Trabajos originales

Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA), Cuba

Niveles de vitaminas antioxidantes en plasma de pacientes con infarto de miocardio

Dra. Gisela Pita Rodríguez, Lic. Consuelo Macías Matos, Lic. Graciela Serrano Sintes, Téc. Yeniset Viñas González, Téc. María Eugenia Quintero Alejo y Téc. Maybe Díaz Domínguez

 

Resumen

Se evaluó la posible asociación entre niveles séricos deficientes de vitamina E, C y A con la presencia de infarto de miocardio y el hábito de fumar. Se seleccionó una muestra compuesta por 34 casos con un primer infarto de miocardio. Los controles se tomaron al azar en el último mes de cada trimestre con un total de 61 personas. Se determinaron los niveles séricos de vitamina E, C y A y lipidograma. Se evaluó el hábito de fumar como factor en la influencia de las concentraciones de vitaminas y los antecedentes de hipertensión arterial. De los casos, 93,3 %, y de los controles, 59,3 %, fumaron alguna vez durante su vida. Las medias de los valores de vitamina C plasmáticos fueron significativamente superiores en los controles en relación con los casos (p< 0,001), no así los valores encontrados de vitamina A (retinol) y E (α tocoferol). La asociación del infarto de miocardio y la deficiencia de vitamina C fue significativa con RD=5,95 e IC=1,27 - 36,84; se encontró asociación no significativa con la deficiencia de α tocoferol RD=1,89 IC=0,72 - 5,05. El análisis de asociación entre las deficiencias de vitamina C y el hábito de fumar fue significativo con p= 0,009, pero no la deficiencia de α tocoferol con el hábito de fumar (p=0,691). No se encontraron deficiencias de vitamina A.

Palabras clave: Vitaminas antioxidantes, infarto de miocardio, vitamina C, vitamina E, vitamina A, lípidos séricos.

 

Las enfermedades del corazón (EC) representan el principal problema de salud en Cuba, alcanzando en 2004 una tasa de mortalidad de 186,9 por 100 000 habitantes. Dentro de las EC, la enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Cuba y el infarto agudo de miocardio (IM) la encabeza, teniendo una tasa de mortalidad de 74,1 y 52,0 por 100 000 habitantes, para hombres y mujeres, respectivamente.¹

La aterosclerosis es una enfermedad de origen multifactorial con gran dependencia genética, familiar, y susceptible de agravarse según el estilo de vida, y la influencia que el medio ambiente ejerza sobre la persona. Es la primera causa de morbilidad en aquellos países donde las infecciones no ocupan un lugar preponderante y durante muchos años transcurre sin manifestaciones clínicas evidentes; en ocasiones su primer síntoma es la ocurrencia del IM.

Algunos factores tienen una relación causa-efecto muy estrecha con la aterosclerosis, porque actúan directamente en el incremento de su progresión y gravedad. A estos se les ha denominado factores de riesgo ateroscleróticos y los principales son la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y otros factores.

El colesterol total y HDL colesterol constituyen los principales determinantes reconocidos de la EC. Hay, sin embargo, evidencias no convincentes de que la vitamina E, carotenoides o vitamina C protegen contra la EC y los estudios observacionales han mostrado que los flavonoides y otros polifenoles con fuertes propiedades antioxidantes presentes en los vegetales pueden proteger al organismo.²

Los radicales libres desempeñan un papel fundamental en la patología de diferentes enfermedades degenerativas. Cuando la producción excesiva de estas especies reactivas, va más allá de la capacidad antioxidante del organismo, se produce un desbalance entre las reacciones antioxidantes y prooxidantes potencialmente dañino, llamado estrés oxidativo. En tales condiciones se aceleran los procesos de peroxidación lipídica, en especial los ácidos grasos polinsaturados de las LDL y el colesterol. De esta forma aparecen las LDL oxidadas, las cuales dan lugar a las “estrías grasas”, primer estadio del proceso de aterosclerosis.³

La vitamina E ha recibido la mayoría de la atención en los estudios epidemiológicos realizados. En gran parte de estos estudios se ha encontrado asociación negativa entre mortalidad por cardiopatía isquémica y los niveles promedio de vitamina E en plasma.⁴ Se ha encontrado, además, asociación entre niveles muy bajos de vitamina C plasmática y una alta mortalidad por enfermedades cardiovasculares⁵ y se informa una mayor mortalidad por isquemia en regiones donde el consumo de vitamina C es relativamente bajo.^5,6

El objetivo de este trabajo fue evaluar la posible asociación entre niveles séricos deficientes de vitamina E, C y A con la presencia de infarto de miocardio y el hábito de fumar.

