Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

Cuidados de enfermería para la prevención de las infecciones posnatales

Lic. Frank W. Castro López1, Gretel González Hernández2 y MSc. José Enrique Alfonso Manzanet3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal y retrospectivo en el departamento de cuidados intensivos neonatales del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro" para precisar los factores de riesgo más frecuentes en las infecciones posnatales y el cumplimiento de los índices profilácticos para su prevención . El período de trabajo fue desde el 1ro. de enero hasta el 31 de diciembre de 2002. Se consideró como universo a todos los recién nacidos ingresados en el departamento en ese tiempo, de ellos se seleccionó una muestra de 43 neonatos con infección posnatal. Los métodos utilizados fueron la observación documental y la recopilación de datos que se registraron en las historias clínicas: peso, motivo ingreso, vía de administración de medicamentos, asistencia con ventilación mecánica y crecimiento bacteriano. Se observó que los recién nacidos con enfermedad de la membrana hialina (18,6%) fueron los que más sepsis padecieron y los de bajo peso, el grupo más susceptible a las infecciones adquiridas (53,4%). Las vías de acceso que más se infectaron fueron el catéter venoso umbilical y el catéter epicutáneo. El germen que más creció fue el estafilococo coagulasa negativo con 19 crecimientos. Se concluye que es de vital importancia para la prevención de las infecciones posnatales, el dominio de los cuidados de enfermería que se relacionan en este trabajo.

Palabras clave: Infecciones postnatales, estafilococo coagulasa negativo, prevención.

Las muertes neonatales constituyen una proporción importante de la mortalidad infantil, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo fallecen casi 5 millones de recién nacidos al año y una de las principales causa de muerte es la infección neonatal.1

Las infecciones posnatales son las que más conciernen al trabajo de neonatología, pues en la mayoría de los recién nacidos (RN) las fuentes de infección se encuentran en los propios servicios de neonatología. La sepsis puede desarrollarse debido a la invasión de microorganismos patógenos, entre los que se incluyen: virus, hongos, parásitos y bacterias.

Los neonatos que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) corren mayor riesgo de contraer infecciones intrahospitalarias, fundamentalmente los RN pretérminos o bajo peso al nacer, debido a sus probabilidades de recibir tratamientos y procedimientos invasivos. 2

La sepsis posnatal o septicemia posnatal es la infección aguda con manifestaciones tóxico-sistémica, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos, que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida y es demostrada por un hemocultivo positivo. 3

El RN es muy susceptible a la agresión de microorganismos patógenos por su deficiencia en la inmunidad humoral y celular, las cuales incluyen la producción deficiente de anticuerpos, niveles bajo de complemento y defectos relativos en la fagocitosis, quimiotaxia y actividad bactericida de los polimorfonucleares. 3

La sepsis no siempre es fácil de identificar, dado que no se manifiestan los síntomas de infección de la misma manera en todos los RN, por lo que es necesario realizar exámenes de rutina para el diagnóstico y localización de la infección, así como identificar el tipo de microorganismo. Entre estos exámenes se incluyen: análisis de sangre, punción lumbar (también llamada punción raquídea), hemocultivos, urocultivos, cultivo de los líquidos que se encuentran en el interior de los tubos y catéteres colocados en los neonatos y radiografías.4

Por tratarse de un tema de interés, se realizó este estudio para precisar los factores de riesgo más frecuentes en el servicio de neonatología e intensificar, a partir de sus resultados, el cumplimiento de los cuidados profilácticos de enfermería para su prevención.

Métodos

El estudio se realizó en la UCIN del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro" en el período comprendido entre el 1ro de enero al 31 de diciembre de 2002. Se diseñó una investigación descriptiva, transversal y retrospectiva Los métodos utilizados fueron la observación documental y los datos fueron tomados de las historias clínicas.

Se estimó como universo a todos los recién nacidos que ingresaron en el servicio en el período en que se enmarca la investigación. Se seleccionó una muestra de 43 pacientes a los que se les diagnosticó infección posnatal. Se excluyeron aquellos RN a los cuales no se le realizaron pruebas diagnósticas y se clasificaron como RN con sepsis presuntiva.

Las variables utilizadas fueron:

Variables cuantitativas

• Peso: se clasificó en recién nacido bajo peso (menor de 2 500 g) y en recién de buen peso (mayor de 2 500g).

Variables cualitativas

• Vía de acceso venosa: vía de administración que fue utilizada en los neonatos cuando se le diagnosticó la infección, así fuera para la administración de antibióticos, nutrición parenteral o algún expansor de líquido.
  
