Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico. Pinar del Río

Ventilación mecánica en el estado de mal asmático. Experiencia de 5 años en la Unidad de Cuidados Intensivos*

Lic. Julia María Arencibia López,<1> Dr. Cándido Moisés Morales Rodríguez,<2> Lic. Lina María Pozo Amador<3> y Lic. Juana Amaro Labrador<4>

RESUMEN

Se hace un estudio retrospectivo de los enfermos ingresados por status asmaticus en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Pinar del Río, en un período de 5 años y que fueron sometidos a ventilación mecánica, los cuales representaron el 32,65 % del total de ingresos por esa entidad. El 57 % fueron mujeres con una media de edad de 48 años. La media de tiempo de intubación fue de 60 horas. Se hizo un estudio de su situación clínica al ingreso, las causas de intubación y los parámetros ventilatorios que se vienen utilizando hasta la actualidad y se analizaron las complicaciones y la mortalidad que ascendió a 9,38 %. Todos los resultados fueron comparados con los de otros autores y la literatura nacional e internacional.

Palabras clave: ASMA/terapia; ASMA/complicaciones; RESPIRACION ARTIFICIAL/enfermería; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

INTRODUCCION

La American Thoracic Society define el status asmaticus como un ataque de asma grave desde el inicio, o que empeora progresivamente y no responde a las medidas terapéuticas habituales (broncodilatadores y corticoides).1,2 En la patogenia de la enfermedad se ha involucrado un aumento de la resistencia de la vía aérea producido por el incremento del tono de la musculatura lisa bronquial, inflamación local con edema e hipersecreción mucosa con formación de tapones de moco.1-5

A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico de esta entidad, un número no muy elevado de pacientes desarrolla hipoxia e hipercapnia, por lo que requiere entonces ventilación mecánica (VM). La introducción de la VM como parte de la terapéutica del status asmaticus ha permitido salvar pacientes con peligro para su vida, pero no está exenta de riesgos y complicaciones.

Motivados por la frecuencia de esta entidad y de sus complicaciones en nuestro medio, así como por el desarrollo experimentado en el tratamiento del asma, nos decidimos a estudiar la problemática de esta entidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente Clincoquirúgico de Pinar del Río.

Objetivos

A. GENERALES

- Conocer el comportamiento del asma bronquial en nuestra unidad UCI, específicamente el estado de mal asmático, complicación crítica de este proceso morboso.

B. ESPECIFICOS

• Conocer la morbilidad del proceso en nuestra UCI.
• Conocer la mortalidad por estado de mal asmático.
• Reflejar los procesos que con mayor frecuencia desencadenan este estado crítico.
• Conocer las complicaciones más frecuentes de nuestros enfermos.

MATERIAL Y METODO

El status asmaticus representa el 8,9 % de los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Pinar del Río. Se revisan 196 enfermos en esta situación en nuestra unidad en el período comprendido entre enero 1988 y marzo de 1993. De estos pacientes requirieron VM el 64,4 % y fueron excluidos aquéllos cuyo broncoespasmo estaba asociado con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El tratamiento farmacológico previo de estos pacientes incluía:

1.Medidas generales:

• Oxígenoterapia (oxígeno con ventimask a una concentración que osciló entre el 28 y el 40 %).
• Hidratación (soluciones IV salina y glucosada).
• Corrección de acidosis (bicarbonato al 4 y 8 %).

2.Medidas específicas:

• Metilxantinas (niveles de 10 a 20 mg/mL) dosis de ataque de teofilina 5,6 mg/kg en 30 minutos, seguida de una perfusión continua a 0,9 mgxkg por hora.
• Agentes simpaticomiméticos (agonistas adrenérgicos). Adrenalina 0,5 mL (1/1 000 subcutánea cada 20 minutos).
• B-2 selectivos: salbutamol 4 mg/kg en 15 minutos o de 5-20 mg/mtos en perfusión continua. Corticoides: hidrocortisona a una dosis inicial de 300 a 400 mg, seguida de 4 mg/kg cada 4 horas.

Los criterios de intubación de estos pacientes fueron comúnmente aceptdos por la mayoría de los autores e incluían: paro cardiorrespiratorio (PCR) o coma (23 casos); agitación-obnubilación (17) y trabajo respiratorio importante que no respondía al tratamiento (15 pacientes).

