Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Síndrome de Stevens-Johnson en el curso del SIDA. Acciones de enfermería ante la infección

Lic. Annette Alfonso Rittoles,¹ Lic. María Elena Ricardo Fonseca,² Enf. Niobis Feliú Lamarque³ y Dra. María Elena Rodríguez Barreras⁴ 1 Licenciada en Enfermería. Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana de Enfermería, IPK.
² Licenciada en Enfermería. Aspirante a Investigador. Jefa del Departamento de Enfermería, IPK.
³ Enfermera Administrativa. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería, IPK.
⁴ Especialista de II Grado en Dermatología. Investigador Agregado, IPK.

RESUMEN

Se reportó un caso de síndrome de Stevens-Johnson e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticado en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Este estudio fue retrospectivo y se realizó a través de una revisión bibliográfica. Se trata de una paciente seropositiva al VIH, que en curso de su enfermedad presentó alteraciones dermatológicas constituidas por vesículas y ampollas, las cuales se correspondieron con el síndrome de Stevens-Johnson. Se detalla la función de enfermería ante un paciente inmunodeprimido, y la correcta aplicación de las medidas de bioseguridad. Se considera que el personal de enfermería es parte inseparable del equipo médico en la atención del paciente inmunodeprimido por VIH y con el síndrome de Stevens-Johnson.

Descriptores DeCS: SINDROME DE STEVENS-JOHNSON/quimioterapia; SINDROME DE STEVENS-JOHNSON/enfermería; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Stevens-Johnson tiene una evolución grave, a menudo fatal. Se considera como una variedad de eritema multiforme en su forma ampollar cutáneo-mucosa. Su comienzo es repentino, con fiebre de 39 EC a 40 EC, cefalea, malestar general, dolor de garganta, con lesiones de vesículas y ampollas en cavidad oral, que se agravan con la presencia de pseudomembranas y salivación y ulceraciones que dificultan la ingestión de los alimentos. Otras manifestaciones son la conjuntivitis bilateral, úlcera de la córnea, epistaxis, retinitis y formación de costras en los orificios nasales. La cara, las manos y los pies pueden estar lesionados y presentar erupción hemorrágica, ampollas, y/o petequias, inflamación de algunos o todos los orificios: boca, fosas nasales, conjuntiva, vagina, y ano, se observa con frecuencia, así como la vaginitis y la balanitis pueden ser graves.^1,2

Sus primeras manifestaciones pueden estar constituidas por lesiones de herpes simple alrededor de la boca, los genitales y otras áreas del tegumento cutáneo. El virus del herpes simple es una de las causas referidas en la patogenia de esta enfermedad, que en algunos casos resulta fatal y que en otras ocasiones produce ceguera.

Existen además síntomas constitucionales como pulso débil y acelerado, polipnea, poliartralgias que llevan al paciente a la postración.^1-3

Este síndrome reaccional es producido por diversas causas, y las más frecuentes son los medicamentos y otras como infecciones virales, micóticas y bacterianas.^1-5

Todo lo anterior nos motivó a realizar dicho estudio e indicar los cuidados de enfermería ante un paciente inmunodeprimido por un VIH positivo con el síndrome de Stevens-Johnson y mostrar nuestra experiencia en el control de los pacientes con SIDA.

MÉTODO

Se hace una revisión bibliográfica prospectiva mediante el estudio de la historia clínica de un paciente con el diagnóstico de infección por VIH ingresado en el Instituto "Pedro Kourí" desde el año 1984 hasta 1994; se encontró un paciente que desarrolló con esta característica un síndrome de Stevens-Johnson.

Por su evolución clínica y lo florido de las manifestaciones presentadas se tomaron los elementos de la historia clínica de la paciente, que sirvieron para desarrollar este trabajo.

Esto nos llevó al diagnóstico, el tratamiento médico impuesto, la evolución médica y los cuidados de esta paciente durante su estadía hospitalaria.

DESARROLLO

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 44 años de edad, de la raza negra, hospitalizada en este instituto por presentar lesiones en la vulva de aspecto seudotumoral, con costras hemorrágicas y melicéricas de aproximadamente 6 meses de evolución. Tiene diagnóstico de certeza al VIH por pruebas positivas de ELISA y Western Blot para el virus del VIH.