• Asistencia ventilatoria: se analizaron los recién nacido que fue necesario asistirlo con ventilación mecánica.
• Aislamiento de gérmenes: muestra de los gérmenes aislados en las diferentes vías como el catéter epicutáneo y umbilical, tubo endotraqueal y hemocultivo.
• Motivo de ingreso.

Se describen detalladamente los cuidados de enfermería profilácticos que realiza el personal asistencial de la UCIN (anexo).

Resultados

En la tabla 1 se observa que el motivo de ingreso (diagnóstico) más frecuente en los RN con infección posnatal fue la enfermedad de la membrana hialina (18,6%), seguido del síndrome aspiración meconial y el distres respiratorio (16,3%).

Tabla 1. Motivo de ingreso en la UCIN

Diagnósticos	No. de pacientes	%
Enfermedad de la membrana hialina	8	18,6
Síndrome de aspiración meconial	7	16,3
Síndrome de distres respiratorio	7	16,3
Ictericia neonatal	5	11,6
Prematuridad	5	11,6
Asfixia neonatal	4	9,3
Crecimiento intrauterino retardado	4	9,3
Cardiopatías congénitas	2	4,6
Hijos de madre diabética	1	2,3
Total	43	100

         Fuente: historias clínicas.

Se encontró que de los 43 neonatos, 23 tenían menos de 2 500g y 20, más de 2 500g.

En los RN estudiados 18 fueron apoyados con ventilación mecánica, de ellos 10 fueron recién nacido bajo peso, fundamentalmente aquellos que presentaron enfermedad de la membrana hialina y 8 normopeso. El promedio de ventilación en el departamento fue de 9 días, con un máximo de 19 días.

En el laboratorio se examinaron todos los catéteres y tubos endotraqueales utilizados y a todos los neonatos estudiados se les realizó hemocultivo periférico (tabla 2). Se detectó que el germen más frecuente fue el estafilococo coagulasa negativo con 19 crecimiento y la vía más invasiva fue el catéter epicutáneo.

Tabla 2. Crecimiento bacteriano

Gérmenes aislados	Catéter epicutáneo	Tubo endotraqueal	Catéter umbilical	Hemocultivo periférico	Total de crecimientos
Estafilococo coagulasa negativo	5	4	4	6	19
Estafilococo coagulasa positivo	2	1	2	2	7
Estreptococo grupo A	1	1	1	1	4
Estreptococo grupo B	3	2	1	2	8
Pseudomona	3	2	1	0	6
Enterobacter	1	2	0	2	5
Klebsiella	1	1	0	1	3
Escherichia coli	4	2	1	2	9
No desarrollo bacteriano	23	28	33	27
Total	43	43	43	43

         Fuente: historias clínicas.

En la UCIN del Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro" se registraron 10 defunciones fetales tardía en el año 2002 para una tasa de mortalidad infantil de 2,89 por cada 1 000 nacidos vivos, de estos fallidos sólo se reportaron 2 por infecciones adquiridas.

Discusión

En el estudio realizado se observó que los pacientes con diagnósticos de enfermedad de membrana hialina presentaron con más frecuencia sepsis adquirida, lo que puede deberse a que el tratamiento consiste en la ventilación mecánica y administración de surfactante exógeno por el tubo endotraqueal y aunque ambas conductas han logrado elevar la supervivencia, continúan siendo factores de riesgo para la aparición de infecciones. En la realización de estos tratamientos intervienen muchos elementos que pudieran jugar un papel importante en este problema, entre ellos, la calidad de los cuidados de enfermería.5 Es de mucha importancia que el personal de enfermería, además de dominar los cuidados que debe aplicar, cumpla con las normas de higiene y epidemiología y esté bien preparado desde el punto de vista teórico.

El grupo de los RN bajo peso fue el más propenso a presentar infecciones, esto se debe a que constituyen un grupo de riesgo debido a su prematuridad. Los RN de 35 semanas de gestación tiene un gran déficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio de la placenta en el tercer trimestre de la gestación. De la IgM y de la IgA sólo hay trazas, la síntesis de la IgM por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas y como el feto se encuentra en un medio libre de antígeno, produce muy poca cantidad de estas inmunoglobulinas. La inmunidad inespecífica en el RN es deficiente y la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, quizás a causa del déficit de IgM. Todos estos factores contribuyen a que este grupo de peso sea el más vulnerable a adquirir infecciones.3 (Sandine T, Goldberg R. Protocolo de intervención mínima para el recién nacido de muy bajo peso: cuidados intensivos. 2da ed. Buenos Aires; 1997).

