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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares representan en la actualidad la principal causa de muerte y discapacidad en numerosos países, incluyendo los de nuestro continente,1,2 alrededor del 49 % de las defunciones de manera global en el año 2019 fueron por esta causa.1) El desarrollo de modernas y eficaces técnicas diagnósticas han permitido reducir considerablemente las demoras en el acceso a los servicios sanitarios y la imposición de un tratamiento eficaz. Sin embargo, a pesar de los cuantiosos recursos disponibles, las complicaciones cardiovasculares en los pacientes diagnosticados con infarto agudo del miocardio (IAM) son relativamente frecuentes.3) Entre el 2001-2011 la incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes con infarto aumentó entre un 12 y un 13 %.4,5
La oclusión parcial o total de una arteria coronaria epicárdica, generalmente provocada por una placa de ateroma es la causa más frecuente de los síndromes coronarios agudos,6 que según su presentación electrocardiográfica se clasifica en: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST).
La presencia de numerosos factores de riesgo modificables o no, los marcadores de daño miocárdico u otros parámetros de laboratorio, así como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituyen algunos de los principales elementos pronósticos para el SCACEST.7,8 De igual manera la presencia de complicaciones cardiovasculares (eléctricas, hemodinámicas o mecánicas) mantienen una estrecha relación con diversos factores como la edad, la extensión del infarto, la reperfusión exitosa o no, entre otros elementos imagenológicos y de laboratorio.9,7
Sin embargo, la verdadera implicación de factores no modificables como la edad o el sexo, los antecedentes patológicos personales, el tipo de infarto, los valores de las enzimas cardíacas, la creatinina o la FEVI no han sido suficientemente estudiados en pacientes con diagnóstico de SCACEST nuestro centro. Por lo tanto, se realiza la presente investigación con el objetivo de determinar los factores predictores de complicaciones cardiovasculares no letales en pacientes ingresados con el diagnóstico de SCACEST.
Métodos
Estudio observacional, de corte transversal con componente analítico de todos los pacientes ingresados con SCACEST en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Manuel Fajardo” de la Habana, entre enero del 2016 y diciembre del 2020.
El universo lo constituyeron los 238 pacientes ingresados de manera consecutiva en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos, con diagnóstico de SCACEST que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: 1) Pacientes con diagnóstico de SCACEST, 2) Pacientes egresados vivos de la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos; Criterios de Exclusión, 1) Pacientes en los que no aparezcan en la base de datos de la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos todos los datos que se evalúan en este estudio.
El electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones se realizó en el momento del primer contacto médico, así como un seguimiento evolutivo diario, en estado de reposo y con el dispositivo Cardiocid VV modelo A5102, de forma estandarizada con velocidad de barrido de 25 milímetros por segundo y 10 mm se consideró 1 milivolt. Se realizó la medición manual con regla milimetrada del segmento ST en las 12 derivaciones, tomándose como referencia el inicio del punto J y la línea isoeléctriaca el intervalo TP. Se le practicaron análisis de laboratorio en el momento de su ingreso en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos; entre ellos isoenzima MB de la creatininquinasa (CKMB) o Troponinas T. Además, se le realizó ecocardiograma evolutivo en las primeras 72 horas de su ingreso a la unidad con ecógrafo Aloka Prosound Alpha 10, por operadores con más de 5 años de experiencia.
Se definió el SCACEST en todos aquellos pacientes que presentaron un evento coronario agudo y en el ECG elevación del punto J compatible con el diagnóstico de IAM según los criterios diagnósticos de la cuarta definición universal de IAM, elevación de los marcadores de necrosis miocárdica: Troponina T o la CKMB cuando fueron realizados al menos 3 horas después del inicio de los síntomas. En los casos donde no estuvieron disponibles las pruebas de laboratorio (enzimas cardíacas) o la aparición de los síntomas fue muy precoz; además del patrón electrocardiográfico antes descrito y la evolución del patrón eléctrico de IAM, se tuvo en cuenta las nuevas alteraciones del engrosamiento de las paredes del corazón en el ecocardiograma para el diagnóstico.
