Hospital Pediátrico de Camagüey "Dr. Eduardo Agramonte Piña''

Comportamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Lic. Carlos Ríos Santana1 y Dra. Yanet Aira Sifonte2

Resumen

La estabilidad funcional del pulmón tiene una estrecha relación con los mecanismos defensores propios de su estructura. Cuando estos mecanismos se deterioran provocan las infecciones que conllevan a neumonías y entre ellas las asociadas a la ventilación mecánica. El objetivo de este trabajo fue valorar el comportamiento de las neumonías asociadas a la ventilación como un indicador de calidad asistencial. Se realizó un estudio descriptivo-transversal, se tomó una muestra de 35 pacientes por el método EPIDAT, de un universo de 141, que desarrollaron esta afección en el hospital pediátrico de Camagüey entre enero de 2002 y diciembre de 2003. Para obtener el dato primario se revisaron la totalidad de las historias clínicas, y se confeccionó un formulario con las siguientes variables: grupo de edad, sexo, afecciones que propiciaron la ventilación, movilización del paciente según enfermedad , tiempo de aparición de los síntomas y evolución de las neumonías. Se encontró que 13 pacientes entre 11-15 años (37,14 %) fueron los más vulnerables a presentar neumonía asociada a ventilación mecánica, el sexo masculino predominó con 22 pacientes lo que representó el (62,8 %) de las entidades por la cual se indicó ventilación mecánica, el politrauma y los traumatismos craneoencefálicos fueron lo más representativos (40 %) , aunque estos últimos no pudieron ser movilizados en un (28,5%) por su afección de base. La toma de medidas preventivas logró que la mayoría de estos pacientes evolucionaron favorablemente. Los síntomas de esta afección aparecieron en un período de 4-6 días en 11 pacientes (31,4 %) y 30 pacientes evolucionaron favorablemente lo que muestra la buena calidad asistencial existente en el hospital.

Palabras clave: Neumonía asociada a la ventilación, traumatismo craneoencefálico, ventilación mecánica artificial.

La estabilidad funcional del pulmón tiene una relación estrecha con los mecanismos defensivos propios de sus estructuras y los generales del organismo humano, los cuales poseen una extraordinaria y muchas veces inadvertidas eficacia.1 El aparato respiratorio está expuesto en cada respiración a innumerables agentes invasores pero, sin embargo, gracias a estos mecanismos de defensa, sólo en contadas ocasiones es asiento de infección.2

Cuando estas barreras se deterioran se presenta la infección respiratoria aguda (IRA) que se inicia generalmente por la inhalación y colonización de microorganismos en el tracto respiratorio superior, a partir de lo cual, debido a la alteración de las defensas, se aspiran pequeños volúmenes de secreciones contaminadas dentro de los pulmones, afectación pulmonar por contigüidad, o a través de la corriente sanguínea produciéndose la neumonía bacteriana aguda.3

Entre las neumonías bacterianas, las más frecuentes producidas por el deterioro de los mecanismos de defensa son las neumonías nosocomiales, y entre ellas, las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV). Su estudio es de gran importancia por su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad, así como por tener características particulares que las distinguen del resto de las neumonías nosocomiales de los pacientes no intubados. Estas neumonías causan grandes inquietudes a los médicos que plantean serias dificultades diagnósticas las que a su vez motivan a menudo la toma de decisiones terapéuticas desproporcionadas que favorecen la génesis de la resistencia antimicrobiana.4

La NAV se define como una neumonía nosocomial que se desarrolla después de 48 h de someter al paciente a una intubación para ventilación mecánica (VMA) y que no estaba presente en el momento de ingreso, o que es diagnosticada en las 72 h siguientes a la intubación o del destete del paciente del ventilador. 5

Desde hace 20 años este tipo de neumonía asociada a la ventilación mecánica constituye un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones etiológicas y terapéuticas.6 Por ello, en los últimos años viene observándose un interés creciente a nivel mundial por el conocimiento de su etiopatogenia, el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas,la microbiología y la valoración de la eficacia terapéutica de los nuevos antimicrobianos , así como por los aspectos epidemiológicos y de prevención donde sin lugar a dudas juega un papel fundamental y decisivo el trabajo del enfermero (Scheld WM y otros. Nosocomial pneumonia: pneumonia: pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy. Rev Infect Dis 1991, 13 (supp l9):5743-781).

