versión On-line ISSN 1561-3011
Rev Cubana Invest Bioméd v.25 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2006
Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay
Algunas reflexiones sobre aspectos éticos relacionados con los modelos de responsabilidad moral en la práctica de la cirugía general
Dr. René S. Borges Sandrino, Dr. Rolando B. Rodríguez Delgado, Dr. Santiago Solís Chávez y Dr. Alberto S. López Reyes
Resumen
Se realizó un ensayo crítico de forma prospectiva con carácter social en el cual participaron los cirujanos del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay mediante 2 encuestas con situaciones problemáticas que reflejan los modelos de responsabilidad moral en cirugía. De los encuestados, 80 % mostró desconocimiento en el control ético de las situaciones presentadas, obviando los modelos de autonomía y beneficencia para su análisis. Solo 20 % mostró un pensamiento ético adecuado de las situaciones presentadas. Se pudo comprobar que la mayoría basan su toma de decisión solo en sus conocimientos médicos, no existiendo uniformidad de criterios en el control ético de las diferentes situaciones tratadas por los cirujanos que participaron en el estudio.
Palabras clave: Modelos de responsabilidad moral, autonomía, beneficencia
El desarrollo científico técnico alcanzado en el sector de la salud ha puesto a prueba a los profesionales de las ciencias médicas, los cuales han tenido que enfrentar dilemas éticos de naturaleza tan compleja como lo son en sí mismo los propios hombres en sus relaciones sociales.1-3
En la actualidad varios estudiosos de las ciencias sociales y en especial de la bioética han centrado su atención sobre los grandes conflictos derivados de la invasión tecnológica en el campo de las ciencias médicas, cuestión esta muy importante que sin dudas ha permitido llevar los índices de salud hasta cifras sorprendentes, si se tiene en cuenta el contexto social en el cual nos desarrollamos.4-6
Desde los tiempos más remotos, el médico se ha formado con la idea de la necesidad de justificar éticamente su actuación profesional, a partir del conocimiento y la comprensión moral de los problemas de salud que encuentra en la comunidad donde ejerce su labor.7-10
El vocablo ética deriva del griego ethos y moral del latín moris y ambos significan costumbre, hábito. La ética médica puede ser definida como una serie de normas de conducta en los trabajadores de la salud. Cuando se reglamentan y regulan los principios que deben regir la conducta humana en esferas específicas determinadas, surgen los llamados códigos de ética, que son expresiones fieles de las regulaciones que imperan en nuestra sociedad.9-12
En la profesión médica el código de ética más antiguo que se conoce es el atribuido a Hipócrates de Cos, donde se tiene como base moral el reconocimiento de Dios y de la naturaleza, mientras que todo lo que se aparte de ello es por principio malo. Este esquema de Dios como base de la filosofía fue ampliándose durante la edad media y servía no solo a la medicina y a sus ciencias afines, sino que fue la base de todo el pensamiento filosófico de la época.10 La revolución científico técnica concebida como un fenómeno complejo y multifacético influyó de manera decisiva en el campo de las ciencias médicas y en la investigación, teniendo como característica fundamental la liberación de la ciencia del escolasticismo así como el desarrollo conceptual y metodológico de las ciencias y su relación con la sociedad.11
Esta influencia sobre la medicina originó profundos cambios, haciendo posible el surgimiento del término bioética ideado por el oncólogo alemán, profesor de la universidad de Wisconsin, Van Rensselaer Potter, el cual con su obra Bioética: un puente al futuro, invita a crear una relación más estrecha entre la ética y las ciencias biomédicas que tuviera como objetivo final tratar de salvar al hombre y su medio.12-14
El desarrollo de la bioética dio el contexto propicio para que se comenzaran a desarrollar los llamados modelos de responsabilidad moral en medicina mediante los cuales se analizan y justifican las actitudes y el comportamiento de los médicos en el cuidado de los pacientes.