Los parámetros ventilatorios incluían volúmenes corrientes altos (12-15 mL/kg) con frecuencias respiratorias bajas (10-12 resp/mto.) y una relación I/E del orden de 1/3-1/4; en la mayoría de los pacientes se usó freno espiratorio. Fueron empleados respiradoras volumétricos (E-300) y presiométrico MTV Ohmeda.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

La participación de la enfermera especializada en cuidados intensivos en la atención de estos pacientes es de importancia capital para obtener buenos resultados.

1. La enfermera debe tener listo todos los elementos necesarios para brindar soporte ventilatorio.

• Mesa de anestesia.
• Equipo de ventilación mecánica.
• Reanimación cardiorrespiratoria.

2. Canalizar vena profunda.

3.Administración de aerosoles a PPI cada una hora de acuerdo con las fórmulas establecidas.

4. Humidificación ambiental.

5.Vigilancia y mantenimiento de una hidratación adecuada con hoja de BHM.

6.Posición fowler para mejorar la ventilación.

7.Apoyo emocional al enfermo asmático consciente.

8.Tener presente siempre el resultado de las gasometrías con el objetivo de la corrección de los desequilibrios ácido-básico.

9.Atención cuidadosa de los signos clínicos que anuncian el fallo respiratorio agudo.

a) Signos crecientes de ansiedad.

b) Agotamiento físico.

c) Cianosis mantenida.

d) Ausencia de ruidos respiratorios.

e) Disminución del nivel de conciencia y respuesta al dolor.

En el enfermo ventilado (enfermo ventilado) la enfermera observará específicamente:

10. Tener el enfermo en posición supina o de decúbito supino, con elevación del tronco (Fowler) y discreta extensión de miembros inferiores.

11. Colocación correcta del tubo, en caso necesario marcarlo.

12. Observar sincronización del paciente con el ventilador.

13. Auscultación horaria de ambos campos pulmonares.

14. Determinar el grado de conciencia mediante estímulos, llamadas u otras.

15. Realizar espirometrías seriadas de volumen corriente y volumen minuto c/1 hora.

16. Inspiraciones periódicas profundas (suspiros).

17. Mantenerlo con sedación.

18. Monitoreo electrocardiográfico.

19. Aspirar las secreciones endotraqueales cada vez que sea necesario, de acuerdo con las normas establecidas.

20. Registros de signos vitales.

21. Medir diuresis horaria.

22. Hiperalimentación oral (dieta líquida) o parenteral.

23. Registro cuidadoso de ingresos y pérdidas, porque en la ventilación prolongada hay retención de agua y sal.

24. Ocluir ojos con apósitos oculares humedecidos en soluciones estériles.

25. Prevenir úlcera de decúbito.

26. Cambios de posiciones frecuentes. Ejercicios pasivos de los miembros.

27.Control de las hemogasometrías, que indican también evolución del enfermo. La enfermera debe tomar algunos cuidados en relación con el equipo de ventilación.

28.Que el humificador del equipo mantenga los niveles de agua establecidos.

29.Retirar el agua de la línea espiratoria del equipo cada vez que sea necesario.

30.No modificar el volumen de ventilación.

31.Ajustar control de sensibilidad de forma que responda a un esfuerzo respiratorio mínimo.

32.Cambio de nebulizadores cuando se contaminan.

33.Cuando los equipos son ciclados por presión; controlará la frecuencia del enfermo.

34.Cuidados fundamentales en estos enfermos lo constituyen el momento del destete y extubación.

RESULTADOS

De los 196 enfermos diagnosticados como estado de mal asmático desde el primero de enero de 1988 hasta el 31 de marzo de 1993, eran mujeres 118 (60 %) y 78 (40 %) eran hombres. Sus edades estaban comprendidas entre 16 y 74 años, y la media fue de 46 años (+3,50). De los 64 pacientes (32 %) que requirieron intubación y VM a PP, 36 eran mujeres (57 %) y 28 (43 %) hombres; las edades estaban comprendidas entre 16 y 68 años, con una media de 48 (+3,14) ligeramente superior a la media del grupo total.

