Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda"

Labor de enfermería en el traumatismo craneoencefálico infantil

Lic. Isidro Fermín González García,1 Lic. Juan Carlos Hernández Rodríguez,2 Enf. Antonia Álvarez Rodríguez3 y Lic. Lázara Ramírez Tort4

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de un universo de 117 enfermos que sufrieron accidentes por varias causas, tomamos como muestras 26 pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico y que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda" de Villa Clara durante el año 1998. Se confeccionó un modelo donde se reflejaron las variables de interés para el estudio, tomadas de las historias clínicas: edad, sexo modo de ingreso en cuidados intensivos, estadía, formas fisiopatológicas del trauma, ventilación mecánica, diagnóstico, acciones de enfermería y evaluación de la atención de enfermería. Los resultados se presentaron en cuadros mediante el método porcentual, realizados al efecto en microcomputadoras en un programa estadístico, EPINFO del módulo "Análisis", así como la evaluación del proceso de atención de enfermería, según escala de Glasgow. El 61,5 % de los pacientes estaban en edades comprendidas entre 5 y 10 años, en su mayoría del sexo masculino. El 92,3 % de los pacientes ingresaron en cuidados intensivos procedentes de servicios de urgencias, el 92,30 % de los pacientes evolucionaron favorablemente. La conmoción cerebral y la contusión cerebral son las formas fisiopatológicas más frecuentes del traumatismo craneoencefálico, mayormente en la edad preescolar. Constituyó el servicio de urgencia el primer eslabón de la atención. La ventilación mecánica es importante para el tratamiento de la hipoxia severa, pero no constituye el tratamiento de elección de esos niños. El proceso de atención de enfermería como método científico permitió brindar cuidados específicos, con alto grado de calidad a estos pacientes.

DeCS: TRAUMA CRANIOCEREBRAL/enfermería; CONMOCION CEREBRAL; ATENCION DE ENFERMERIA; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS CRITICOS; NIÑO.

El traumatismo craneoencefálico es el resultado de la acción de algún agente externo sobre el cráneo y su contenido, el cual actúa habitualmente con violencia física capaz de producir alteraciones anatómicas, funcionales o ambas, en dichas estructuras. Los accidentes en general y por consiguiente, el traumatismo craneoencefálico, son extraordinariamente frecuentes en pediatría, bien de forma aislada o formando parte de un politraumatismo.1

Aunque en los últimos años hemos asistido a una disminución del número de traumatismo craneoencefálicos en nuestro país, esta entidad persiste como problema sanitario grave, dada su alta incidencia en niños y las terribles secuelas que originan.

El manejo terapéutico de los pacientes ha experimentado en la última década un proceso progresivo de adaptación a los nuevos procedimientos fisiopatológicos, así como la actuación de los profesionales de enfermería, quienes a través de estándares proporcionan los instrumentos clínicos y recursos para dar el gran paso desde la teoría del diagnóstico de enfermería a la aplicación práctica.2 Estos han permitido en nuestro medio actuar con rigor, calidad y rapidez, revertiendo estos en beneficio del paciente y de la propia institución.

Por otra parte, desde mediados de los años 80, se ha estabilizado la tasa de supervivencia, así como el porcentaje de pacientes con resultados funcionales incapacitantes, lo cual ha hecho rebrotar un cierto grado de pesimismo ante esta entidad. Sin embargo en los últimos años se han producido avances significativos en áreas como neuromonitorización, mecanismo básico de la lesión secundaria o cuidados de enfermería, rehabilitación neuropsicológica y farmacología, que deben cristalizar en fechas próximas en una mejoría de los resultados obtenidos hasta ahora.3

En nuestra provincia hubo alrededor del 27,3 % de los accidentes infantiles en 1998, con predominio en la edad preescolar y en el sexo masculino.

Por la frecuencia conque se presenta esta entidad, es que nos motivamos a realizar este trabajo, donde analizaremos el comportamiento del traumatismo craneoencefálico en edades pediátricas, al determinar la frecuencia según grupos etáreos y sexo, modo de ingreso en cuidados intensivos, así como su estadía. Relacionar la morbimortalidad con las formas fisiopatológicas, así como el uso de la ventilación mecánica como parte del tratamiento y evaluar la aplicación del proceso de atención de enfermería, utilizando como instrumento la escala de Glasgow en el niño con trauma craneoencefálico.