Análisis estadístico
Los datos se obtuvieron a partir de una base de datos correspondiente a los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos, se introdujeron en el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25 para finalmente realizar el análisis estadístico. Las variables continuas se expresaron como media con su desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico), según distribución normal o no normal de datos que fue evaluado por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se presentan como números y porcentajes.
Se utilizó el método de χ 2 para evaluar la asociación estadística entre variables categóricas; el test exacto de Fisher cuando menos del 80 % de las celdas en la tabla de contingencia tuvo valores esperados mayores de 5, además del método de odds ratio con un IC del 95 % para la determinación del riesgo relativo. En el caso de las variables continuas se usó la prueba t de Student para muestras independientes cuando la distribución de estas fue normal y la U-Mann Whitney en caso de no serlo. Se realizó un análisis multivariables a partir del modelo de regresión logística binario, para la determinación de las variables predictoras independientes de complicaciones cardiovasculares no letales. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza de 95 % y se prefijó una zona crítica o de rechazo (alfa) de 0,05; asociada al valor de probabilidades p. Es decir, si p < 0,05 existió significación estadística mientras tanto si p< 0,01 se concluyó como estadísticamente muy significativo.
Se estudiaron las siguientes variables:
Variables demográficas y clínicas: edad; sexo; antecedentes patológicos personales: cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad, tabaquismo, presencia de complicaciones intrahospitalarias no letales: hemodinámicas (insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo del pulmón, shock cardiogénico), eléctricas (bloqueos auriculoventriculares, taquicardias supraventriculares y taquicardia ventricular), clínicas (reinfarto, angina Post-IAM), topografía del infarto (anterior, inferior, lateral y posterior), aplicación de la terapia de reperfusión.
Variables de laboratorio: Isoenzima MB de la creatininquinsa (medida en µmol/L, Troponina T (medida en ng/L), Creatinina sérica (medida en μmol/L),
Variables Imagenológicas: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI).
La integridad de los datos obtenidos fue celosamente guardada, cumpliendo en todo momento con los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la Declaración de Helsinki, enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo, en octubre de 2002. La investigación no demandó de gastos económicos, ni recursos materiales importantes.
Resultados
Se evaluaron todos los pacientes que durante el período comprendido entre el año 2016 y el 2020 ingresaron con el diagnóstico de SCACEST. Se le practicó el ECG de superficie en el momento del ingreso además de un seguimiento diario hasta el alta, exámenes complementarios en las primeras 72 horas y ecocardiograma de control antes del alta.
En el análisis realizado prevaleció el sexo masculino con un 60,9 %, la mediana de edad fue de 63,5, mientras los factores de riesgo cardiovasculares más frecuentes fueron la hipertensión arterial (68,9 %), el tabaquismo (66 %) y la diabetes mellitus (25,6 %). Aproximadamente la mitad de los pacientes (49,6 %) recibieron terapia de reperfusión, ya sea farmacológica con estreptoquinasa recombinante o intervencionismo coronario percutáneo, con un promedio del tiempo puerta- balón, puerta-aguja de 115 y 34 minutos respectivamente. Los infartos más frecuentes fueron los de topografía inferior (53,4 %) y anterior (42,9 %) respectivamente. El 28,2 % de los pacientes con SCACEST presentaron complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias no letales: 29 (12,2 %) hemodinámicas (insuficiencia cardíaca, edema agudo del pulmón y shock cardiogénico), 27 (11,3 %) eléctricas: taquicardia ventricular (4), fibrilación auricular (5) y bloqueos auriculo-ventriculares (18) y 2 de ellos complicaciones mecánicas y hemodinámicas al mismo tiempo. (tabla 1)