Métodos

Se desarrolló un estudio observacional de caso-control y se seleccionaron aquellos pacientes que presentaron IM definido en el proyecto MONICA.⁷ Se eligieron los pacientes que presentaron el primer evento de IM que satisface la definición anterior.

La muestra estuvo compuesta por 34 casos en el transcurso de 1 año, atendidos en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”.

 Los controles se tomaron al azar en el último mes de cada trimestre, en personas supuestamente sanas sin antecedentes de cardiopatía isquémica o diabetes. La selección de los controles se realizó por pareamiento por frecuencias, en cada caso manteniendo las proporciones sexo/grupo de edades observadas, con una proporción de 1 caso: 2 controles, y un total de 61 personas.

Se realizó toma de sangre por punción antecubital, la extracción se realizó en ayunas tanto para los controles como para los casos; a estos últimos, antes de transcurridas 24 h de realizado el diagnótico del infarto. La muestra se mantuvo protegida de la luz y el calor hasta su procesamiento inicial de separación del plasma, mediante centrífuga refrigerada a 4 °C por 10 min, el plasma se mantuvo a -40 °C hasta el momento del análisis. Para la determinación de vitamina C se estabilizó la muestra con ácido metafosfórico 10 %.

Se realizaron determinaciones de vitaminas E y A por HPLC⁸ y vitamina C por técnica colorimétrica.⁹ A las muestras de plasma se le determinaron niveles de las diferentes fracciones lipídicas de colesterol (CT), triglicéridos (TG), HDL colesterol y cálculo de lípidos totales para el ajuste de los valores de α tocoferol. Para el lipidograma se utilizaron técnicas colorimétricas.^10-12 El cálculo de lípidos totales se realizó sumando los valores de CT y TG.¹³ No se utilizaron criterios de riesgo de evaluación de lipidograma, porque es conocido por estudios epidemiológicos anteriores que los lípidos en los casos de pacientes con infarto de miocardio, declinan durante la enfermedad. Solo se utilizaron estos valores para evaluar la relación con el α tocoferol.

Todas las variables cuantitativas se describieron utilizando la media y desviación estándar. Para evaluar la significación de las diferencias entre casos y controles se aplicó la prueba de comparación de medias de 2 poblaciones.

Mediante los puntos de corte que describe el comportamiento de las variables cuantitativas, estas fueron transformadas en variables categóricas que se describieron utilizando las correspondientes tablas de contingencia, para caracterizar la relación entre las variables independientes y el infarto de miocardio. Se utilizó como punto de corte para categorizar la variable alto+moderado riesgo/bajo riesgo. Esta relación se evaluó utilizando la dócima de chi cuadrado, se calculó la razón de disparidad (RD) y sus intervalos de confianza 95 % (IC) para caracterizar la asociación causal.

Se realizó encuesta epidemiológica donde se recogió hábito de fumar, suplementación con vitaminas, conocimiento de antecedentes familiares de enfermedades del corazón, padecimiento de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial.

Se confeccionó una base de datos en SPSS 10.0 y los datos se procesaron por el Sistema SPSS y Epiinfo 6.0.

Bioética Médica: se le pidió anuencia por escrito a los pacientes y los controles incluidos en el estudio, explicándose su importancia.

Resultados

Se encontró que 73,5 % de los casos pertenecía al sexo masculino con una edad promedio de 57 años.

De los casos, 93,3 % (n=28), y de los controles, 59,3 % (n=35), fumaron alguna vez durante su vida, manteniendo este hábito tóxico en el momento del estudio 85,2 % (n=23) de los casos y 60,0 % (n=21) de los controles. Se encontró un predominio de fumadores de menos de 20 cigarrillos al día, principalmente en los controles (95,5 %), en relación con los casos (69,6 %); no se encontraron fumadores de más de 40 cigarrillos al día. La edad de comienzo del hábito de fumar fue de 17 y 16 años en casos y controles.