Métodos

Se realiza un estudio descriptivo con carácter prospectivo de un universo de 117 pacientes que sufrieron accidentes por varias causas; de ellos tomamos los 26 pacientes que tuvieron traumatismo craneoencefálico y que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda", durante el año 1998.

Para la obtención de datos se confeccionó una encuesta con las siguientes variables de interés para el estudio, tomamos de las historias clínicas: edad, sexo, estadía hospitalaria, servicio de procedencia y evolución de los pacientes.

Analizamos la aplicación del proceso de atención de enfermería, utilizando como instrumento la escala de Glasgow; se tuvo en cuenta todo paciente con dicho examen neurológico inferior a 12 puntos.

Moderado 9-12 puntos.
Severo < 8 puntos.
No grave > 8 puntos.
Grave < 8 puntos.

Para la evaluación de la atención nos apoyamos en una guía de observación llevada a cabo en pase de visita de enfermería diariamente, y auditorías retrospectivas al alta, estandarizando los diagnósticos de enfermería y acciones más frecuentes aplicadas.

Los datos se presentan en tablas con método porcentual realizado al efecto en microcomputadoras, con un programa estadístico EPINFO del módulo "Análisis".

Resultados

Al realizar la distribución según grupo de edades de los pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico, encontramos que hubo un predominio en el grupo de 5 a 9 años con 16 pacientes, para el 61,5 %, seguido de éstos los de 10 a 14 años con 8 para el 30,75 %, por lo que el grupo más afectado es el de edad preescolar, por accidentes traumáticos y caídas.

Cuando analizamos la prevalencia según sexo, hay una alta incidencia en el sexo masculino con 16 pacientes para el 61,55 % sobre el 36,4 % sólo en el sexo femenino.

En cuanto al modo de ingreso de los pacientes en cuidados intensivos, el servicio de urgencias es el más frecuente con 24 pacientes para el 92,3 %; sólo 2 enfermos fueron trasladados de la unidad quirúrgica y del servicio de neurología (tabla 1).

Cuando analizamos la estadía en cuidados intensivos encontramos que la mayor estancia fue de 1 a 5 días con 18 pacientes para un 69,2 % seguido de 5 a 10 días con 5 niños para el 19,2 % (tabla 2).

Tabla 1. Modo de ingreso en unidad de cuidados intensivos

Modo	No.	%
Urgencia directo	11	42,3
Cuerpo de guardia	13	50,0
Neurología	1	3,8
Unidad quirúrgica	1	3,8
Total	26	100

Fuente: Historias clínicas.

Tabla 2. Estadía de pacientes con traumatismo craneoencefálico en cuidados intensivos

Estadía	No.	%
Menos de 24 h	2	7,6
1 a 5 d	18	69,2
5 a 10 d	5	19,2
Más de 10 d	1	3,8
Total	26	100

Fuente: Historias clínicas.

En relación con la morbimortalidad según formas fisiopatológicas del traumatismo craneoencefálico de 26 pacientes, 15 para un 57,6 % corresponden a la conmoción cerebral, el 30 % a la contusión cerebral, el 7,6 % trauma craneal mínimo, solo un paciente sufre compresión cerebral, y 2 fallecen para un 7,6 %, índices bajos de mortalidad infantil según el total de ingresados (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre la morbilidad y mortalidad y las formas fisiopatológicas del traumatismo craneoencefálico

Formas fisiopatológicas	No.	%	Fallecido	%
Trauma craneal mínimo	2	7,6
Conmoción cerebral	15	58,6
Contusión cerebral	8	30,0	1	3,8
Compresión cerebral	1	3,8	1	3,8
Total	26	100	2	7,6

Fuente: Historias clínicas.

Analizamos la ventilación mecánica en el traumatismo craneoencefálico, y arribamos a la conclusión que sólo recibieron tratamiento ventilatorio 7 niños, para el 26,9 %; el 73 % no se ventiló.

Al realizar el análisis de los diagnósticos de enfermería que fueron formulados a partir de la escala de Glasgow, se observó que el 100 % de los pacientes ingresaron con alteraciones sensoperceptivas, el 46,15 % tenían deterioro de la comunicación verbal, en menor frecuencia patrón respiratorio ineficaz (38,46 %) y deterioro de la movilidad física (30,76 %), además, todos por ingresar en una unidad de terapia intensiva tienen alto riesgo de infección (tabla 4).