Tabla 1 Características generales de la población
| Variables | N= 238 (%) | Mediana (RIC) | |
| Edad | 63,5 (56 - 75) | ||
| Sexo | Masculino | 145 (60,9 %) | |
| Femenino | 93 (39,1 %) | ||
| Factores de Riesgo CV | Cardiopatía Isquémica | 56 (23,5,5 %) | |
| Hipertensión Arterial | 164 (68,9 %) | ||
| Diabetes Mellitus | 61 (25,6 %) | ||
| Dislipidemia | 9 (3,8 %) | ||
| Obesidad | 38 (16 %) | ||
| Tabaquismo | 157 (66 %) | ||
| Terapia de reperfusión | 118 (49,6 %) | ||
| Topografía del IAM | Anterior | 102 (42,9 %) | |
| Inferior | 127 (53,4 %) | ||
| Lateral | 8 (3,4 %) | ||
| Posterior | 1 (0,4 %) | ||
| Presencia de complicaciones | Hemodinámicas | 29 (12,2 %) | |
| Eléctricas | 27 (11,3 %) | ||
| Mecánicas | 2 (0,8 %) | ||
| Clínicas | 9 (3,8 %) | ||
| Total | 67 (28,2 %) | ||
| Valor Creatinina Enzimas cardíacas (CKMB) FEVI | 88 (77 - 103,25) | ||
| 50 (30 - 110) | |||
| 53,5 (45 - 62) | |||
CV: Cardiovasculares, IAM: Infarto agudo del miocardio, CKMB: isoenzima MB de la creatininquinasa, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, RIC: Rango intercuartílico.
Los factores de riesgo cardiovasculares como la edad, la hipertensión arterial y el tabaquismo presentaron diferencias significativas con relación al sexo. Los pacientes del sexo femenino resultaron más añosos con relación a los del sexo masculino, con una mediana de 70 años (Rango=55) por 60 años en los hombres (Rango=69) y una p<0,001. El antecedente de hipertensión arterial fue más frecuente en las mujeres (82,8 % y una p<0,001) sin embargo en los hombres prevaleció el tabaquismo (75,9 % y una p<0,01). (tabla 2)
El tratamiento de reperfusión (farmacológico o intervencionismo coronario percutáneo) representa en la actualidad la terapia de elección en los pacientes con diagnóstico de SCACEST. Sin embargo; solo el 50,6 % de nuestra población recibió esta terapia, con una diferencia estadísticamente significativa entre las mujeres (35,5 % y una p<0,001). (tabla 2)
Tabla 2 Relación entre los factores de riesgo cardiovasculares y el tratamiento de reperfusión con el sexo
| Variables | Sexo | p | |
| Edad (Mediana/Rango) | 60 (69) | 70 (55) | <0,001 |
| Cardiopatía Isquémica | 32 (22,1 %) | 24 (25,8 %) | 0,507 |
| Hipertensión Arterial | 87 (60 %) | 77 (82,8 %) | < 0,001 |
| Diabetes Mellitus | 31 (21,4 %) | 30 (32,3 %) | 0,061 |
| Dislipidemia | 4 (2,8 %) | 5 (5,4 %) | 0,318 |
| Obesidad | 24 (16,6 %) | 14 (15,1 %) | 0,758 |
| Tabaquismo | 110 (75,9 %) | 47 (50,5 %) | <0,001 |
| Terapia de reperfusión | 85 (58,6 %) | 33 (35,5 %) | <0,001 |
En el análisis individual de los factores de riesgo relacionados con la presencia de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo no hubo asociaciones significativas. Sin embargo, para el caso particular de las complicaciones hemodinámicas, los pacientes del sexo femenino presentaron un riesgo de 3,466 veces mayor a los hombres de desarrollar complicaciones hemodinámicas. Así mismo la presencia de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, representó un riesgo de 2,647, 7,095 y 2,305 veces mayor de desarrollar una complicación hemodinámica durante su ingreso respectivamente. (figura 1) Para el caso particular de las complicaciones eléctricas sólo él no recibir terapia de reperfusión aumentó el riesgo de complicaciones en 3,294 veces.