En la tabla 1 se exponen los criterios de intubación y VM que se vienen manejando en la literatura médica, los cuales abarcan los hallazgos clínicos (disminución del nivel de conciencia, disminución de la respuesta del dolor; agotamiento progresivo; ausencia de sonidos pulmonares y sibilancias, tórax fijo y pulso paradójico); se incluyen como criterios además, los niveles de gases en sangre arterial, alteraciones radiológicas (neumotórax y neumomediastino) y los resultados de pruebas espirométricas cuando puedan ser utilizadas.

TABLA 1. Indicaciones de intubación y ventilación mecánica

Hallazgos clínicos

• Disminución del nivel de conciencia
• Disminución de la respuesta al dolor
• Agotamiento progresivo
• Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancia
• Tórax fijo
• Pulso paradójico

Niveles de gases en sangre arterial

• Ph menor de 7,3
• Presión parcial de oxígeno menor de 60 mm de Hg
• Presión parcial de dióxido de carbono mayor de 50 mm de Hg

Evidencia en las radiografías de tórax

• Neumotórax
• Neumomediastino

Resultados de las pruebas espirométricas

- Volumen espiratorio forzado en un segundo menor de 500 mL a capacidad vital menor de 1 000 mL y que no mejora con broncodilatadores

Fuente: Departamento de Estadísticas. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico. Pinar del Río.

La causa desencadenante del proceso (tabla 2) pudo establecerse con certeza en 44 pacientes; en 26 enfermos fue la presencia de infecciones respiratorias, en 12 fue el contacto con alergeno y en otros el abandono del tratamiento (esteroides). En el resto la causa permaneció desconocida, aunque en algunos se sospechó infección respiratoria por la clínica y/o la fórmula leucocitaria.

TABLA 2. Factores desencadenantes del estado de mal asmático

Factores	No.	%
Sepsis respiratoria	26	40,63
Contacto con alergenos	12	18,75
Abandono del tratamiento	6	9,38
Causa desconocida	20	31,24
Total	64	100,00

Fuente: Departamento de Estadísticas. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúgico. Pinar del Río.

Todos los pacientes que precisaron intubación (excepto los que ingresaron en PCR), presentaban taquicardia a su llegada, con más de 100 latidos por minuto e hipertesión arterial transitoria. Salvo los que estaban ya agotados todos sufrían una importante taquipnea (30-40 respiraciones/mtos.), sudorosos y con gran trabajo respiratorio. En la auscultación pulmonar se oían finas sibilancias bilaterales con gran alargamiento del tiempo espiratorio. El ECG sólo ponía de manifiesto una taquicardia sinusal en la mayoría de los casos, aunque en 18 de ellos se evidenciaba sobrecarga de cavidades derecha con p pulmonar.

En la radiografía de tórax existían criterios de hiperinsuflación pulmonar en 34 pacientes y evidencias de neumonía en 10 de ellos. La gasometría arterial era difícil de valorar por el hecho de que algunos fueron intubados (14) y conectados a respirador (con Fi02 de 1) nada más llegar y el resto fueron extraídas en su mayoría (30) mientras el enfermo estaba respirando una mezcla de oxígeno entre el 2B y el 40 %; sin embargo, es de resaltar que un porcentaje muy alto (56/64) presentaba hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Tal situación se corrigió con el establecimiento de los adecuados parámetros ventilatorios del respirador, que se fueron adecuando a la evolución clínica del paciente según mejoraba, hasta el destete y la extubación.

El tiempo de intubación y de VM que precisaron nuestros enfermos fue entre entre 6 horas y 7 días, con una media de intubación de 50 + 24 horas.

De ellos, 30 precisaron menos de 24 horas de intubación (47 %) y otros 6 menos de 48 horas (9,3).

El tiempo que estuvieron ingresados en la UCI osciló entre 24 ho-ras y 13 días, y la media fue de 4 + 2,6 días.

Durante el período estudiado se han presentado 4 casos de muerte de los 196 pacientes con estado de mal asmático, aún estando todos sometidos a VM. Ello representa una mortalidad global de 3,06 % de los status asmaticus y una mortalidad de 9,38 % de los sometidos a VM. En la tabla 3 se exponen los enfermos ventilados y fallecidos de otros estudios comparándolos con nuestra serie.

TABLA 3. Mortalidad por estado de mal asmático en diferentes series

Serie	Año	No.	Fallecidos	Mortalidad
Scoggin et al.	1977	21	8	38,0
Cornil et al.	1977	58	6	10,0
Westerman et al.	1979	42	4	9,4
Webb et al.	1979	20	7	35,0
La Torre	1980	49	3	6,0
Picado et al.	1983	26	6	23,0
Dorioli y Perret	1983	34	0	0,0
Suárez A.	1985	17	0	0,0
Fernández Alvarado	1986	32	2	6,0
Nuestra serie	1993	64	6	9,3

Fuente: Departamento de Estadísticas. Hospital Provincial Docente Clínicoquirúrgico. Pinar del Río.

En los enfermos sometidos a VM en nuestro estudio (tabla 4) se presentaron las siguientes complicaciones: neumomediastino (6): anoxia posparo cardiorrespiratorio (4): enfisema subcutáneo (4): hipotensión postintubación (4): neumonía aspirativa (3): neumotórax (2): sepsis generalizada (2): y sangramiento digestivo alto (SDA) (1).

DISCUSION

El asma es una enfermedad muy frecuente, y se estima que afecta al 3 % de la población. Su pronóstico se ha mejorado de forma muy importante gracias a los nuevos esquemas de diagnóstico6-10 y los avances en la terapia broncodilatadora y corticoidea.5,11,12 En su presentación más grave, el estado de mal asmático, la mortalidad del enfermo sometido a VM es muy variable en dependencia de los diversos autores y oscila entre el de Suárez JR (13) y Darioli y Perret (12) y el 38 % de Scoggin et al (14).

La VM en el status asmaticus como soporte vital es una situación extremadamente grave que ha sido objeto de estudio por múltiples autores en los últimos años. Por este motivo se han ensayado diferentes técnicas ventilatorias con el ánimo de disminuir las complicaciones y la mortalidad inherentes a este método terapéutico. De los clásicos patrones ventilatorios de bajas frecuencias/altos volúmenes se ha pasado a probar variadas combinaciones bajos volúmenes/bajas frecuencias,12,15 altos volúmenes/muy ba- jas frecuencias13 que lleva como resultado reducir el volumen minuto: se hace así a fin de mantener la presión punta inspiratoria lo más baja posible, en un intento por disminuir las complicaciones (sobre todo en el barotrauma) y la repercusión hemodinámica de la VM.

En este estudio retrospectivo y prospectivo analizamos las complicaciones y la causa de morbilidad de nuestros enfermos sometidos a VM con el patrón ventilatorio clásico, comparán-dolo con otros autores que utilizan este tipo de patrón y con los resultados de los autores que en las últimas series están utilizando otros diferentes (hipoventilación controlada).

En los pacientes con asma severa se debe insistir en la VM cuando los riesgos de intubación y VM son menores que los que se producirían de seguir con el tratamiento conservador. Para la intubación de nuestros enfermos nos hemos guiado por parámetros clínicos que están claramente relacionados con los valores gasométricos.

Los criterios de intubación y VM que se vienen manejando en la literatura16 abarcan los hallazgos clínicos, los gases arteriales, la radiología de tórax y las pruebas espirométricas, sin que ninguno de ellos sea indicación absoluta de VM; habrá que valorarlos en conjunto con la respuesta al tratamiento y la evolución en el tiempo. Por otra parte, algunos métodos de evaluación no son realizables en la práctica (pruebas espirométricas) ante un enfermo grave y poco colaborador, cuya situación vital está comprometida a corto plazo.

En ninguno de nuestros enfermos hemos empleado la PEEP. El uso de la PEEP en asmáticos ha sido motivo de controversia hace unos años, la presión positiva al final de la espiración tiene como objetivo mejorar la PO2 en pacientes hipóxicos al incrementar la CFR y disminuir el shunt, pero el riesgo de barotrauma es mayor y tiene importantes efectos hemodinámicos. En el paciente asmático con alta CFR, que carece de shunt verdadero y con alto riesgo de barotrauma estaría contraindicada, aunque algunos autores como Quist et al17-21 la han utilizado con buenos resultados; y creemos que el uso de la PEEP sin una base básica fisiopatológica está contraindicada en estos enfermos en los que el riesgo de barotrauma es de por sí elevado. Habrá sin embargo, que esperar a la aparición de estudios más profundos en este terreno para decidir el papel de la PEEP en el estado de mal asmático.

De los 64 pacientes sometidos a VM (32 %) de los ingresados por estado de mal asmático sólo fallecieron 6 y 4 de ellos fue debido a la anoxia posparo cardiorrespiratorio y 2 por sepsis grave sistémica sobreañadida, lo que representa el 9,3 % de los asmáticos sometidos a VM y el 30 % de todos los ingresados en status asmaticus; estas cifras son comparables con las de otros autores (tabla 3) y para algunos la mortalidad es mucho más elevada, de hasta el 38 %.15

Las causas de muertes más frecuentes en estos enfermos incluyen13,15 encefalopatía anóxica, choque séptico, aspiración, arritmias cardíacas, neumotórax por tensión bilateral y mal funcionamiento del respirador. Las complicaciones surgidas durante la VM son asimismo, trastornos hemodinámicos (sobre todo hipotensión durante la intubación y conexión al respirador), infecciones nosocomiales (sobre todo respiratorias), arritmias cardíacas, problemas de técnica (autoextubación), desconexiones y las complicaciones de tipo barotrauma (neumotórax, enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumoperitoneo), que en nuestro estudio se observaron en 12 casos de un total de 25 complicaciones que se nos presentaron. Esto es debido a las altas presiones que es necesario alcanzar para tener bien ventilado al paciente por ello, algunos autores12,13,15 abogan por otros patrones ventilatorios, cuyo objetivo es mantener bien oxigenado al enfermo con el menor volumen minuto necesario para mantener las presiones en el árbol bronquial lo más bajas posibles (PTI) que no debe superar los 50 cm de H20, sin que la hipercapnia sea factor limitante (para ello corrigen la acidosis correspondiente con bicarbonato). De esta forma vemos como reducen la mortalidad (hasta 0 % y el grupo de complicaciones que se presenta en el paciente con estado de mal asmático sometido a VM. Su método de hipoventilación controlada no está, sin embargo, exento de riesgos; el más importante entre ellos es la alcalosis metabólica, por lo que debe ser la monitorización de gasometría arterial y de los parámetros ventilatorios lo más cuidadoso posible.

Quedan otros tipos de complicaciones que son fácilmente verificables y cuya incidencia ha variado poco en los últimos años. Las infecciones nosocomiales han de ser prevenidas mediante el matenimiento de adecuada asepsia, teniendo en cuenta que continuamente se utilizan técnicas agresivas en el enfermo. La vigilancia estrecha del funcionamiento del respirador, de sus parámetros y de sus alarmas debe ser responsabilidad de todo el personal de la unidad, habida cuenta de que un grupo de complicaciones como desconexiones, autoextubaciones, mal funcionamiento de aparatos, etcétera, que ponen en peligro la vida del paciente son fácilmente evitables con el debido cuidado.

CONCLUSIONES

1. El estado de mal asmático representa el 8,99 % de los ingresos en nuestra UCI.
2. La mortalidad por status asmaticus es del 3 % para el total de asmáticos ingresados en UCI y representa el 9,38 % de aquéllos que requieren ventilación mecánica.
3. Las causas desencadenantes del estado de mal asmático más frecuentes en nuestro estudio fueron: las infecciones respiratorias, el contacto con el alergeno y el abandono del tratamiento esteroideo.
4. El status asmaticus fue más frecuente y con mayor gravedad en mujeres que en hombres.
5. La ventilación mecánica en estos enfermos disminuye la mortalidad cuando es bien aplicada.
6. Las complicaciones más frecuentes fueron: neumomediastino, anoxia posparo, enfisema, hipotensión y neumonía aspirativa.

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Recibido: 21 de febrero de 1995. Aprobado: 2 de marzo de 1995.

Lic. Julia María Arencibia López. Policlínico Facultad Hermanos Cruz. Pinar del Río, Cuba.

* Trabajo presentado en el Congreso Internacional de Enfermería. Junio 1994.

<1>Supervisora de Enfermería del nivel primario. Policlínico Facultad Hermanos Cruz.

<2>Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en cuidados intensivos. Jefe del Servicio UCI. Profesor Asistente. HPDCQ de Pinar del Río.

<3>Subjefa Provincial de Enfermería. Sectorial Provincial de Salud.

<4>Jefa Provincial de Enfermería. Sectorial Provincial de Salud.