Tabla 4. Diagnóstico de Enfermería en pacientes con trauma craneal

Diagnóstico de enfermería	No.	%
1. Alteraciones sensoperseptivas	26	100
2. Deterioro de la comunicación verbal	12	46,15
3. Patrón respiratorio ineficaz	10	38,46
4. Deterioro de la movilidad física	8	30,76
5. Incapacidad para mantener la respiración espontánea	7	26,92
6. Dolor	7	26,92
7. Hipertermia	6	23,07
8. Termorregulación ineficaz	4	15,38
9. Alto riesgo de infección	26	100

Fuente: Historias clínicas. Guías de observación.

Al analizar los pases de visita de enfermería, comprobamos el nivel profesional del personal, el grado de madurez y la calidad en la atención brindada, en la cual 140 enfermeras evaluadas el 100 % fue correcto, según las auditorías al egreso de los pacientes determinamos correcta 24 para el 92,30 %. Consideramos que la atención de enfermería fue el pilar fundamental que intervino en la recuperación de los pacientes y el bajo índice de mortalidad por esta causa en la provincia (tabla 5).

Tabla 5. Evaluación de la atención de Enfermería

Enfermeras
Supervisiones a:	No.	Correcto	%	Incorrecto	%
Enf. en pases visita	140	140	100	-	-
Audit. retrospectivas en HC	26	24	92,30	2	7,6

Fuente: Historias clínicas. Guías de observación.

Obsérvese lo importante de la labor de enfermería pues mantuvo un adecuado rigor científico en su actuación con los pacientes estudiados.

Discusión

A medida que aumentan las variaciones y velocidad de los medios de transporte, la densidad de los núcleos de población, la mecanización de las industrias y la práctica de deporte violentos, aumenta la incidencia de accidentes, y prueba de ello son los datos publicados por Brock (1998), según los cuales el 6 % de los accidentes de tránsito corresponden a traumatismos craneales en la edad preescolar y la mayor parte de estos se deben a la traumatización directa del cráneo por agente vulnerante y más raramente a acciones indirectas como caídas.2

Otros estudios han demostrado las causas más frecuentes según grupos de edades.

Ejemplo: dentro de los menores de 2 años las caídas de alturas y accidentes de tránsito (atropello, accidentes de bicicletas, etc).1,4

En relación con la prevalencia (sin determinar sexo), coincidimos con un estudio realizado en el centro de traumas de Ciudad de La Habana en 1997, donde el 67,8 % de los pacientes eran masculinos entre 6 y 10 años.5 En cuanto al modo de ingreso de los pacientes en cuidados intensivos, el servicio de urgencia es el más frecuente con 24 pacientes, lo que consideramos un factor fundamental, puesto que es en el servicio de urgencia donde una vez recibido el tratamiento clínico intensivo, que está dirigido a: permeabilización de las vías aéreas, ventilación y oxigenación adecuada, restauración del volumen circulatorio y tensión arterial, tratamiento específico de los signos de herniación transtintorial,6,7 se traslada al servicio de terapia intensiva con los cuidados que garantizan la recuperación final favorable y un mínimo de secuela, ya que en las primeras horas es muy frecuente la instauración de complicaciones tempranas, tales como:

a) Hipoxia cerebral.
b) Isquemia e infarto cerebral.
c) I-   Edema vasógeno.
    II-  Edema citotóxico.
    III- Edema secundario.
    IV- Ingurgitación o aumento del volumen sanguíneo cerebral.
d) Hematomas intracraneales agudos o subagudos.
e) Hidrocefalia externa postraumática.
f) Convulsiones.
g) Oclusión vascular.
h) Síndrome vestibular postraumático.1,8

En el servicio de urgencia a todo paciente con trauma craneal se le realiza una anamnesis cuidadosa, para conocer con exactitud cuándo y cómo ocurrió el accidente, los síntomas acompañantes, pérdida de conciencia, así como una exploración general y neurológica completa. Se debe hacer una valoración periódica de la escala de Glasgow, para evaluar si la situación neurológica es cambiante, lo que permite efectuar su traslado a cuidados intensivos con los siguientes criterios:

1. Pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves y puntaje de la escala de coma (Glasgow) menor de 9 puntos.
2. Otros pacientes con traumatismo craneoencefálico grave que necesitan vigilancia y tratamiento intensivo.9,10