Para la determinación de los predictores independientes de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo, hemodinámicas y eléctricas se utilizó el análisis multivariado de regresión logística binaria. La edad y el valor de la CKMB resultaron predictores independientes de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo: (OR: 1,045, IC 95 %: 1,021-1,070; p<0,001 en el caso de la edad y OR: 1,004, IC 95 %: 1,001-1007; p=0,015 para la CKMB respectivamente). Con relación a las complicaciones hemodinámicas específicamente, el sexo femenino con OR: 3,102, IC 95 %: 1,195-8,055; p=0,020 representó un predictor de riesgo, mientras el mayor por ciento de la FEVI un factor protector de complicaciones hemodinámicas con OR: 0,943, IC 95 %: 0,905-0,982; p=0,004. Los factores predictores de complicaciones eléctricas por otro lado fueron la edad con OR: 1,047, IC 95 %: 1,012-1,084; p=0,008, la diabetes mellitus y el no recibir como tratamiento terapia de reperfusión (OR: 4,705, IC 95 %: 1,044-21,201; p=0,044 y OR: 4,128, IC 95 %: 1,547-11,016; p=0,005) respectivamente. (tabla 3)
Tabla 3 Predictores independientes de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo, hemodinámicas y eléctricas.
| Variables | Complicaciones CV | p | ||
| Edad | 1,045 | 1,021 | 1,070 | <0,001 |
| Valor CKMB | 1,004 | 1,001 | 1,007 | 0,015 |
| Sexo Femenino | 3,102 | 1,195 | 8,055 | 0,020 |
| FEVI | 0,943 | 0,905 | 0,982 | 0.004 |
| Edad | 1,047 | 1,012 | 1,084 | 0,008 |
| Diabetes Mellitus | 4,705 | 1,044 | 21,201 | 0,044 |
| Terapia de Reperfusión | 4,128 | 1,547 | 11,016 | 0,005 |
OR: Odds Ratio, IC: Intervalo de confianza, CKMB: Isoenzima MB de la creatininquinasa, CV: Cardiovasculares, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Discusión
A pesar de que en la actualidad las presentaciones del síndrome coronario agudo pueden aparecer en edades cada vez más tempranas, la media de edad en pacientes con IAM supera los 60 años.10,11,12 El comportamiento de las enfermedades cardiovasculares con relación al sexo en el año 2019 mostró una mayor prevalencia para el sexo masculino, especialmente en los menores de 80 años.1) Los resultados de la presente investigación arrojaron una incidencia mayor del SCACEST entre los hombres y una mediana de edad cercana a los 65 años similar a los resultados del trabajo de Milet y colaboradores13) y el registro de SCACEST en una comunidad rural de los Estados Unidos.14
Los antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y el tabaquismo son tres de los factores de riesgo cardiovasculares más importantes.15,16 Sin embargo, en el análisis de nuestra población destacó la relación de la hipertensión arterial con el sexo femenino y el tabaquismo con el masculino respectivamente. Una revisión de los trabajos de Yuan y colaboradores17 y Richards y colaboradores,18 coincidieron con la alta prevalencia de la hipertensión arterial en mujeres con IAM con elevación del segmento ST. Mientras los trabajos de Kozan,19 Berthillot y colaboradores20) lo hicieron con la asociación entre el hábito tabáquico y el sexo masculino.
En el SCACEST el tratamiento de reperfusión representa uno de los pilares más importante para el manejo de esta enfermedad, sin embargo, el retraso en el primer contacto médico, las presentaciones atípicas, y la atención en hospitales de niveles de atención secundario sin disponibilidad de un servicio de hemodinámica 24 horas han contribuido a que esta terapia no siempre sea aplicada. Al analizar los resultados del presente trabajo, las mujeres recibieron menos tratamiento de reperfusión en comparación con los hombres; de la misma manera sucedió en el del registro MITRA,21) los trabajos de Lee,22 Radovanovic y colaboradores.23 Las características demográficas de nuestra población, enclavadas en el municipio más envejecido del país, así como la mediana de edad superior en las mujeres y la demora en el primer contacto médico de este grupo podrían influir en nuestros resultados.
