del DMO. La elaboración de un sistema de puntuación (modelo matemático) sobre el cual se trabaja orienta el camino a una posible solución de este problema, lo que permitirá un mejor estudio y diagnóstico del DMO, una adecuada correlación clínico-patológica y una mejor calidad del trabajo médico-asistencial.

De lo expresado se puede concluir que se evidencian diferencias diagnósticas en el estudio del DMO en los diferentes hospitales del país. La elevación de la calidad en los diagnósticos postmortem, en especial el diagnóstico del DMO, permitirá extender estas experiencias y confirmar cada vez la mayor utilidad de la autopsia: método para el control de la calidad del trabajo médico y el estudio más completo del enfermo/enfermedad.

Summary

The experience gained in the study and diagnosis of multiple organ failure obtained from the databases of autopsies containing 81 010 performed in Cuba from 1962 to 2001, was dealt with. The multiple organ failure was present in 15 % of the cases and it was diagnosed in 44 of the 51 hospitals studied in the country (all provinces and the Isle of Youth) that are represented in the database. There was a significant difference in the percentage among the diverse hospitals; 49 % came from the intensive and intermediate care units and 16 % had a hospital stay of less than 24 hours. The most frequent causal factors were: severe histic damage and infections. The most common causes of death are the own multiple organ failure and its manifestations in certain organs. The most affected organs were the brain, the liver, the upper digestive tractus, the spleen, the kidneys and the lungs. In its physiopathology, it was confirmed that when a causal factor produces in the organism an immediate response, mainly immunological, that becomes systematic and causes characteristic lesions in different organs, multiple organ failure takes place. According to its magnitude, it may bring about immediate death, return in a spontaneous or therapeutic way, or manifest clinically as a syndrome of multiple organ dysfunction.
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Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE; AUTOPSY.

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Recibido: 24 de septiembre de 2002. Aprobado: 16 de julio de 2003.
Dr. Pablo Cabrera Rosell. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Matanzas, Cuba