Los casos tenían 20,7 % de antecedentes de enfermedad cardiovascular y los antecedentes patológicos familiares fueron ligeramente mayores en los casos (60 % contra 50 % de los controles). En ambos grupos hay un bajo porcentaje de suplementación con alguna vitamina (25,6 %). Predomina la hipertensión arterial en los casos (60 %) en relación con los controles (15 %), reportándose 5 controles que no conocían su tensión arterial (8,3 %).

Del total la muestra, 33 % desconocía su situación en relación con los valores de colesterol total, mayormente en los controles (38,3 %). La situación de desconocimiento fue mayor en los valores de triglicéridos (42,2 %).

 Las medias de los valores de vitamina C plasmáticos fueron significativamente superiores en los controles en relación con los casos (p< 0,001), no así los valores encontrados de vitamina A (retinol) y E (α tocoferol). No se encontraron diferencias significativas entre grupos al realizar el cociente α tocoferol con las diferentes fracciones lipídicas estudiadas (tabla 1). La correlación entre α tocoferol y colesterol resultó significativa (r= 0,295 p= 0,004) al igual que α tocoferol y triglicéridos (r=0,234 p=0,023), pero no entre α tocoferol y HDL-C (r=-0,006 p=0,957).

Tabla 1. Medidas descriptivas de las variables bioquímicas. Estudio de caso-control infarto de miocardio, 2002-2004

Variables	Casos n=34		Control n=61
	Media ± DE	mediana	Media ± DE	mediana	p
Ácido ascórbico (mmol/L)	25,73 ± 10,48	24,69	34,67 ± 12,08	33,49	0,000
α tocoferol (mmol/L)	14,86 ± 6,43	14,73	16,51 ± 6,62	16,01	0,245
Retinol (mmol/L)	2,38 ± 0,98	2,01	2,76 ± 0,82	2,61	0,053
Colesterol Total (CT) (mmol/L)	5,03 ± 1,62	4,72	5,07 ± 0,98	5,03	No se calculó
Triglicéridos (TG) (mmol/L)	1,33 ± 0,59	1,26	1,68 ± 1,04	1,38
Colesterol HDL (HDL) (mmol/L)	1,00 ± 0,35	0,93	1,17 ± 0,28	1,15
Colesterol LDL (LDL) (mmol/L)	3,42 ± 1,49	3,03	3,14 ± 1,00	3,06
Lípidos totales	6,36 ±1,94	5,88	6,76±14,17	6,65
α tocoferol/CT	2,85 ± 0,10	2,99	2,94 ± 1,15	3,06	0,705
α tocoferol/TG	11,56 ± 5,99	11,06	10,35 ± 5,62	10,40	0,326
α tocoferol/HDL	14,66 ± 5,69	14,69	13,36 ± 6,27	14,47	0,319
α tocoferol/LDL	4,50 ± 2,03	4,42	5,26 ± 3,23	5,02	0,216
α tocoferol/lípidos totales	2,43 ± 1,08	2,28	2,51± 1,05	2,34	0,713

El análisis por punto de corte refleja que la mayor parte de los controles tiene valores de vitamina C adecuados en comparación con los casos, no encontrándose valores deficientes en los controles. De la muestra, 29,5 % tiene valores deficientes de vitamina E, que sumado con los valores marginales refleja una deficiencia de 57,9 %. No se encontraron en la muestra deficiencias de vitamina A (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación por criterios de riesgo de los resultados de las determinaciones bioquímicas. Estudio de caso-control infarto de miocardio 2002-2004

Variables	Alto	Moderado	Bajo
Ácido ascórbico	< 11,4	11,4-17,0	> 17,0
Caso n= 34	2,9 %	20,6 %	76,5%
Control n= 61	--	4,9 %	95,1%
α tocoferol	< 11,6	11,6-16,2	> 16,2
Caso n= 34	23,5%	44,1%	32,4%
Control n= 61	32,8 %	19,7%	47,5%
Retinol	< 0,70	0,70-1,05	³ 1,05
Caso n= 34	--	--	100 %
Control n= 61	--	--	100 %
α tocoferol/colesterol	< 2,22		³ 2,22
Casos n= 34	20,6 %		79,4%
Controles=61	26,2 %		73,8%
α tocoferol/lípidos totales	< 1,11		³ 1,11
Casos n= 34	5,9 %		94,1%
Controles= 61	0 %		100 %

 

La asociación de la deficiencia de vitamina C y el infarto de miocardio fue significativa con un RD= 5,95 y un IC=1,27 - 36,84; se encontró también asociación pero no significativa con la deficiencia de α tocoferol RD=1,89 e IC=0,72 - 5,05. El análisis de asociación entre el hábito de fumar y las deficiencias de vitamina C resultó también significativa (c²=6,82 p= 0,009), no así con la deficiencia de α tocoferol (c²=0,16 p=0,691).