En el análisis de los factores de riesgo y su asociación con la ocurrencia de complicaciones; el sexo femenino, los antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y diabetes mellitus mostraron una asociación significativa con las complicaciones hemodinámicas. La mayor incidencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus en las mujeres y una media de edad superior con relación a los hombres, en pacientes con SCACEST podrían influir en la mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca aguda, disfunción ventricular izquierda y shock cardiogénico.24 En el registro noruego (CVDNOR) de enfermedades cardiovasculares25 las mujeres tuvieron una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca como complicación de un IAM en todos los grupos etarios, así como también de hipertensión arterial y diabetes mellitus con relación a los hombres. Los trabajos de Lewis y colaboradores26) arrojaron que los predictores más importantes de insuficiencia cardíaca en pacientes con IAM fueron los antecedentes de infarto previo, la diabetes mellitus y la edad. Así mismo en un trabajo publicado por Wellings y colaboradores27) los antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y el sexo femenino se asociaron con un aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca. Trabajos actuales demuestran la asociación entre diversos factores de riesgo cardiovasculares como: el sexo femenino, los antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y diabetes mellitus con el desarrollo de complicaciones hemodinámicas en pacientes con diagnóstico de IAM durante su estadía hospitalaria.28,29,30,31
Los resultados del análisis multivariado destacaron la asociación de determinadas variables con la ocurrencia de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo, hemodinámicas y eléctricas. Específicamente, la edad representó un importante predictor de complicaciones cardiovasculares en general y eléctricas en nuestra población de pacientes con SCACEST. En los estudios de Steg y colaboradores,32 Gho y colaboradores,33 la edad se relacionó con la presencia de complicaciones cardiovasculares y un peor pronóstico en los pacientes con IAM. De la misma manera en el registro CVDNOR25 la proporción de pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca post IAM fue mayor con el aumento de la edad. Un estudio indio que evaluó pacientes con diagnóstico de IAM ingresados en una unidad de cuidados intensivos,34) arrojó que en el grupo de pacientes geriátricos hubo una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, edema agudo del pulmón y arritmias cardíacas. Similares resultados mostraron Holay y colaboradores35) en una investigación prospectiva, con una incidencia significativamente mayor de insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, bloqueos AV en el grupo de pacientes mayores de 60 años.
El envejecimiento provoca una serie de alteraciones: disminución de la compliance, aumento del colágeno en la pared arterial, transformaciones morfológicas de la aorta y las paredes del ventrículo izquierdo, que a su vez producen alteraciones de la relajación ventricular en sus etapas iniciales pudiendo llegar incluso hasta diversos grados de disfunción ventricular izquierda. Se desarrollan además diferentes grados de fibrosis miocárdica y del sistema excitoconductor que contribuyen a la producción de alteraciones del ritmo cardíaco.36
Otro predictor de riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo son los marcadores de necrosis miocárdica; además de su reconocido valor en el diagnóstico actual del IAM. En un estudio de cohorte holandés33) y el trabajo de Hands y colaboradores,31) los valores elevados de CK-MB se asociaron con la ocurrencia de shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca respectivamente en pacientes con IAM. De la misma manera marcadores enzimáticos más específicos como la troponina T, también se relacionaron con el aumento de la mortalidad, la insuficiencia cardíaca y la recurrencia de isquemia en pacientes con IAM.37,38,39,40 Numerosas investigaciones actuales resaltan la relación entre la extensión del infarto, el fracaso de la terapia de reperfusión con el valor de los marcadores enzimáticos.41,42,43,44
