Hospital Ginecoobstétrico "América Arias".Ciudad de La Habana

Epidemiología del embarazo ectópico en un hospital ginecoobstétrico

Lic. Carlos Casanova Carrillo1

Resumen

El embarazo ectópico es considerado una verdadera emergencia médica de ahí el interés en conocer su comportamiento en el hospital ginecoobstetrico América Arias de Ciudad de La Habana. Se estudiaron 172 pacientes ingresadas por embarazo ectópico durante el trienio 1998-2000. Se registraron como principales variables la edad, manifestaciones clínicas, complicaciones y medios diagnósticos. La frecuencia del embarazo ectópico fue de 1 por cada 106 partos o actos quirúrgicos. La edad promedio fue de 28,1 años. El grupo más afectado fue el que tenía más de 31 años. Se atendieron por urgencia a 118 pacientes con embarazo ectópico roto o fisurado. Las principales complicaciones encontradas fueron la anemia en el 54,1 % y el shock en el 9,9 % de los pacientes respectivamente sin ocurrir ninguna muerte materna. La trompa de la derecha, fue la localización predominante. En conclusión se observó un incremento anual del embarazo ectópico y se recomendó elevar la educación de la población para lograr que acuda con mayor prontitud a los centros de salud.

DeCS: EMBARAZO ECTOPICO/epidemiología; EMBARAZO ECTOPICO/complicaciones; EMBARAZO ECTOPICO/mortalidad; URGENCIAS MEDICAS; EDUCACIÓN DEL PACIENTE; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; ENFERMERIA MATERNO INFANTIL.

El embarazo ectópico (EE) es una de las causas de dolor agudo abdominal de gran dramatismo en la clínica.1,2 Tiene su origen en la implantación del óvulo fecundado fuera de su lugar normal. No pocas veces se emplea erróneamente el término embarazo ectópico (de ectos, fuera y topos, lugar) como sinónimo de embarazo extrauterino, en realidad el EE es más abarcador pues hay gestaciones dentro del útero que son ectópica (intersticial y cervical). Se trata de una de las gestorragias de la primera mitad del embarazo cuya expresión clínica habitual es la tríada clásica de dolor abdominal, sangramiento y amenorrea. Sus causas aún no están plenamente esclarecidas, se invocan como las más probables la destrucción de la estructura anatómica de la trompa de Falopio, las aberraciones de la motilidad tubárica, desequilibrios hormonales y la transmigración del oocito.2-5

A partir de su descripción, por primera vez, por Albucasis, en 1863; el EE es hoy un verdadero problema de salud, una emergencia médica cuyo diagnóstico posee una gran importancia por sus complicaciones, de hecho se le imputa del 5 al 12 % de las muertes maternas. Por otro lado es evidente su incremento en Cuba y a escala mundial.5,6 La secuencia diagnóstica para el EE está bien establecida, en primer lugar, se debe aclarar la existencia de un embarazo, después que éste no se encuentre en el útero y por último que se trate de un EE.

Para disminuir su morbilidad y mortalidad es preciso un diagnóstico oportuno y precoz antes de aparecer las complicaciones, esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales aspectos clínicos, evolución y riesgos, unido a un sistema de salud eficiente que se inicia desde el nivel primario hasta el hospitalario.7

En Cuba con relativa frecuencia se han publicado trabajos de enfermería relacionados con problemas ginecoobstétricos, lo cual refleja una preocupación de esta especialidad en relación con este tema y su participación destacada como parte del equipo médico en la atención de estos pacientes.8-10 Los objetivos de este trabajo fueron determinar si el EE en el hospital ginecoobstétrico "América Área" tiene tendencia o no al incremento, precisar sus principales manifestaciones clínicas, los antecedentes patológicos más frecuentes y la eficacia de la atención médica y de enfermería en la prevención de las graves complicaciones de esta entidad, incluida la muerte.

Métodos

El universo de estudio estuvo integrado por 172 pacientes ingresadas en el hospital "América Arias" con el diagnóstico de EE desde el 1998 hasta el 2000. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de la muestra obtenida. Se consideró como condición para el diagnóstico de EE además de las manifestaciones clínicas y los criterios de los especialistas los resultados obtenidos del acto quirúrgico, del informe operatorio y de anatomía patológica. Se describió la frecuencia del EE por cada año de estudio y se elaboró un formulario para el registro de los siguientes datos: nombres y apellidos, historia clínica, edad, fechas de ingreso y egreso, diagnósticos previo y definitivo, mortalidad, antecedentes patológicos, cuadro clínico, complicaciones, localización, medios diagnósticos empleados, informes operatorios y tratamiento. Los resultados se expresaron en porcentaje. Para la edad y la estadía hospitalaria se calcularon la desviación estándar (DE) y el intervalo de confianza en el primer caso, y también la DE y la moda para la estadía.