No se encontró asociación significativa entre los antecedentes de HTA y la deficiencia de vitamina C (RD=1,51 IC=0,28-7,04)

Discusión

El estudio realizado en Cuba por Llerena LR¹⁴ encontró una media de edad de 50 años de presentación del infarto, con un franco predominio del sexo masculino. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial y tabaquismo, donde 48 % de la población estudiada refería el hábito de fumar, sobre todo en el grupo con estenosis coronaria significativa.

El tabaquismo afecta a 32 % de la población cubana de manera activa y al resto de forma pasiva.¹⁵ El hábito de fumar actúa, sinérgicamente, con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión mal controlada, diabetes e hiperlipidemia con aumento de la morbilidad; tiene un mayor impacto sobre los eventos coronarios agudos que sobre la aterogénesis y los mecanismos involucrados incluyen trombosis, disfunción endotelial e inflamación. Se ha observado que los fumadores tienen menos niveles de vitaminas antioxidantes, que refleja su utilización debido al estrés oxidativo y se asocia con la depleción de los niveles endógenos de vitamina C; también el humo del cigarro aumenta las concentraciones de los productos de peroxidación lipídica en plasma y orina.¹⁶

En este trabajo se encontró que los fumadores tenían concentraciones menores de vitamina C y que estas bajas concentraciones de vitamina C también se asociaban con el IM.

La contribución de la tensión arterial a la incidencia de cardiopatía coronaria es fuerte, incluso cuando se tienen en cuenta otros factores de riesgo.¹⁷ Quedó evidenciado que una parte importante de la población no se preocupa por conocer sus niveles de TA y solo cuando se presentan los eventos sintomáticos acuden al médico, por lo que muchas veces no se pueden hacer la labores preventivas para evitar las consecuencias de una TA elevada.

Los valores de TG en suero y VLDL también están asociados positivamente con el riesgo de cardiopatía coronaria, pero la mayoría de los estudios prospectivos indican que este riesgo adicional depende de la coexistencia con valores bajos de HDL, un alto colesterol LDL, la obesidad y una deficiente tolerancia a la glucosa.¹⁷ En el estudio de Uppsala, los TG se reportaron como un factor de riesgo para el infarto de miocardio pero no para la angina.¹⁸

Los resultados de un estudio realizado en 2003, en escolares de 6 a 11 años en las zonas occidental y central de Cuba, mostraron altos niveles de TG y muy bajos valores de CT y HDL; este es quizás un factor que debe tenerse presente en la evaluación de la incidencia de las enfermedades del corazón en esta generación.¹⁹

En la población de los EE. UU., en el contexto de NHANES III, encontraron que cerca de 27 % tenía valores de α tocoferol por debajo de 20 mmol/L, lo que demuestra la importante proporción de adultos estadounidenses que tienen bajas concentraciones de vitamina E en sangre, lo cual incrementa el riesgo de enfermedades crónicas.²⁰ Los resultados de un estudio realizado en 5 países europeos refirieron valores de α tocoferol muy superiores a los encontrados en este estudio, que oscilan entre 23,9 a 28,3 mmol/L.²¹

En un estudio realizado en 50 pacientes, con un primer infarto de miocardio antes del tratamiento trombolítico, no se encontró correlación entre las concentraciones séricas de vitamina E, C y beta caroteno con la extención y el desarrollo clínico del IM; la concentración real de vitamina puede ser importante para la prevención de ECV isquémica pero no parece desempeñar un papel decisivo en la fase aguda del infarto de miocardio.²²

Se ha sugerido que un estado óptimo de α tocoferol para proteger de cardiopatía isquémica y cáncer, sería de 30 mmol/L para concentraciones normales de lípidos séricos. Aunque la prevalencia de déficit de α tocoferol es muy baja en países desarrollados, es alta en países en vías de desarrollo.²³