Las investigaciones sobre este tema apuntan claramente a un grupo de factores de riesgo sobre los cuales es necesario influir para evitar su desarrollo, los que han sido clasificados en: intrínsecos, relacionados con el paciente y extrínsecos, referidos al hecho de la VMA, al cuidado de la vía aérea y al manejo del paciente en la unidad de cuidados intensivos teniendo como común denominador la influencia de las medidas preventivas utilizadas por los enfermeros para evitar la colonización bacteriana y que se alteren las barreras defensivas locales de las vías respiratorias propiciando la aparición de la NAV.7,8

En Cuba, investigaciones sobre el tema, informan que la NAV es un tipo particular de infección nosocomial frecuente en los pacientes críticos y que se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad, con origen poli-microbianas y que depende de múltiples factores de riesgo como: la edad, días de ventilación, poca movilización del paciente, alcalinización gástrica, traumas, estado de coma, uso de medicamentos como sedantes y bloqueadores. Muchos de estos factores no son modificables y otros pueden serlo con la actuación del personal de enfermería.9 El manejo de la NAV y sus resultados es un indicador de calidad asistencial reconocido internacionalmente para valorar el trabajo médico y de enfermería en las unidades de terapia intensiva.

Todo lo anterior motivó a los autores para realizar este trabajo con el objetivo de valorar el comportamiento de la NAV como indicador de calidad asistencial según grupos de edades, sexo, afecciones que propiciaron la ventilación, movilización del paciente según enfermedad, tiempo de aparición de los síntomas y evolución de las neumonías.

Métodos

Con el objetivo de valorar el comportamiento de las neumonías asociadas a ventilación (NAV) como un indicador de calidad asistencial, se realizó un estudio descriptivo - transversal para el cual se tomó una muestra de 35 pacientes por el método EPIDAT del universo de 141 pacientes que desarrollaron NAV en el hospital pediátrico de Camagüey "Dr. Eduardo Agramonte Piña'' en el periodo comprendido entre enero-2002 y diciembre-2003. Para obtener el dato primario se revisaron el 100 % de las historias clínicas de los pacientes y se confeccionó un formulario que contiene las siguientes variables (anexo):

• Grupos de edad.
  
• Sexo.
  
• Afecciones que propiciaron la ventilación.
  
• Movilización del paciente según enfermedad.
  
• Tiempo de aparición de los síntomas.
  
• Evolución de las neumonías.

Operacionalización de variables:

Para evaluar la movilización del paciente según enfermedades se tuvo en cuenta lo documentado en los planes de cuidados de los pacientes y el criterio médico.

Evolución de las neumonías:

• Favorables: aquellos pacientes que resolvieron el proceso neumónico sin necesidad de prolongar la ventilación.
  
• Desfavorables: aquellos que tuvieron necesidad de prolongar la ventilación por empeorar su estado clínico

Movilización del paciente según enfermedades:

Sí: aquellos pacientes que pudieron ser movilizados de forma total o parcial por voluntad del enfermero sin causarles daños.
No: aquellos en que la movilización era limitada exclusivamente a lo estrictamente necesario.

Criterios de inclusión: se incluyeron todos los pacientes con manifestaciones radiológicas positivas que no estuvieron presentes al momento de iniciar la ventilación.

Criterio de exclusión: se excluyeron aquellos pacientes cuyos rayos X de tórax mostró lesiones neumónicas desde el momento en que se decidió iniciar la ventilación.

Medidas preventivas generales para reducir el riesgo de NAV en pacientes ventilados con poca movilización:

• Cambiar circuitos de los sistemas del ventilador diario.
  
• Cambiar el equipo de ventilación cada 3 días.
  
• Cambiar tramos de goma de la aspiración cada 8 h.
  
• Cambiar sondas de aspiración del tubo endotraqueal cada vez que se aspire.
  
• Mantener cubierta bandeja de aspiración con una hendida estéril.
  
• Aspirar sólo lo necesario.
  
• Utilizar guantes estériles no sólo al aspirar sino al ventilar e instilar.
  
• Instilar únicamente con agua destilada estéril en el tubo endotraqueal.
  
• Realizar aseo bucal o uso de colutorio antes de intubar si el estado del paciente lo permite y durante los días de ventilación.
  
• Realizar la intubación endotraqueal con guantes estériles.
  