La ventilación mecánica tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del paciente, pero se considera un proceder o tratamiento de soporte invasor por múltiples efectos, entre sus complicaciones están las mecánicas, hemodinámicas, obstructivas, la intubación selectiva, las enfermedades pulmonares crónicas y las infecciones. En este trabajo 18 neonatos fueron asistidos con ventilación mecánica. 6

El germen que más creció fue el estafilococo coagulasa negativo. Se postulan varias razones para su prevalencia como germen patógeno más frecuente intrahospitalario: son residentes normales de la piel de los RN y producen factores de adherencia que les permiten fijarse a superficies de catéteres y quedar cubiertos por una capa protectora de limo que inhibe la fagocitosis, la actividad antimicrobiana y los torna resistente a los antibióticos de amplio espectro. Existen publicaciones que reconocen que los gérmenes más frecuentes en infecciones posnatales son el estafilococo dorado coagulasa positivo, la Pseudomona aeruginosa, Enterobacter aerogenes y la monilia.7

El catéter epicutáneo fue la técnica que propició más crecimiento bacteriano debido a que los gérmenes pueden llegar a él a través de diferentes vías como son: líquidos de infusión contaminados, vía hematógena, a través de las conexiones y desde la piel que rodea la entrada del catéter que es el modo más frecuente. 8-11

Se puede concluir que en los recién nacidos con enfermedad de la membrana hialina, la infección posnatal fue una de las complicaciones más frecuente. El grupo más susceptible fueron los recién nacidos bajo peso. El germen que más crecimiento bacteriano presentó fue el estafilococo coagulasa negativo. Es de vital importancia para la prevención de las infecciones neonatales el dominio de los cuidados de enfermería, el cumplimiento estricto de las normas de higiene y epidemiología y la capacitación del personal asistencial en la ejecución de técnicas y procederes, entre ellas, la asistencia ventilatoria. La principal premisa es disminuir el índice de infección intrahospitalaria en los recién nacidos que ingresan en la UCIN.

Anexo

Cuidados de enfermería profilácticos en las infecciones de los RN bajo peso

• Colocar al recién nacido en una incubadora para proporcionarle un ambiente térmico neutro y a aislarlo del medio ambiente.
  
• Uso de ropa estéril.
  
• Manipular al recién nacido lo menos posible, de ser necesario con guantes y sobrebatas estériles.
  
• Lavado de mano vigoroso, antes de cada manipulación.
  
• Cambiar los depósitos de agua de las incubadoras cada 24 h y añadirle ácido acético al 2 %.
  
• Realizar cambios de incubadora cada 7 días.
  
• Desinfección diaria de la incubadora con agua estéril por las paredes internas y alcohol al 76 % por la parte externa.
  
• Relación enfermera-paciente no mayor 1:2.
  
• Los dispositivos capaces de producir lesiones de la piel (electrodo de cardiomonitores, colectores de orinas, entre otros) sólo se usarán el tiempo estrictamente necesario.
  
• Evitar la humedad dentro de la incubadora, pues favorece a la proliferación de gérmenes.

Cuidados de enfermería profilácticos de las infecciones con los catéteres

• El material de proceder debe estar estéril.
  
• Extremar las medidas de asepsia y antisepsia durante la realización del proceder.
  
• Realizar desinfección mecánica (agua y jabón) y química ( alcohol al 76 % y yodo povidona ) de la zona antes de la punción.
  
• Acortar el tiempo de permanencia y que sea el estrictamente necesario.
  
• No extender la estadía del catéter más allá de lo indicado, catéter umbilical (máximo 7 días), catéter epicutáneo (máximo 21 días).
  
• Lavado de mano vigoroso, antes de la manipulación.
  
• Uso de guantes estériles cada vez que se va a manipular el catéter.
  
• Proteger la conexión y la llave de 3 pasos con torundas o apósitos estériles.
  
• Tomar muestra rutinaria de los catéteres.
  
• Vigilar los signos de infección del área canalizada (rubor, calor, inflamación, flebitis), en caso de existir, retirarlo inmediatamente.
  
• Evitar el reflujo de sangre por el catéter, en caso de refluir sangre, lavar con solución salina o dextrosa al 5 %.
  
• Evitar que la entrada de los catéteres hagan contacto con áreas no estériles.

Cuidados de enfermería profilácticos de la infección durante la ventilación

• Acortar el tiempo de permanencia según las posibilidades del neonato.
  
• Aspirar cuando sea necesario y en un tiempo breve.
  
• Control bacteriológico frecuente de las secreciones y conexiones.
  
• Cambios de conexiones del equipo y los depósitos de agua del humectador cada 24 h.
  