Resultados

En la tabla 1 se observa un incremento de EE anual que alcanzó el 1,2 % en el 2000. El promedio general de EE en el trienio fue de uno por 106 partos e intervenciones quirúrgicas (0,94 %). El EE se encontró fisurado o roto al momento del ingreso en 118 casos (68,6 %), en el resto, 54 (31,4 %) no existieron complicaciones. El promedio de edad fue de 28,1 años. El grupo más numeroso fue el de 31 y más años (39,5 %) (tabla 2). El promedio de estadía hospitalaria resultó de 4,18 días.

TABLA 1. Frecuencia de embarazo ectópico en el trienio 1998-2000

Año	Total de partos	Embarazo ectópico	Frecuencia
		No.	%
1998	6887	55	0,8
1999	6325	60	0,9
2000	5039	57	1,2
Totales	18251	172	0,94

(*) Se incluye el total de Intervenciones quirúgicas.
Fuente: Departamento de Estadística.

TABLA 2. Distribución según edad de las pacientes con embarazo ectópico en el trienio 1998-2000

Grupos de edad	Embarazo ectópico
Años	No.	%
18	6	3,5
19 a 24	35	20,4
25 a 30	63	36,6
>31	68	39,5
Total	172	100

Fuente: Historia clínica. Hospital "América Arias".

Las principales manifestaciones clínicas encontradas fueron dolor abdominal (98,9 %), sangramiento vaginal (79,9 %), amenorrea (68,1 %) y síntomas de embarazo (12,2 %). En 55 casos (31,9 %) no se presentó la tríada de dolor, amenorrea y sangramiento. En 7 pacientes el dolor no se refería a la clásica localización en bajo vientre, sino que en 5 pacientes fue en epigastrio mientras que en 2 se encontró en la región periumbilical. Los hallazgos físicos más comunes fueron el tacto vaginal doloroso (98,3 %), palidez cutáneo mucosa (50,6 %) y contractura abdominal (44,3 %). En el 23,9 % el cuadro debutó con un shock y el 4,1 % con pérdida de conciencia. En las pacientes con amenorrea referida, 74 casos (60,7 %) fue entre 5 y 8 semanas y en 34 (32 %) hasta 4 semanas y en 9 (7,4 %) por 9 y más. En la tabla 3 se muestran los antecedentes patológicos detectados, los más frecuentes fueron el legrado anterior (73,9 %), inflamación pélvica (63,4 %) y embarazo ectópico (18,1 %). La asociación de antecedentes fue lo más importante, en especial la inflamación pélvica (IP), el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) y la IP con infertilidad. En el caso del EE, 9 de 31 estuvieron relacionados con IP. Sólo en un caso existió el EE vinculado con IP y blenorragia.

TABLA 3. Antecedentes patológicos en las pacientes con embarazo ectópico en el trienio 1998-2000
Antecedentes patológicos Pacientes

Antecedentes patológicos	Pacientes
	No.	% (*)
Legrados anteriores	127	73,9
Inflamación pélvica	109	63,4
Embarazo ectópico	31	18,1
DIU	29	16,9
Multiparidad	26	15,2
Sin antecedentes	17	9,9
Regulación menstrual	14	8,2
Sepsis urinaria	11	6,4
Esterilidad	11	6,4

(*): Tanto por ciento referido al total de 172 pacientes.
Fuente: historias clínicas hospital "América Arias".

El principal medio diagnóstico empleado fue la biopsia. En 15 pacientes la culdocentesis dio falsamente negativa (18,3 %). La base diagnóstica fue esencialmente la clínica asociada con los diferentes medios, la laparoscopia (18,3 %), culdocentesis y laparotomía (15,9 %), culdocentesis y laparoscopia (12,4 %) y ultrasonografía con laparotomía (11,8 %).

TABLA 4. Principales medios diagnósticos empleados en el estudio de las enfermas con EE en el trienio 1998-2000

Medios Diagnósticos	No. Casos	%
Biopsia	155	90,2
Laparatomía	97	56,4
Culdocentesis	82	47,7
Laparoscopia	59	34,3
Ultrasonografia	51	29,7

Fuente: historia clínica hospital " América Arias".

En 120 casos (69,8 %) coincidió el diagnóstico clínico de EE al ingreso con el definitivo. En 4 casos se asoció con mioma uterino y en uno, con quiste de ovario. Las principales complicaciones fueron anemia (54,1 %) y el shock (15,2 %) . No se registró ninguna muerte materna por EE. En el 100 % de las pacientes el EE se localizó en la trompa, en la derecha (56, 9 %), en una fue bilateral. En todos los casos se empleó la salpingectomía.

TABLA 5. Distribución de las complicaciones por embarazo ectópico en el trienio 1998-2000

Complicaciones	No. Casos	%
Anemia	93	54,1
Shock	26	15,2
Sepsis de la herida	17	9,9
Sepsis urinaria	11	6,4

(*) Tanto por ciento referido al total de 172 pacientes.
Fuente: historia clínica hospital "América Arias".