Dentro de las ciencias médicas la relación médico paciente está basada fundamentalmente en 2 modelos de responsabilidad moral: autonomía y beneficencia, los cuales comparten un origen común, ambos procuran la interacción entre el médico y el paciente buscando la mejor opción para el enfermo.12,13
La mayoría de los dilemas éticos que enfrenta el cirujano son derivados del manejo inadecuado de estos 2 modelos en la relación médico paciente. La especialidad de cirugía, por sus características de ser eminentemente invasiva, origina buena parte de estas inconformidades dentro de la población, es por ello que en este trabajo se hace referencia a los diferentes problemas éticos que enfrenta el cirujano que maneja materiales protésicos para el tratamiento de las afecciones quirúrgicas.
Definición de términos
Autonomía: capacidad del paciente de entender su situación propia y de perseguir sus objetivos personales sin coacciones. Los valores y creencias del paciente son la principal fuente de consideración moral en la toma de decisiones.
Beneficencia: realización del bien, promoción activa de salud y de caridad. Requiere que se favorezca la consecución por otras personas de los intereses legítimos del paciente y que no se le haga daño en la toma de decisiones.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de carácter social en el Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay con los médicos del servicio de cirugía general. Se confeccionaron encuestas (problemas) que reflejaron diferentes situaciones que deberían ser manejadas según los modelos de responsabilidad moral en medicina, tratando de caracterizar así el pensamiento ético de los cirujanos al respecto.
La muestra quedó constituida por un total de 40 médicos, de los cuales más de 30 tenían 5 años como especialistas, se excluyó del estudio a los residentes por no contar estos con la experiencia necesaria para tratar estas cuestiones.
Primer problema:
Usted atiende una paciente que presenta una hernia inguinal pequeña, la cual le pide que al operarla le coloque una prótesis (malla) para su afección.
¿Según sus conocimientos que ud. haría?
1. Me niego pues su juicio no es acertado.
2. Le coloco la prótesis para complacerla.
3. Establezco una comunicación eficiente para decidir según sus intereses cual es la mejor opción.
4. Se la paso a otro médico, pues yo soy el que decide.
Segundo problema:
Usted atiende una paciente joven nulípara que le consulta porque presenta una ptosis mamaria y desea ponerse una prótesis (silicona).
¿Qué usted haría?
- Le digo que no se la coloco hasta que no tenga hijos.
Se la coloco sin pensarlo. Establezco una comunicación eficiente explicándole para que decida.Resultados
Se observó que 75 % de los médicos se niegan a ponerle la prótesis a la paciente, pues según su criterio la decisión de ella no es acertada, 5 % no desea enfrentar el problema y delega en otro médico y solo 20 % le ofrece la posibilidad de buscar entre ambos criterios cuál es la mejor opción de tratamiento. Esto permite decir que en el análisis del primer problema no hubo respeto por la autonomía de la paciente, ni se basó la decisión de los médicos en la beneficencia hacia ella. Sin embargo hubo 20 % de los médicos (8 cirujanos) que sí tuvieron en cuenta los modelos de responsabilidad moral en sus decisiones (tabla 1).
Tabla 1. Resultados en porcentaje del problema 1
| Respuesta | Médicos | % |
| 1 | 30 | 75 |
| 2 | 0 | 0 |
| 3 | 8 | 20 |
| 4 | 2 | 5 |
| Total | 40 | 100 |
Fuente: Encuesta.
De los cirujanos, 70 % prefirió no darle opciones a la paciente desde el punto de vista ético (28 cirujanos). Llama la atención que 10 % (4 cirujanos) utiliza conductas que dejan mucho que desear desde el punto de vista ético, pues hacen una mala interpretación de la beneficencia. En cambio solo 20 % (8 cirujanos) toman una conducta ética adecuada y se rigen por los modelos de responsabilidad moral en medicina (tabla 2).
