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Introducción
Las competencias profesionales demandan la capacidad de movilizar conocimientos, habilidades, actitudes y valores en un contexto laboral para solucionar un problema concreto de la práctica social en circunstancias específicas, que expresan el saber, el hacer, el saber hacer y el saber ser.1,2,3) Establecer esas competencias profesionales significa un desempeño superior de los trabajadores y la organización, y supone un impacto favorable en la calidad de la atención de salud.4
Para establecer las competencias a partir de una actividad laboral primero se deben identificar y luego normalizar, esto es, convertirlas en una norma, en un estándar generalizable a un grupo profesional, institución, sector o país, lo que posibilita su evaluación.5
El tratamiento con transfusiones de componentes sanguíneos se reconoce como uno de los cinco procedimientos hospitalarios de los que más se abusa, en parte, porque la mayoría de quienes lo indican no recibieron la debida formación en medicina transfusional.6,7,8,9,10,11
En Cuba está aprobada desde 2007 la Norma Cubana para el Sistema de Gestión Integrada del Capital Humano, la que plantea la necesidad de identificar y diseñar las competencias laborales para la mejoría continua del desempeño laboral.1
A principios de 2012, el MINSAP constituyó la comisión nacional de competencia y desempeño. Se inició de forma experimental un proceso de identificación y normalización de competencias en siete especialidades médicas, mediante expertos seleccionados por los grupos nacionales de especialidades.12)
Véliz Martínez13 subrayó la necesidad de que a través de las universidades, los centros de investigación, las sociedades científicas y los grupos nacionales de especialidades, se realice la identificación de las competencias profesionales en cada área, especialidad y servicio.
Para la identificación y normalización de las competencias asistenciales del intensivista cubano se utilizó una metodología mixta centrada en el análisis funcional ocupacional.5 Posteriormente, Véliz Martínez y otros14) publicaron las competencias profesionales específicas del especialista en medicina intensiva y emergencia. Cabe destacar que, en la unidad de competencia diagnóstico y apoyo terapéutico a pacientes graves o críticos se incluyó el elemento de competencia «prescribe la administración de componentes sanguíneos».14
La anestesiología constituye una especialidad muy difícil de dominar por una persona, por lo que resulta imprescindible la revalidación de capacidades personales. Sus profesionales son de los pocos médicos que personalmente son responsables de la administración de fármacos. La base de su actuar es tomar decisiones, no solamente adquirir destrezas y habilidades técnicas.15
El desempeño del anestesiólogo en medicina perioperatoria está dirigido a la detallada evaluación clínica y el cuidadoso tratamiento preoperatorio de los pacientes; conlleva una reducción sustancial de la morbimortalidad general y la relacionada con las complicaciones transfusionales.16
Al profundizar y aplicar los conocimientos teóricos y prácticos de medicina transfusional aumenta la seguridad del procedimiento, se reducen los errores, se promueve la seguridad del paciente, se fomenta la disponibilidad de alternativas a la transfusión, se ahorra un recurso valioso, la sangre humana, y se mejora la calidad de la atención médica.6,7,8,9,10,11
Cabe preguntarse cuáles conocimientos, habilidades, actitudes y valores debe poseer el especialista en anestesiología y reanimación para alcanzar ese propósito. Este trabajo tiene como objetivo identificar elementos de competencias en medicina transfusional para la especialidad Anestesiología y Reanimación.
Métodos
Estudio educacional, descriptivo de corte transversal, en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey (UCM-C), de marzo 2016 a diciembre 2019.
Se realizó un análisis documental sobre el proceso para la identificación y normalización de las competencias profesionales en Cuba y para fundamentar epistemológicamente la necesidad de normalizar las competencias en medicina transfusional en la especialidad Anestesiología y Reanimación.
En las revisiones se examinaron 52 artículos a texto completo, publicados entre 2003 y 2020, en las bases de datos EBSCO, PubMed/Medline, Clinical Key, SciELO y en la Biblioteca Virtual de Salud.
Para la estrategia de búsqueda se combinaron mediante operadores lógicos las palabras clave: medicina transfusional, transfusión sanguínea, competencia profesional, competencia clínica, anestesiología, educación médica y sus equivalentes en idioma inglés. Se examinaron cuatro libros y otros documentos publicados en el periodo seleccionado, y 23 artículos de los últimos cinco años.
Luego de la selección de los materiales se efectuó un análisis documental sobre la integración de los contenidos y las habilidades de medicina transfusional en el programa analítico de la especialidad anestesiología y reanimación. Además, se entrevistó a 12 especialistas con categoría docente de Profesor Auxiliar o Asistente para conocer la opinión sobre los elementos de competencias en medicina transfusional y su implantación a través del programa analítico de la especialidad.