Discusión

Es incuestionable el papel que juega el personal de enfermería, junto al médico, en el EE desde el nivel primario hasta el especializado pues, por lo general, estas pacientes deben ser atendidos por urgencia. El papel del enfermero se concreta a nivel del cuerpo de guardia en la preparación de la paciente desde su ingreso hasta el acto quirúrgico y en la vigilancia y control de los signos vitales, sobre todo de la presión arterial, pulso, temperatura y coloración de piel y mucosas. Después en el posoperatorio se prestó atención para evitar complicaciones durante su estadía hospitalaria sin olvidar la importancia de su actividad de educación en la población desde la atención primaria, primordial en el EE pues la muerte ocurre casi siempre vinculada con la consulta tardía o por errores del personal de la salud.11,12

Es variable la edad de aparición, descrita en la literatura, pero es criterio general que el EE es propio de la mujer infértil sometida a diferentes procederes para lograr la fecundidad más que a la edad en sí.13-15

Los hallazgos clínicos recogidos en este trabajo coincidieron con la mayoría de los autores, en que destacan la asociación más común de gestorragia en el primer trimestre del embarazo con amenorrea y dolor abdominal.16,17

En el 31,9 % de esta serie ocurrió una presentación atípica del cuadro clínico, algo cercano a lo encontrado por Wong y col.18 Los antecedentes patológicos informados en la literatura con algunas variaciones en su orden de importancia, fueron muy similares a los encontrados en esta investigación.3,7,8,19

Magman y col.13 señalan como factor predisponente de mayor valor, en la actualidad, la asociación de DIU con IP o enfermedad de transmisión sexual (ETS). Aquí se encontró sólo en una paciente relación de su EE con ETS (blenorragia). Los resultados alcanzados permitieron afirmar que un factor aislado no posee un valor determinante en el origen del EE, lo verdaderamente importante es la asociación de varios de ellos. En el hospital ginecoobstétrico América Arias tuvo especial significación la IP, la esterilización, EE anterior, historia de infertilidad y el uso de DIU.

Todos ellos asociados con un nuevo comportamiento sexual y social en la población, se consideran los responsables del aumento del EE estos momentos.

Ningún medio diagnóstico aislado demostró ser esencial, sino su empleo racional y combinado.3,4,6,9,16 Las complicaciones encontradas así como la localización casi exclusiva al nivel de la trompa coincidieron con los hallazgos de otros autores.20-22

Se puede concluir que el EE tiene una tendencia a aumentar en consonancia con lo que ocurre en el ámbito mundial. Los antecedentes más frecuentes en la serie estudiada fueron la inflamación pélvica, legrados frecuentes y embarazos ectópicos anteriores. Las enfermas en la mayoría de las ocasiones acudieron al cuerpo de guardia con complicaciones, sin embargo, no ocurrió ninguna muerte materna, lo que demostró una eficaz atención por parte de médicos y enfermeros. Los procederes diagnósticos empleados permitieron el diagnóstico oportuno y fue su combinación racional lo más efectivo sin destacarse ninguno en particular y sin sustituir al imprescindible criterio clínico. Es preciso mantener como conducta ante esta enfermedad la realización de un diagnóstico certero y rápido y su traslado inmediato a las instituciones especializadas, así como realizar un trabajo estrechamente coordinado entre médicos y enfermeros en la atención primaria, para una educación adecuada de la población con el fin de que acuda lo más rápidamente posible a los centros de salud, ante los primeros síntomas.

 

Summary

Ectopic pregnancy is considered to be a real medical emergency hence the interest in knowing the situation of this problem in "América Arias" gynecological and obstetric hospital in the City of Havana province. One hundred and seventy two patients admitted to the hospital for ectopic pregnancy from 1998 to 2000 were studied. The main variables considered were age, clinical manifestations, complications and diagnostic means. The frequency of ectopic pregnancy was 1 per 106 deliveries or surgical interventions. The average age was 28.1 years. The over 31-years-old group was the most affected. The emergency service department took care of 118 patients with ruptured or fissured ectopic pregnancy. The principal complications were anemia in 54,1% of cases and shock in 9.9% of patients, without maternal deaths. Right tube was the predominant location of ectopic pregnancy. The study concluded that there was a yearly increase of ectopic pregnancy and so, it was recommended to educate more the population so that patients with that problem go earlier to the health care center.

Subject headings: PREGNANCY,ECTOPIC/epidemiology; PREGNANCY, ECTOPIC/complications; PREGNANCY, ECTOPIC/mortality; EMERGENCIES; PATIENT EDUCTATION; PREGNANCY COMPLICATIONS; MATERNAL-CHILD NURSING.

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Recibido: 6 de agosto del 2001. Aprobado:29 de marzo del 2002
Lic. Carlos Casanova Carnillo. Calle B, No. 607, entre 25 y 27 Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Licenciado en Enfermería