En la actualidad la incidencia, fisiopatología, presentaciones clínicas, así como las complicaciones cardiovasculares y el pronóstico del SCACEST depende de determinados factores de riesgo, características biológicas, factores ambientales y comunitarios influenciados por el sexo.45,46 En el registro SWEDEHEART47) los pacientes del sexo femenino presentaron un mayor riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Los trabajos recientes de Isorni y colaboradores48) y Wu y colaboradores30) destacaron la asociación entre las mujeres con diagnóstico de IAM y las complicaciones hemodinámicas, sin embargo, otros estudios mostraron resultados contradictorios.26,49
A pesar de numerosos cuestionamientos, la FEVI es la variable ecocardiográfica más empleada en la estratificación pronostica de los pacientes con IAM; la relación entre la extensión del infarto y el valor de la FEVI es inversamente proporcional.50) El valor de la FEVI en los pacientes de nuestro estudio estuvo asociado con la aparición de complicaciones hemodinámicas, así como han destacado los estudios Sutton et al;51 aquellos pacientes que sufren de IAM y presentan FEVI >55 % tienen menor riesgo de reingresos por insuficiencia cardíaca. En los trabajos de Lewis y colaboradores49) la FEVI fue el segundo predictor más importante de desarrollar insuficiencia cardiaca post-IMA. Los resultados de recientes investigaciones arrojaron también que el aumento de la mortalidad y la insuficiencia cardíaca de pacientes con IAM se asoció con la disminución de la FEVI.52,53
Las alteraciones iónicas provocadas por el IAM, el consecuente aumento de las presiones auriculares o los diversos daños ocasionados sobre la conducción auiculo-ventricular, contribuyen a la generación de arritmias cardíacas en pacientes con SCACEST. Factores como la diabetes mellitus o la ausencia de reperfusión miocárdica aumentan el riesgo de complicaciones eléctricas. Un trabajo que evalúo la presencia de arritmias cardíacas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 concluyó que el 20 % presentó Bloqueos AV completos, el 13 % fibrilación auricular, el 1 % taquicardia ventricular, así como un significativo efecto sobre la prolongación del intervalo QT.54) A pesar de no ser estadísticamente significativo, los pacientes con SCACEST y diabetes mellitus presentaron mayor incidencia de arritmias cardíacas en el trabajo de Iqbal.55 Sin embargo en el registro TACRS, los pacientes diabéticos con IAM con elevación del segmento ST presentaron un incremento del riesgo de arritmias cardíacas.56
La disfunción miocárdica secundaria a la no reperfusión del músculo cardíaco, asociada con las alteraciones de los canales iónicos y la persistencia de arterias principales ocluidas, específicamente la coronaria derecha, contribuyen a la ocurrencia de arritmias cardíacas en pacientes con IAM no reperfundidos. En el trabajo de Pokoerney57) la demora en la reperfusión se asoció con la presencia de fibrilación auricular, de la misma manera en la investigación de Piers y colaboradores58) los pacientes reperfundidos tuvieron menor riesgo de presentar taquicardia ventricular espontánea. En un registro reciente de pacientes con diagnóstico de IAM, todos los que presentaron bloqueos auriculoventriculares recibieron un tratamiento conservador,59 por otro lado, en el estudio de García y colaboradores60) la duración del bloqueo auriculoventricular fue menor en aquellos pacientes que recibieron fibrinólisis.
El bajo por ciento de pacientes que recibieron terapia de reperfusión, por debajo de las recomendaciones internacionales, así como el tamaño de la muestra en un estudio unicéntrico constituyen las principales limitaciones del presente trabajo.
Conclusiones
La edad, y los valores elevados de las enzimas cardíacas constituyeron predictores independientes de complicaciones cardiovasculares de cualquier tipo, así como el sexo femenino y la FEVI; la edad, los antecedentes de diabetes mellitus y la terapia de reperfusión para el caso particular de las complicaciones hemodinámicas y eléctricas respectivamente.