Resultados
Se identificaron cinco elementos de competencias en medicina transfusional para la especialidad Anestesiología y Reanimación, los cuales se presentan en el cuadro 1 agrupados en unidades de competencias.
Cuadro 1 Elementos de competencias en medicina transfusional para la especialidad Anestesiología y Reanimación, agrupados en unidades de competencias
En el cuadro 2 se resumen otros elementos de competencias en medicina transfusional que los autores consideraron oportuno añadir.
Cuadro 2 Elementos de competencias en medicina transfusional que se sugiere añadir, agrupados en unidades de competencias, referidos a la especialidad Anestesiología y Reanimación
En el programa formativo de la especialidadª se prevé en cuarto año desarrollar las habilidades relacionadas con medicina transfusional: valoración y reemplazo de las pérdidas de líquidos durante el acto quirúrgico, con sangre, hemoderivados, coloides y cristaloides; indicación y control de la anticoagulación del paciente cardiópata para cirugía no cardiaca; y una habilidad referida a las transfusiones de sangre y hemoderivados en el paciente pediátrico.
Sobre los elementos de competencias en medicina transfusional y su implantación a través del programa analítico de la especialidad:
Los 12 profesores entrevistados concordaron en que el programa analítico de la especialidad se debe complementar con un adiestramiento en medicina transfusional para los residentes desde primer año, para reforzar los conceptos fundamentales, los principios básicos y las habilidades para una práctica transfusional segura.
Asimismo, coincidieron en la necesidad de acreditar una forma de superación profesional de los especialistas que garantice el desarrollo competente en medicina transfusional, teniendo en cuenta los avances científico-técnicos en esta área del conocimiento.
Una profesora expresó:
No existen propuestas nacionales de capacitación (en medicina transfusional(, orientadas por la instancia correspondiente de superación profesional, ni entrenamiento, ni protocolización de los procesos. Puede que existan acciones institucionales de capacitación, o provinciales por situaciones puntuales, pero no como indicador de calidad, con conocimientos necesarios para su aplicación […]. Por la importancia que tiene medicina transfusional para la especialidad, se deben crear condiciones para que todos los anestesiólogos puedan participar de la misma manera en un programa de superación profesional.
Dos profesores añadieron: «que se realice en un lugar y en un horario pertinente y que la actividad se desarrolle de forma anual».
Discusión
Existen al menos ocho razones que exigen la competencia del anestesiólogo en medicina transfusional:
Es partícipe fundamental del engranaje transfusional perioperatorio y de las medidas para minimizar el uso de transfusiones sanguíneas, ya que la mitad tiene lugar en el contexto del paciente quirúrgico.17
La práctica transfusional y la comprensión de las alteraciones de la hemostasia se han convertido en una importante vertiente del saber de la anestesiología del siglo xxi, se requiere un conocimiento más profundo de la hemorragia perioperatoria.18,19
Necesidad en los servicios de anestesiología y reanimación, dentro de una política transfusional global, de estrategias de utilización de los componentes sanguíneos.20)
El buen uso de la anticoagulación y de la medicina transfusional perioperatoria son competencias del anestesiólogo que influyen en los resultados del proceso de monitoreo intraoperatorio.21 Por esta razón, debe poseer conocimientos profundos de hemostasia perioperatoria y estar familiarizado con los sistemas de evaluación de la hemostasia primaria, las pruebas de la coagulación y su disponibilidad a la cabecera del paciente.18
Debe ser experto en las implicaciones y complicaciones por las transfusiones de sangre, un referente de la medicina transfusional en el ámbito hospitalario y conocer los cambios del tratamiento transfusional y de qué manera la gestión de la transfusión perioperatoria se adapta a su situación clínica.22
Tiene un papel fundamental en mejorar el cuidado del paciente, lo que incluye nuevos enfoques en desarrollos técnicos y avances en medicina del dolor y transfusiones.22
Debe realizar una esmerada y detallada discusión preoperatoria sobre posibles tratamientos con los pacientes que rechazan las transfusiones de sangre, anotar las conclusiones en la historia clínica y tener el compromiso ético de encontrar, siempre que sea posible, una alternativa de tratamiento.23
Los hábitos transfusionales o de administración perioperatoria de fluidos siguen siendo muy variables, con criterios poco uniformes, en parte debido a que la decisión de transfundir va a depender de las preferencias del anestesiólogo y de la institución más que del estado clínico del paciente.16,19,24) De ahí que necesitan unificar criterios al respecto.
Los estudios para identificar las competencias profesionales del intensivista cubano aportan los fundamentos metodológicos para la identificación y normalización de las competencias profesionales en otras especialidades.5,14) En Anestesiología y Reanimación las funciones enunciadas en el perfil profesional del currículo de la especialidad tampoco reflejan la totalidad de las tareas y actividades que, en medicina transfusional, realizan los especialistas en los servicios.