Tabla 2. Resultados en porcentaje del problema 2
| Respuesta | Médicos | % |
| 1 | 28 | 70 |
| 2 | 4 | 10 |
| 3 | 8 | 20 |
| Total | 40 | 100 |
Fuente: Encuesta.
Discusión
Estas encuestas ilustran el pensamiento médico en relación con los diferentes modelos, o sea autonomía y beneficencia. Se utiliza la palabra modelo porque trasmite la idea de que estamos ante un patrón complejo que muestra los diferentes elementos de la autonomía y la beneficencia que son:
- El fin moral general de la medicina es procurar los mejores intereses de los pacientes.
- Significación moral de puntos de vista distintos entre el paciente y el médico.
- Las obligaciones que derivan de cada uno.
- Las virtudes que derivan de la aplicación de cada principio.
El modelo de beneficencia plantea que se favorezca la consecución por otras personas de sus legítimos intereses y que no se les haga daño, por lo que el paciente espera que el médico siempre le haga el bien.
La pregunta fundamental sobre la beneficencia en el contexto de la relación médico paciente sería: ¿Qué quiere decir para el médico buscar el mayor predominio del bien sobre el mal en la asistencia a los pacientes?
Las fuentes históricas de los modelos de la beneficencia y la autonomía se encuentran en 2 períodos. El primero en la antigua Grecia con los médicos hipocráticos que representaron la tradición de códigos y juramentos, este es el punto de inicio de los diversos elementos de la ética en la antigüedad. La beneficencia y la autonomía en esta época estaban supeditadas a grandes influencias religiosas, pero rápidamente comenzaron a ser sustituidas por el pensamiento filosófico del siglo xviii.10,12-14
Muchas obras aparecieron en Europa y Norteamérica referentes al tema, pero sin dudas la figura más destacada fue el doctor Jhon Gregory, profesor de Medicina de Edimburgo, sus obras ejercieron gran influencia en el pensamiento ético a ambos lados del atlántico, par él la medicina era el arte de conservar la salud, prolongar la vida y curar las enfermedades, y qué es esto sino beneficencia.13,14
El modelo de la beneficencia se define como una serie de bienes y males, que expresan lo que se debe buscar o evitar en el tratamiento de los enfermos.
Entre los bienes se encuentran: la prevención y promoción de salud, eliminación o control de enfermedades y lesiones, el alivio de dolores y sufrimientos innecesarios y por último mejorar la minusvalía.
Entre los males a evitar se encuentran: provocar enfermedades o lesiones, dolor, sufrimiento o minusvalía prematura.
Este modelo construye su esquema de responsabilidades morales en términos objetivos, o sea, procurar los mejores intereses del paciente tal y como lo entiende la medicina, lograr la veracidad y confiabilidad ante el enfermo y por último insistir en la importancia de las virtudes de los galenos en la relación médico paciente.
El modelo de la autonomía considera los valores y creencias del paciente como la fuente moral determinante en la toma de decisiones por parte del galeno ante sus pacientes. Si los valores del paciente se enfrentan directamente con los de la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y facilitar una autodeterminación por parte del paciente.14-17
Las fuentes legales de este modelo han sido gestadas en medios jurídicos donde la autodeterminación tiene una historia venerable y es sinónimo de lo que llamamos autonomía.
Juntos, los 2 modelos, le generan al médico un conflicto que debe saber manejar de la manera más adecuada, es decir, correlacionar los intereses del paciente con los del médico y entonces decidir la conducta a tomar.