• Elevar la cabecera de la cama del paciente a 30 grados para evitar la aspiración gástrica.
  
• Cambiar bolsas autoinflables diariamente.
  
• Hiperventilar con bolsa autoinflable cada vez que se aspire.
  Los datos se expresaron en porcentajes.

Resultados

El grupo de edad de 11-15 años fue el más vulnerable al presentar NAV 13 pacientes (37,14 %), le siguió en orden de frecuencia el grupo de 0-1año con 11 pacientes (31,41 %).

El sexo masculino predominó con 22 pacientes (62,8 %).

De las entidades por lo cual se indicó ventilación mecánica asistida (tabla 1), el politrauma y el traumatismo cráneo-encefálico (TCE) fueron los más representativos con 14 pacientes (40 %).

Tabla 1. Distribución según afecciones que propiciaron la ventilación

Afecciones	Frecuencia	%
Politrauma y TCE	14	40,0
Sepsis y sepsis severa	7	20,0
Shock	5	14,2
Distress respiratorio	3	8,5
Malformaciones congénitas	3	8,5
Infecciones respiratoreas agudas	2	5,7
Intoxicaciones exógenas	1	2,8
Total	35	100

         Fuente: formulario.

El 28,5 % representado por 10 pacientes, no pudieron ser movilizados por los enfermeros por ser pacientes politraumatizados o con un traumatismo craneoencefálico (tabla 2).

Tabla 2. Movilización del paciente según enfermedad

Enfermedades	Movilización del paciente				Subtotal %
	Si	%	No	%	No	%
Politraumas y TCE	4	11,4	10	28,5	14	40,3
Sepsis y sepsis severa	5	14,2	2	5,7	7	20,0
Schok	_	_	5	14,2	5	14,12
Distress respiratorio	3	8,5	_	_	3	8,5
Malformaciones congénitas	3	8,5	_	_	3	8,5
Infecciones respiratorias agudas	2	5,7	_	_	2	5,7
Intoxicaciones exógenas	1	2,8	_	_	1	2,8
Total	18	51,4	17	48,6	35	100

         Fuente: formulario.

Los síntomas aparecieron en su mayoría entre 4 -6 días (tabla 3).

Tabla 3. Tiempo de aparición de los síntomas

Tiempo de aparición de los síntomas	Frecuencia	%
menos de 48 h	9	25,7
48-72 h	6	17,1
4-6 días	11	31,4
7-9 días	7	20,0
10 omás días	2	5,3
Total	35	100

         Fuente: formulario.

De los 35 pacientes de la muestra, tuvieron una evolución favorable 30 pacientes que representaron el 85,71%.

Discusión

Los pacientes entre 11-15 años son los más susceptibles por encontrarse en la etapa de la adolescencia y pueden sufrir politraumatismos y traumas craneoencefálicos que son causas fundamentales que conllevan a los pacientes a recibir ventilación mecánica. En la literatura revisada hay estudios que coinciden con estas causas. Combes y otros las relacionan con la aparición de NAV y lo demuestran al referirse a los pacientes grandes quemados, críticos, entre otros.10

Los varones se exponen con mayor frecuencia a los traumas por ser más inquietos y realizar juegos de distracciones propias del sexo con mayor número de riesgos, hecho este referido en investigaciones realizadas en otros países y con los cuales guardan relación los resultados de este estudio.11

Los politraumatismos y las sepsis severas son causas que propician la necesidad de intubación y apoyo ventilatorio mecánico por tiempo prolongado, lo que constituye el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de NAV, además se le añade, la dificultad para la movilización de estos pacientes que constituye otro riesgo importante, así como la necesidad de aspiraciones frecuentes.12,13

Al analizar la movilización como un factor de riesgo para desarrollar NAV es importante señar que en los pacientes politraumatizados y con TCE no está sugerida la movilización , pues como se sabe esta agravaría su estado clínico al aumentar la presión intracraneana, la necesidad de oxígeno cerebral, aumenta el dolor y el riesgo de lesiones, es por eso que el personal de enfermería aplica medidas generales y específicas que forman parte de su actuar independiente en aras de disminuir los riesgos que causa la poca movilización en estas entidades (Enshow AL. The diagnosis and traument of ventilator associated pneumonia. 2000).