• Evitar la presencia de agua en los circuitos del recién nacido, pues favorece la proliferación de gérmenes.
  
• La manipulación de las conexiones deben ser con guantes estériles.
  
• Lavado de mano vigoroso, antes de la manipulación.
  
• Relación enfermera-paciente 1:1.
  
• Vigilar signos y síntomas de infección.
  
• Extremar las medidas de asepsia y antisepsia.
  
• Realizar una adecuada desinfección a las conexiones del ventilador, con la solución antiséptica disponible y luego esterilizar.

Normas generales de higiene y epidemiología en los departamentos de neonatología para prevenir infección

• El acceso al departamento debe ser limitado.
  
• Lavado de mano higiénico antes de entrar al departamento.
  
• Cumplir estrictamente el flujograma del departamento.
  
• Uso correcto de las soluciones desinfectantes disponible.
  
• Uso correcto del porte personal (evitar las prendas, pelo recogido, ropa adecuada).
  
• Evitar el hacinamiento en la sala y de personas en los cubículos.
  
• Las unidades de neonatología deben tener una buena climatización.
  
• El material estéril bebe estar bien protegido y durar el tiempo reglamentado.
  
• Cumplir las normas del uso y desinfección del material estéril.
  
• Mantener una buena higiene en el departamento.
  
• Cumplir las normas de aislamiento en un paciente séptico.
  
• Llevar un control estricto de los cultivos y perfiles de sepsis de los pacientes.
  
• Acortar la estadía de los neonatos en el departamento, según sus posibilidades.
  
• No usar indebidamente los antibióticos para evitar de esta forma la resistencia antimicrobiana.

Summary

Nursing care for the prevention of postnatal infections

A descriptive cross-sectional study was conducted in the intensive neonatal care department of "Ramón Gonzalez Coro" Gynecoobstetric Hospital to determine the most frequent risk factors in the postnatal infections and the fulfillment of the prophylactic indexes for their prevention. The work was done from January 1st to December 31st, 2002. All the newborn infants admitted in the department at that time were included and of them a sample of 43 neonates was taken. The methods used were documental observation and collection of data from the medical histories: weight, reason for admission, route of administration of the drugs, assistance with mechanical ventilation and bacterial growth. It was observed that the newborns with hyaline membrane disease (18.6 %) suffered from sepsis the most, whereas those with low weight were the most susceptible to acquired infections (53.4 %). The most infected paths were the umbilical venous catheter and the epicutaneous catheter. The coagulase-negative staphylococcus was the germ with the highest growth (19 growths). The accomplishment of the nursing care updated should prevent the appearance of postnatal infections.

Key words: Postnatal infections, coagulase-negative staphylococcus, prevention.

Referencias bibliográfícas

1. Fernández Molina E. La quimioprofilaxis para la prevención de sepsis neonatal debe utilizarse ampliamente. Revista Médica Santiago de Chile. 1998;1:155-61.

2. Mendivil C, Egües J, Polo P. Infección, vigilancia y control de la infección en neonatología. Anales Sin San Navarra. 2000; 23:177-84.

3. Dueñas E, Mesa L, Domínguez F, Moreno O. Pediatría 5. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000.

4. Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AN. Nelson: Tratado de Pediatría. 150 ed. V1. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1996.

5. Domínguez Dieppa F. Guías de prácticas clínicas en neonatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.p. 289-305.

6. Jasso L. Neonatología Práctica. 40 ed. México DF: El Manual Moderno; 1995.

7. Mohle-Boetani JC, Lieu TA, Ray T, Escobar G. Preventing staphylococo disease: cost effectiveness in a health maintainance organization and the impact of delayed hospital discharge for newborns who recieve intrapartum antibiotics. Pediatrics.1999;103: 689-703.

8. Sitges-Serra, Linares J. Catheter sepsis: the clue is the hub. Surgery. 1985;97:355-7.

9. Salzman MB, Rubin LG. Intravenous catheter-related infections. Adv Pediatr Infect Dis. 1995; 10:337-68

10. León A, Díaz R, Ibañez J. Factores de riesgo de infección por catéter en UCIN. Madrid: SEMIUC; 1996.p. 45-6.

11. Castro López F. Beneficios del catéter epicutáneo en el recién nacido. Rev Cubana Enfermer. 2004; 20 (2).

Recibido: 10 de marzo de 2004. Aprobado : 23 de diciembre de 2004.
Lic. Frank W. Castro López. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba. e-mail: [e-mail]

1Licenciado en Enfermería. Instructor, ISCM-Habana.
2Licenciada en Enfermería.
3Máster en Informática en Salud. Asistente, ISCM-Habana.