Es posible cualquier posición intermedia en la línea que va desde el apoyo absoluto a la voluntad del paciente, a la decisión que debe tomar el médico. Hart y otros plantean que hay múltiples factores que inhiben el comportamiento voluntario de los pacientes hacia las decisiones que toman los médicos, entre los que se destacan: los culturales, situacionales y los intereses de terceras partes (Castro Ruz F. Discurso pronunciado en la inauguración del combinado textil Celia Sánchez Manduley, Santiago de Cuba, 27 julio 1983).18 Mill, por ejemplo, plantea que existe un distanciamiento general de la creencia de que son los individuos quienes mejor conocen sus propios intereses, por lo que hay que concederle la elección aparentemente libre.10,14
Aplicada esta tesis a la medicina, presupone que en muchos casos el médico tiene mayor capacidad para saber cuáles son los mejores intereses del paciente en relación con su enfermedad, por lo cual puede en algunos casos limitar la autonomía del paciente, con el fin de protegerlo de consecuencias cuyo significado completo él no puede predecir. Entre estas se encuentran las situaciones que impliquen un riesgo irrazonablemente alto, peligroso o irreversible, lo que se puede apreciar en el problema número uno, en el cual sería razonable dialogar con el paciente para ver si existen razones de peso para ponerle la prótesis, antes de decirle que no. La negativa solo estaría justificada si los males que se le evitan al paciente son mayores que los que presupone la interferencia de su autonomía.
Otro punto de vista que se debe valorar en este conflicto es la capacidad del paciente, pues muchas veces su conocimiento de esta materia es escasa y no se encuentra en condiciones de decidir por existir retraso mental, sociocultural u otro. El comportamiento de los médicos también influye en la decisión por parte del paciente sobre la conducta a seguir, pues esperan ser tratados con competencia entrenada y experta, esperando que él mismo estimule u ofrezca una solución.
A pesar de esto es posible que los médicos cometan errores en la relación médico paciente, sobre todo si no existe un conocimiento profundo de los modelos de responsabilidad moral en medicina y cómo se insertan estos en la comunidad y en las afecciones de los pacientes. Estos errores además pudieran ocurrir por no existir bases sólidas de ética médica adquiridas durante la carrera de Medicina (Castro Ruz F. Discurso pronunciado en la inauguración del combinado textil Celia Sánchez Manduley, Santiago de Cuba, 27 julio 1983).8,17,19
Los modelos de autonomía y beneficencia juntos, justifican las responsabilidades morales de los médicos. La toma de decisiones no debe basarse en los 2 extremos, ni tampoco en el grado de sabiduría profesional. Es correcto explicarles al paciente y a sus familiares en qué consiste su enfermedad y tomar una conducta que si bien en algunas ocasiones no lleva a la resolución de la afección, le brinde una calidad de vida adecuada al paciente. La lógica indica que la obligación primaria del médico es actuar buscando los mejores intereses del enfermo, realizando una consulta médica con decisiones éticas adecuadas y valorando el equilibrio entre los 2 modelos de responsabilidad moral en medicina.
Como conclusión a este estudio se encontró que no existió uniformidad de criterios entre los médicos encuestados, que la mayoría de los que participaron en el estudio mostraron desconocimiento del manejo de los modelos de autonomía y beneficencia en la relación médico paciente, que de 70 a 75 % no aceptó la autonomía de los pacientes como adecuada y que solo 20 % de los médicos encuestados utilizan los modelos de autonomía y beneficencia para decidir la conducta con los pacientes.
Some reflections on ethical aspects related to the models of moral responsibility in the practice of general surgery
Summary
A prospective critical study with social character was conducted with the participation of the surgeons from Dr. Carlos J. Finlay Military Central Hospital. Two surveys with problematic situations reflecting the models of moral responsibility in surgery were done. Of the surveyed, 80 % showed lack of knowledge about the ethical control of the situations presented, obviating the models of autonomy and beneficence for their analysis. Only 20 % had an adequate ethical thinking to face these situations. It was proved that most of them base their decision making just on their medical knowledge. There was no uniformity of criteria in the ethical control of the situations analyzed by the surgeons participating in the study.
Key words: Moral responsibility models, autonomy, beneficence.
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Recibido: 27 de junio de 2006. Aprobado: 21 de julio de 2006.
Dr. René S. Borges Sandrino. Avenida 61 No. 8838 e/ 88B y 88C, Marianao, Ciudad de La Habana. Correo electrónico: eborges@infomed.sld.cu
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