Cuando analizamos la estadía en cuidados intensivos, encontramos que la mayor estancia fue de 1 a 5 días, los pacientes deben arribar a cuidados intensivos para estabilizarlos y luego realizar los procederes quirúrgicos de urgencia intra y extracraneales y al menos una tomografía axial computadorizada (TAC),11 esto permite viabilizar el tratamiento y recuperación precoz, lo que disminuye los riesgos al hacer más corta su estancia en dicho servicio. La TAC es el método diagnóstico de elección para evaluar traumatismos craneoencefálicos en niños, tiene valor predictivo de deterioro posterior, si se tiene en cuenta que en los niños pequeños pueden haber lesiones intracraneales con pocos hallazgos neurológicos y que se manifiestan después de 48 horas; se ha detectado el 20 % de niños con traumatismo craneoencefálico leve con TAC normal.2,11

En relación con la morbimortalidad, según formas fisiopatológicas, en las observaciones de enfermería se recoge el dato que varios de estos pacientes se recuperan rápidamente y de forma habitual quedan normales. Esto se debe a que desde el punto de vista anatomopatológico, no ha existido lesión del parénquima cerebral. La conmoción cerebral se ha definido como la paralización de las funciones cerebrales por un período corto de tiempo y recuperación espontánea de los pacientes12 (Gallardo R. Trastornos de la conciencia de etiología traumática, 1990); la conducta será la observación continuada y el chequeo de los parámetros vitales. La hipoxia y la hipercapnia son causas de severas lesiones secundarias y deben ser prevenidas.

El uso de hiperventilación (PaCO2 35 mmHg), durante 24 h, después de un traumatismo craneoencefálico grave debe evitarse, porque puede existir un estado de bajo flujo cerebral y comprometerse la perfusión del cerebro.13

Además, de ser posible no debe usarse como modalidad ventilatoria volumen control. Los esfuerzos respiratorios espontáneos mejoran el retorno venoso. No deben permitirse frecuencias respiratorias muy elevadas.

Si se necesitan valores de presión positiva al final de la espiración (PEEP) superiores a 10 cm de agua, debe realizase monitoreo completo del paciente, incluida la presión intracraneal (PIC).14,15

En nuestro estudio se encontró que la edad preescolar y el sexo masculino son los más frecuentes. El servicio de urgencia es el primer eslabón de la atención, la conmoción cerebral y trauma craneal mínimo son las formas fisiopatológicas más frecuentes, la ventilación mecánica no constituye el tratamiento de elección en el traumatismo craneoencefálico, la atención de enfermería en estos procesos, demostró resultados con alto grado de calidad.

Summary

A descriptive and prospective study of 117 patients having accidents due to various causes was carried out. 26 patients that suffered from encephalic traumatist and that were admitted in the Intensive Care Unit of "José Luis Miranda" Pediatric Teaching Hospital, in Villa Clara, during 1998, were taken as a sample. A model was made to register the variables of interest for the study taken from the medical histories: age, sex, form of admission in the ICU, length of stay, physiopathological forms of trauma, mechanical ventilation, diagnosis, nursing actions and evaluation of nursing care. The results were shown in tables by means of the percentage method. They were processed in a microcomputer by using the EPINFO statistical program of the Analysis module. The nursing care process evaluation was processed according to Galsgow's scale. 61.5 % of the patients were between 5 and 10 years old. Most of them were males. 92.30 % of the patients had a favorable evolution. Brain concussion and brain contusion are the most common physiopathological forms of cranioencephalic traumatism, mainly at preschool age. The emergency service was the first link of attention. The mechanical ventilation is important for the treatment of severe hypoxia, but it is not the election treatment of these children. The nursing care process as a scientifc method allowed to provide specific care to these patients with a high quality degree.

Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/nursing; BRAIN CONCUSSIUN; NURSING CARE; INTENSIVE CARE UNITS; CRITICAL CARE; CHILD.

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Recibido: 14 de noviembre de 2001. Aprobado: 20 de enero de 2002.
Dr. Isidro Fermín González García. Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

1 Licenciado en Enfermería. Especialista en Cuidados Intensivos. Jefe de Enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos. Miembro Titular Sociedad Cubana de Enfermería. Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda".
2 Licenciado en Enfermería. Especialista de Cuidados Intensivos. Miembro Titular Sociedad Cubana de Enfermería. Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda".
3 Enfermera Especializada en Cuidados Intensivos. Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería. Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda".
4 Licenciada en Enfermería. Profesor Instructor. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Policlínico Docente "Chiqui Gómez Lubián".