Antecedentes de tratamiento psiquiátrico desde los 17 años e histerectomía hace 8 años, sin precisar los diagnósticos; su constitución física es de aspecto caquéctico.

Como consecuencia de su enfermedad de base presentó serias complicaciones: herpes simple genital (figura 1) infectado secundariamente por estafilococo aureus, anemia de 9,2 g/L, candidiasis oral, citomegalovirus ocular, deshidratación hipotónica, hipopotasemia con trastornos del ritmo cardíaco.

EXAMEN FÍSICO

Mucosas pálidas, piel seca, caquexia, panículo adiposo disminuido, peso 42,2 kg, talla 1,69 cm. En la boca se observa la orofaringe con costras blanquecinas que recuerdan la candidiasis oral.

Los genitales externos están edematosos, con ulceraciones de labios mayores y secreción purulenta muy dolorosa, aspecto tumoral. La marcha es anormal debido al edema vulvar.

FIGURA 1. Herpes simple genital.

Al examen cardiovascular se comprueba TA de 90/60 mmHg, FC de 124 lat/min., el resto del examen físico sin alteraciones.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemoblobina 9,2 g/L; hematócrito 31 vol. %; eritrosedimentación 70 mm; leucograma discreta linfocitosis con ligera eosinofilia; conteo global de eosinófilos 2125 por mm³; creatinina 88,4 Mmol; linfocitos T₄, 34 %; linfocitos T₈, 35 %; linfocitos T₄/T₈, 0,97 %; conteo global de linfocitos T₄ 476 mm³; aislamiento viral de lesión vulvar positivo a herpes simple; serología de Hansen negativa; serología micológica negativa; citología vaginal con extendido constituido por neutrófilos e histocitos. Escasas células del epitelio plano escamoso.

TRATAMIENTO

Inicial

Para lesión vulvar ulcerada infectada secundariamente con estafilococo coagulasa positiva.

Sistémico

• Antibiótico: sulfaprim 500 mg - 2 tabs. cada 12h
• Antiinflamatorio: Butaprednín - 1 tab. cada 12h
• Analgésico: Dipirona 325 mg - 1 tab. cada 12h
• Antihistamínico: Benadrilina 25 mg - -1 tab. cada 12h
• Antimicótico: Nizoral 200 mg - 1 tab. cada 12h
• Antiviral: Acyclovir 200 mg - 2 tab. cada 8h

Psiquiátrico

• Amitriptilina 25 mg - 1 tab. cada 8h
• Trifluoperacina 1 mg - 1 tab. 8 am y 4pm
• Nitrazepam 1 mg - 2 tab. 10 am

Local

• Fomento de solución salina durante 30 minutos, 3 veces al día en la vulva.
• Triancinolona + gentamicina juntos (crema) 2 veces al día en la vulva después de los fomentos.
• Facdermin (crema) 1 vez al día (vulva).
• Loción mentolada 3 veces por día en miembros superiores e inferiores.
• Jabón supergraso para el baño.

La paciente es dada de alta con 30 días de reposo en su casa por la mejoría clínica. FIGURA 2. Síndrome de Stevens-Johson.

Reingresa a los pocos días por activación de las lesiones vulvares y comienza a perder la visión.

Se aísla e identifica herpes simple en la vulva.

Se comienza tratamiento.

Sistémico

• Antiinflamatorio y analgésico: indometacina 25 mg, 1 tab. cada 6h.
• Antihistamínico: benadrilina 20 mg, 1 amp., ev., cada 8 horas.
• Antiinflamatorio-esteroides: hidrocortizona 100 mg, ev. cada 8 h.
• Antimicótico: clotimozaxol (óvulos), 1 óvulo cada 8 h, y nizoral 200 mg, 1 tab., cada 12 horas.

Local

• Tantun verde, embrocaciones 2 veces al día en boca y labios.
• Aplicar vasolanolina de Darier en partes secas de la piel.
• Aplicar bálsamo de Shotaskovky en la lengua cada 8 h.

TRATAMIENTO

Sistémico

• Antiinflamatorio: esteroides, prednisona 20 mg, 1 tab. cada 12h.
• Antihistamínico: ketotifeno 1 mg, 1 tab. diaria.
• Antiviral: acyclovir 10 mg/kg de peso cada 8h, ev.

Local

• Cloranfenicol, ungüento oftálmico 3 veces al día previa limpieza con solución salina.
• Fomentos fríos con solución salina en los párpados durante 15 min.
• Limpieza bucal cada 4h con agua bicarbonatada y abluciones de leche de vaca, fría.

La terapéutica señalada recuperó totalmente a la paciente de este síndrome, sólo quedó con disminución de la visión debido a una retinitis producida por citomegalovirus (figura 3).

Por lo grave de la patología de base y lo importante que resulta su manejo dermatológico se enfatiza en los cuidados y manejo que se deben tener con las secreciones y excreciones de estos pacientes y el estricto cumplimiento de las medidas de bioseguridad en estos casos.

FIGURA 3. Recuperada del Síndrome de Stevens-Johnson, sólo quedando lesiones en la boca.

Cuidados de Enfermería en pacientes con el síndrome de Stevens-Johnson:

1. Atención a la esfera emocional de los pacientes y familiares quienes necesitan de una atención especial, ya que al alterarse la facies del paciente se muestran ansiosos, irritados, preocupados, además de presentar malestar general asociado con la enfermedad de base.
2. Medición de la esfera termodinámica (FC, FR, TA, T).

Temperatura: nos alerta de posibles complicaciones sépticas.

Tensión arterial: nos mide hipertensión e hipotensión.

Respiración: sobre todo en los estadios finales en que puede sobrevenir la respiración de Cheyne-Stokes.

3. Control estricto del balance hidromineral, que permite saber el grado de hidratación del paciente.
4. Dieta balanceada rica en proteínas y calorías ya que ellos tienen importante pérdida de estos elementos. En algunos casos se hace necesario utilizar la sonda nasogástrica, por las lesiones que presentan en la mucosa oral y gastrointestinal.
5. Cuidado y protección de la piel en el aseo personal y secar el cuerpo suavemente. Recortar bien las uñas para evitar las lesiones por rascado.
6. Aplicación de fomentos de suero fisiológico, soluciones antisépticas y pomadas antibióticas, con el objetivo de aseptizar las lesiones exudativas y costrosas, disminuyendo así las zonas que presenten edema.
7. Administración de los medicamentos, atendiendo a los esquemas en el tratamiento médico: se emplearán antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos, antivirales y antimicóticos. Es importante en el momento de la administración de estos fármacos, extremar la observación de la dosis, horario, vías de administración y las reacciones adversas que se pueden presentar.
8. El personal de enfermería debe estar atento a la realización de las investigaciones indicadas, así como controlar e interpretar los resultados de éstas.
9. Es importante la movilización para evitar que se produzcan nuevas lesiones, aplicación de sostén en los puntos de apoyo y realización de maniobras para estimular el riesgo sanguíneo a dichas zonas.
10. Esta paciente presentaba lesiones importantes por su afección de base y herpes simple que le impedían la micción por lo que se procedió al sondaje vesical. Esto puede servir para medir diuresis y evitar infecciones sobreañadidas.
11. Observación y anotación en la historia clínica, que en estos casos es muy importante para detectar complicaciones en el paciente.

a) Estado de conciencia.
b) Si tiene comunicación con el medio externo.
c) Grado de estupor (si existiera).
d) Si responde a los estímulos verbales.
e) Si responde a los estímulos dolorosos.
f) Observar las pupilas, tamaño, simetría y reacción a la luz.
g) Además se observará el aspecto, color, cantidad y densidad de la orina, consistencia y frecuencia de las heces fecales en caso de que defecara. Ante cualquiera de estas alteraciones avisar al médico. 12. Es importante señalar en estos pacientes con esta afección el aislamiento estricto. Todo el personal que de una u otra forma tenga contacto directo o indirecto con el paciente debe tener porte estéril, por el riesgo que corre el paciente ante las infecciones nosocomiales.

PRECAUCIONES UNIVERSALES Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD. SU APLICACIÓN

1. Lavado de las manos. Se realizará antes, durante y después de que se haya terminado cualquier proceder.
2. Ropa del personal. Las batas, los tapabocas y las botas deben ser usados por el personal médico y paramédico al realizar una técnica, así como aquella persona que está en contacto directo con el enfermo desechándose las mismas en los recipientes habilitados para este fin.
3. Guantes. Se retiran después del contacto directo con las secreciones y excreciones del enfermo y serán depositados en recipientes de tapas para su posterior descontaminación.
4. Ropa del paciente. El cambio de ropa se realizará diario y siempre que sea necesario. Se colocarán en bolsas con el rótulo "riesgo biológico" y será enviado previamente al autoclave antes de ser lavada.
5. Instrumento y equipo. Se recomienda el uso de jeringuilla, agujas y otros materiales desechables siempre que sea posible. Para la esterilización de aquellos instrumentos que no pueden ser sometidos al autoclave se emplearán soluciones que actúen sobre el virus.
6. Material recuperable o desechable. Los desechos infecciosos en general deben ser incinerados, pasados por autoclave antes de proceder a un enterramiento sanitario en caso de desechables; en los recuperables se procederá a pasar por autoclave antes de ser esterilizados.
7. Secreción y excreción. Estas una vez que caigan en la superficie deben ser descontaminadas con hipoclorito de sodio al 2 %.
8. Control ambiental. Se mantendrá cerrada la puerta del cuarto del enfermo. Realizar la limpieza terminal del cuarto al ser dado de alta el paciente o en caso de fallecimiento. Ésta consiste en la limpieza mecánica con agua y detergente y en la limpieza química con hipoclorito al 2 %. Una vez concluida, se procederá a la esterilización mediante vapores de formol; posteriormente se debe sellar la habitación durante 24 horas.

Por todo lo antes expuesto concluimos que el personal de enfermería es parte inseparable del equipo médico en la atención del paciente inmunodeprimido por VIH y con el síndrome de Stevens-Johnson.

Es fundamental el conocimiento y cumplimiento de las precauciones universales y de las medidas de bioseguridad por todo el personal que de forma directa o indirecta tenga contacto con esta entidad.

RECOMENDACIÓN

El pronóstico de los pacientes con el síndrome de Stevens-Johnson es generalmente sombrío y más aún cuando se asocia con la infección por el virus de VIH.

Ante un paciente con esas entidades los cuidados de enfermería y la observación estricta de las medidas de bioseguridad son indispensables para la recuperación del paciente (figura 3) y la evitación de la contaminación del personal médico, paramédico y de apoyo que esté en contacto con él.

SUMMARY

A case of Stevens-Johnson syndrome and infection caused by the human immunodeficiency virus (HIV) diagnosed at the "Pedro Kourí" Institute of Tropical Medicine was reported. This retrospective study was conducted through a bibliographic review. It is a HIV seropositive female patient that during her disease presented dermatological alterations, such as vesicles and ampullas that corresponded to the Stevens-Johnson syndrome. The nursing role in the treatment of an immunodepressed patient and the correct application of the biosafety measures are explained in detail. The nursing personnel is considered as an inseparable part of the medical team in the attention to the HIV immunodepressed patient from the Stevens-Johnson syndrome.

Subject headings: STEVENS-JOHNSON SYNDROME/drug therapy; STEVENS-JOHNSON SYNDROME/nursing; ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Domokos A. Tratado de dermatología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983:156-61.
2. Braunwald E, Isselbacker KI, Petersclof RG. Principio de medicina interna. 11. ed. México DF: Interamericana, 1990:295-7.
3. Beeson PB, McDermott W. Tratado de medicina interna. Cecil Loeb. 19 ed. México, DF Interamericana, 1992:2188-91.
4. Farreras-Rothman Medicina interna. 12 ed. Ediciones Doyma, 1992:1353-6.
5. Porteus DM, Berger TG. Severe cutaneous drug reaction (StevensJohnson Syndrome) and toxic epidermonecrolysis in human immunodeficiency virus infections. Arch Dermatol 1990;1227-31.

Recibido: 20 de diciembre de 1996. Aprobado: 20 de enero de 1997.

Lic. Annette Alfonso Rittoles. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.