Se necesita validar, por las autoridades competentes de expertos nacionales, las que se han propuesto en este trabajo para poder incorporarlas al mapa de las competencias profesionales de la especialidad.
Los elementos de competencias en medicina transfusional identificados se encontraron como puntos clave de aprendizaje sobre medicina transfusional en el currículo del programa Foundation,25,26 y se corresponden con la lista de sugerencias de conocimientos fundamentales de medicina transfusional para el examen de licencia médica en los Estados Unidos de Norteamérica.27
Para añadir los elementos de competencias (cuadro 2) se tuvo en cuenta que en el periodo preoperatorio el anestesiólogo debe tomar decisiones que se adecúan al paciente y a la cirugía a realizar.28) Durante el intraoperatorio debe estimar la necesidad de transfusión en dependencia de las pérdidas sanguíneas y su repercusión en el metabolismo del oxígeno y en la coagulación; mientras que en el posoperatorio inmediato debe vigilar, evaluar y reponer las pérdidas existentes con vista al egreso del paciente de la unidad de recuperación posanestésica.29) De igual forma, el especialista en Anestesiología y Reanimación aporta una perspectiva económica, al tener presente que el tratamiento transfusional es un procedimiento hospitalario caro.28
La contrastación e interpretación de la información obtenida aportó los siguientes elementos para el proceso de normalización de competencias en medicina transfusional:
Es preciso que la educación en medicina transfusional se complete entre la formación y la especialización médica. Una vez concluido este periodo el reentrenamiento o el cambio de los hábitos puede resultar muy difícil.6,8
El diseño del programa de la especialidad no está centrado en las normas de competencias laborales, se necesita establecer la estrategia básica de los programas de formación por competencias.30) Se sugiere que durante la especialización médica se alcance un mínimo de competencias normalizadas de medicina transfusional.27 Luego, mediante la superación profesional, deben desarrollarse entrenamientos para mejorar las prácticas transfusionales.
No se han establecido las competencias laborales de los médicos del sistema nacional de salud. Para contribuir a la formación de competencias en medicina transfusional en la especialidad, se pudiera, con los elementos de competencia identificados en este trabajo, desarrollar una estrategia que combine varias acciones que tengan en cuenta la experiencia educativa internacional adaptada a las condiciones nacionales.
Están reconocidas las habilidades para un entrenamiento inicial de los residentes: la identificación del paciente, las decisiones clínicas apropiadas, la prescripción de componentes sanguíneos, el seguimiento del paciente, la investigación de las reacciones adversas y el sistema de hemovigilancia hospitalaria. También pueden cubrirse estrategias generales de la práctica transfusional y los requerimientos específicos de la institución.6,29
En la estrategia de trabajo de Melians Abreu y otros,11 el éxito de los resultados se debe, entre otras acciones, a la capacitación anual en medicina transfusional a todos los residentes de primer año y la actualización periódica del resto del personal involucrado.
La incorporación de las competencias en medicina transfusional a las especialidades médicas está respaldada por la resolución WHA63.12: Disponibilidad, seguridad y calidad de los productos sanguíneos de la Organización Mundial de la Salud.31 En ella se insta a los Estados miembros a:
establecer sistemas que garanticen el uso seguro y racional de los productos sanguíneos, o refuercen los ya existentes, y a que proporcionen formación a todo el personal que interviene en las transfusiones clínicas, a fin de poner en práctica posibles soluciones para reducir al mínimo los errores de transfusión y promover la seguridad del paciente, y fomentar la disponibilidad de alternativas de transfusión como, cuando proceda, las autotransfusiones y la gestión de la sangre del paciente.
En la estrategia para incorporar las competencias en medicina transfusional a la especialidad Anestesiología y Reanimación se deben tener en cuenta las pautas formuladas por Canillas y otros,32 para la implantación de los programas de gestión de la sangre del paciente. Se debe contar con el apoyo de la dirección, el consentimiento de las autoridades de salud y la cooperación de las sociedades científicas de las distintas áreas de la medicina para el desarrollo de las guías de buenas prácticas clínicas y el asesoramiento a esas autoridades.
Los elementos de competencias en medicina transfusional identificados fueron validados por un grupo de profesionales del capítulo provincial de la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación de Camagüey, lo que constituye una limitación de este estudio.
Para la normalización de las competencias en medicina transfusional en la especialidad Anestesiología y Reanimación es pertinente implementar una estrategia que incluya el proceso formativo durante la especialización y consolidarla durante toda la vida laboral, para movilizar, de manera simultánea, interrelacionada y oportuna, el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores para transfundir menos y mejor, con más seguridad y menor costo.