En un estudio llevado a cabo en Madrid en 185 pacientes que sufrieron el primer IM, se encontró que durante la fase aguda los casos tuvieron altos niveles séricos de TG y bajo de HDL y retinol, el ajuste de α tocoferol con los lípidos no mostró diferencias entre casos y controles. Han sido descritos con anterioridad los bajos niveles en plasma y el metabolismo alterado del retinol durante las primeras horas después del infarto y la concentración de retinol en plasma está alterada durante la fase aguda de respuesta después del IM. Los valores bajos de retinol en los casos se consideraron un fenómeno concurrente de acuerdo con una alteración del metabolismo de la vitamina A durante las primeras horas después del IM. Por el diseño del estudio realizado, no se pudo concluir si la baja concentración observada en plasma de los pacientes precedió el evento cardiovascular o reflejaba una respuesta aguda, aunque consideraron que el diseño era válido. En este caso se puede asumir que la medición del analito como un factor de exposición no está modificado por el proceso de la enfermedad.²⁴ Existe confusión en un número de estudios que clasifican el retinol como un antioxidante en plasma y han estudiado su relación con las enfermedades.²⁵

En este estudio se evidenció la alta proporción de la población con deficiencias de a tocoferol en plasma, que no estuvo relacionada con la aparición del IM; los resultados encontrados en un grupo de adultos, supuestamente sanos, en Ciudad de La Habana en el año 2000, muestran una alta proporción de deficiencia de esta vitamina (datos no publicados) y aún se desconocen las consecuencias inmediatas y mediatas en la salud, que pudieran traer estas deficiencias mantenidas en la población.

La cantidad de vitamina C necesaria para prevenir el escorbuto puede no ser adecuada para el mantenimiento de una salud óptima; además de su función como antioxidante, otra posibilidad es que la vitamina C pueda disminuir el colesterol por mecanismos no bien esclarecidos, o pueda mejorar la vasodilatación y reactividad vascular porque grandes dosis de vitamina C inducen vasodilatación en las arterias coronarias y braquiales. Es evidente que los pacientes con IM tienen sustancialmente más bajos niveles plasmáticos de vitamina C que los controles, una posibilidad es que la vitamina C decline en el período preinfarto o preinfarto, quizás como consecuencia del evento oxidativo asociado a la trombosis, espasmo vascular o isquemia; otra posibilidad es que la vitamina C en realidad baje pero a consecuencia de la redistribución de los almacenes corporales o por excresión renal alterada.²⁶

Contrario a la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial, los factores nutricionales son difíciles de identificar, porque corresponden a toda una serie de micronutrientes, macronutrientes y estilos de vida variados. La teoría que preside la comprensión de la enfermedad coronaria ateroesclerótica es la teoría lipídica y está basada en estudios epidemiológicos descriptivos, de observación y de intervención.²⁷

 

Levels of antioxidant vitamins in plasma from patients with myocardial infarction

Summary

The possible association between the deficient serum levels of vitamins E, C and A with the presence of myocardial infarction and smoking habit is evaluated. A sample composed of 34 patients with a first myocardial infarction was selected. The controls, 61 in all, were taken at random in the last month of every quarter. The serum levels of vitamins E, C and A were determined and a lipid profile was performed. The smoking habit was evaluated as a factor in the influence of vitamin concentrations and the history of arterial hypertension. 93.3 % of the cases and 59.3 % of the controls smoked once in their lives. The means of the plasmatic vitamin C values were significantly higher in the control compared with the cases (p< 0,001). It was not so with the values of vitamin A (retinol) and E (α tocoferol) found. The association of the myocardial infarction with the vitamin C deficiency was marked with OR =5.95 and CI =1.27 – 36.84. It was not observed a significant association with the deficiency of α tocoferol OR =1.89 CI=0.72 – 5.05. The analysis of the association between the vitamin C deficiency and the smoking habit was remarkable with p= 0.009, but the association of the α tocoferol deficiency with the smoking habit was not significant (p=0.691). No vitamin A deficiencies were detected.

Key words: Antioxidant vitamins, myocardial infarction, vitmain C, vitamin E, vitamin A, serum lipids.

 

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Recibido: 22 de agosto de 2006. Aprobado: 2 de octubre de 2006.
Dra. Gisela Pita Rodríguez. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA). Infanta 1158 entre Llinas y Clavel, Centro Habana, CP 10300, Ciudad de La Habana. Teléf.: 879 5183. Correo electrónico: [e-mail]