Al evaluar el tiempo de aparición de los síntomas se encontró que el mayor número de pacientes presenta NAV tardía posterior al inicio de la VMA. En España se plantea que a medida que aumentan los días de ventilación aumentan los pacientes de NAV. Los resultados de este trabajo coincide en parte con los españoles pues el huésped tiene un sistema defensivo capaz de responder a los gérmenes pero se deteriora a medida que transcurren los días de ventilación. Cabe destacar que este sistema muco ciliar se mantiene activo mientras el humidificador le garantiza una temperatura entre 37 y 37,5 oC hecho este que al ser garantizado por las enfermeras puede reducir este riesgo. Este fenómeno propició que en este estudio le siguieran los pacientes con neumonía precoz inherente al huésped y no las que desarrollan NAV tardía; representando buenos indicadores de calidad asistencial.14,15

La evolución de estos pacientes también esta relacionada con las causas que motivaron la ventilación pues al parecer en pacientes politraumatizados y con TCE aunque empeoró su estado clínico y prolongó el tiempo de ventilación, no les causó la muerte pues se plantea en la literatura revisada que cuando las NAV aparecen sobreañadidas al distress respiratorio y la sepsis severa, son más letales y difíciles de tratar que cuando se asocian a otras enfermedades; además al tomarse otras medidas preventivas por las enfermeras se redujeron los riesgos y las complicaciones lo que pudiera ser la causa por la cual la mayoría evolucionó favorablemente.16

A modo de conclusión se puede decir que las neumonías asociadas a la ventilación se presentaron en los niños entre 11-15 años, se asociaron con mayor frecuencia a los politraumatismos y TCE en los cuales la movilización, para disminuir este riesgo, no pudo ser realizada; en su mayoría los síntomas aparecieron entre 4 y 6 días y la mayoría de los pacientes evolucionaron favorablemente lo que habla a favor de buenos indicadores de calidad asistencial y mejor calidad de vida para los pacientes.

Anexo

Formulario:

Edad del paciente:

0 -1 año ________
1-5 años________
6-10 años_______
11-15 años______

Sexo:

Femenino________
Masculino _______

Enfermedades que motivaron la ventilación _______________________
Movilización del paciente si______ no_______

Tiempo de aparición de los sintomas:

_____ 48h
_____ 48- 72h
_____ 4 -6 días
_____ 7-9 días
_____ 10 o mas días

Evaluación de la neumonía asociada a la ventilación
________ favorables ________ desfavorables

Summary

Behavior of mechanical ventilator-associated pneumonia

The functional stability of the lung is closely related to the defense mechanisms own of its structure. When these mechanisms are deteriorated they cause infections leading to pneumonias and, among them, to the ones associated with mechanical ventilation. This paper was aimed at evaluating the behavior of the pneumonias associated with ventilation as an indicator of the quality of assistance. A descriptive cross-sectional study was undertaken. Of 141 individuals that developed this affection at the Pediatric Hospital of Camagüey from January 2002 to December 2003, a sample of 35 patients was taken by the EPIDAT method. To obtain the primary data, all the medical histories were reviewed and a questionnaire was made with the following variables: age group, sex, affections that propitiated ventilation, mobilization of the patient according to the disease, time of appearance of the symptoms and evolution of pneumonias. 13 patients (37.41 %) aged 11-13 were among the most vulnerable to present mechanical ventilator-associated pneumonia. The male sex predominated with 22 patients accounting for 62.8 % of the entities for which mechanical ventilation was indicated. Polytrauma and the cranioencephalic traumatisms were the most representative (40 %), eventhough 28.5 % of the latter could not be mobilized due to their base affection. The taking of preventive measures made possible that most of the patients (p<0,05) had a favorable evolution. The symptoms of this affection appeared in a period of 4-6 days in 11 patients (31.4 %). 30 patients evolved favorably, which showed the good quality of assistance and of the nursing attention existing in the hospital.

Key words: Ventilator-associated pneumonia, cranioencephalic traumatism, artificial mechanical ventilation

Referencias bibliográficas

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Recibido: 5 de enero de 2005. Aprobado: 15 de marzo de 2005.
Lic. Carlos Ríos Santana. Hospital Pediátrico de Camagüey. Camagüey, Cuba.

1Licenciado en Enfermería. Profesor Instructor . Miembro Numerario de la Sociedad Cubana de Enfermería
2Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia