Artículos originales

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.

Atención integral de enfermería al paciente oncológico en estadío terminal (2005)

Lic. Miguel Alejandro Castillo Garcet,1 Lic. Ana Ibis Jiménez Hernández2 y Lic. Imilla Torres Orue2

RESUMEN

La preocupación por una atención integral del equipo interdisciplinario de salud al enfermo en estado terminal, ha surgido a medida que se producen importantes avances en el tratamiento de los pacientes portadores de neoplasias malignas. El paciente y la familia requieren de una esmerado cuidado es por ello que se hace necesario trabajar con enfermeros debidamente entrenados para la atención integral a estos pacientes. Por esta razón se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el período de enero a julio del 2005 en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología sobre los cuidados de enfermería del paciente en estadío terminal. El objetivo fue valorar la atención de enfermería al paciente, teniendo en cuenta que presentan necesidades físicas, espirituales y emocionales afectadas, que constituye una de las tareas más difíciles en la práctica de enfermería. De un universo de 196 enfermeros se seleccionó una muestra de 80 se les aplicó una entrevista con variables de interés para el estudio. Como resultado se obtuvo que el 57,6 % del personal no conoce todas las alteraciones psíquicas que presentan los pacientes, se detectaron deficiencias en la comunicación paciente- enfermero, atribuido a la sensación de impotencia ante problemas no posibles de resolver por los enfermeros y sentimientos de lástima, lo que no permite mantener el equilibrio en la relación enfermo- familia- equipo tratante. Los resultados fueron expuestos en tablas estadísticas.

Palabras clave: Neoplasia maligna, atención integral de enfermería, síndrome de enfermedad terminal.

Los enfermeros y los médicos se encuentran a menudo con la muerte, que es una consecuencia final de la existencia. Constituyen los máximos ejemplos de quienes tratan de lograr curación en las personas enfermas, pero no siempre pueden lograrlo pues a pesar de los avances de la medicina existen muchas enfermedades incurables. ¿Se tiene entonces la suficiente capacidad profesional para aceptar la muerte como un hecho inseparable de la conciencia humana? ¿Cuando no se puede evitar podrán aceptarla y ayudar de manera conciente al moribundo y su familiar?1

La preocupación por una atención más compasiva e integral del equipo médico al enfermo en estadío terminal ha surgido a medida que se producen importantes avances en el conocimiento y el tratamiento de los tumores malignos. Basados en el estudio del tema, observamos que no sucede así con la atención integral de enfermería al paciente oncológico, de la cual existe muy escasa bibliografía y se recoge de forma aislada.2

El morir humano puede suceder por enfermedad aguda o crónica, accidente, suicidio o asesinato, vejez, en el caso de las enfermedades malignas puede ocurrir por progresión de la misma, o complicación de los tratamientos o procederes. Tal es el caso del cáncer que constituye una de las primeras causas de muerte en el mundo y segunda causa de muerte en Cuba. Es por ello que el personal médico de la rama de la oncología se enfrenta a menudo con este problema en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, máximo centro donde se brinda ayuda en esta especialidad en el país y adonde más pacientes acuden. Dentro de ellos se encuentran los que lamentablemente están en estadío terminal, los que a pesar de todas las medidas y procedimientos convencionales y extraordinarios no tienen ninguna posibilidad de mejoría, ni curación, es decir, se acercan rápida e irremediablemente a la muerte.

Los médicos y enfermeros comparten el distres, pero necesitan herramientas para no mantenerse vulnerables y adoloridos, con el riesgo de cometer acciones inadecuadas. La información explícita al paciente lo ayuda a dar forma a sus decisiones, a considerar opciones y hacer elecciones más realistas.3

Cuando el médico está plenamente conciente de que el enfermo es víctima de una afección fatal, debe integrar en su actuación, no sólo los aspectos biológicos de la enfermedad sino los de índole psicosocial, incluidos sentimientos del paciente y su familia, como también los del personal médico y paramédico. La comunicación con el paciente debe ser un proceso continuo ya que aumenta su bienestar y el de su familia. Los profesionales al atender a los pacientes terminales nos resistimos a considerarlos como seres humanos en quienes todos los recursos de la ciencia y la técnica se han agotado, nos parece que es renunciar a nuestra entidad profesional e igualmente nos puede producir sensación de impotencia. La realidad demuestra cómo la mayoría de los procederes terapéuticos resultan innecesarios y responden más a nuestras angustias y deseos de actuación.1

El cuidado de los pacientes con enfermedades terminales y el comportamiento y consuelo de estos y sus familiares después de una enfermedad prolongada es una de las situaciones mas difíciles en la práctica de enfermería, ya que estos pacientes tienen muchas necesidades emocionales, espirituales y físicas, y hay que según Cicely y Sanders “no sus necesidades, sino su valor, no su dependencia, sino su dignidad”.1

ATENCIóN DE ENFERMERíA

Es importante que el paciente y los familiares sientan que reciben la mejor atención posible. Para ello el personal de la salud debe entender que el paciente debe ser tratado desde un punto de vista biopsicosocial, así como conocer una serie de manifestaciones y necesidades por las que transcurre el enfermo terminal.

Desde el punto de vista psicológico cuando al paciente se le diagnostica o imagina una enfermedad maligna transcurre por diferentes fases de la agonía: negación, rebelión, negociación, depresión, aceptación.

El cuerpo experimenta dolor mientras el “yo” sufre. El sufrimiento ataca la integridad y totalidad del individuo dominando su autopercepción y produciendo agonía permanente.

Muchas personas encuentran que su religión es de gran apoyo, con frecuencia buscan ese sostén en los representantes de su fe, incluso los incrédulos se encuentran reconfortados en creer en un ser superior. La atención de enfermería en cuanto al aspecto emocional va encaminada a brindarle la máxima sensación de confort, bienestar, cubrir las reacciones psicológicas, demanda de afecto, permitir expresiones y necesidades de comunicación, y así aumentar la autoestima, reducir su soledad, cambiar su entorno, minimizar su tensión emocional y sentimientos de miedo.

La enfermera debe conocer que el síndrome de enfermedad terminal consta de tres fases:

Fase 1. Prediagnóstico y diagnóstico: intervalo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo. Progreso anatómico y clínico de la enfermedad.
Fase 2. Enfermedad establecida: se caracteriza por el alivio de los síntomas y la instauración de las modalidades de tratamiento.
Fase 3. Deterioro y declinación: cuando no queda nada por hacer, se caracteriza por la aplicación de cuidados paliativos, ya que hay una falla de los mecanismos de homeostasis del organismo.

Las necesidades físicas del moribundo son similares a las de cualquier paciente muy grave, a menos que la muerte sea inminente.

La atención de enfermería relacionada con la falla de los mecanismos de homeostasis del cuerpo va encaminada:

1. Pérdida del tono muscular por la incapacidad del enfermo para controlar la defecación y la micción, se relaja el esfínter rectal y vesical y como resultado hay micción y defecación involuntaria:

• Colocar sonda permanente aumentando diámetro de la misma paulatinamente.
• Colocar culeros innovados con tirantes o desechables según preferencia y posibilidades.
• Cambiar de posición para evitar las úlceras por decúbito según estado del paciente.
• Perfumarlos y utilizar desodorantes para evitar aires desagradables.
• El paciente necesitará medidas de apoyo (almohadas) para facilitar cambios de posición y evitar estancamiento de la sangre.
• Colocar colchón antiescara.
• Curar lesiones que aparezcan.

2. Disminución del peristaltismo: el paciente está anoréxico pero suele desear sorbos frecuentes de agua, es posible que tenga seca la boca por la deshidratación y febrícula que precede a la muerte:

• Mantener buena higiene bucal.
• Alimentación parenteral según estado, ya que se distiende el abdomen y puede causar náuseas.
• Tomar sorbos de agua de vez en cuando.

3. Enlentecimiento de la circulación: las extremidades se tornan cianóticas frías y pegajosas:

• Tratar de administrar por vía intravenosa los analgésicos ya que como la circulación disminuye se reduce eficacia de los analgésicos.
• Aplicar pirámide analgésica, para administrar narcótico, se debe usar frecuente, sin interrupción por vía subcutánea ya que la vida media del medicamento dura más en sangre, en los dolores muy intensos usar narcótico endovenoso.

4. Deterioro respiratorio:

• Aspirar garganta si es necesario, para garantizar vías permeables.
• Posición de fowler aumenta ventilación pulmonar, promueve drenaje de secreciones bucales y evita la bronco aspiración.
• Administrar oxígeno según necesidad.
• Brindar apoyo emocional.

5. Pérdida de los sentidos:

   a) Visión borrosa.

• Habitación iluminada para preferencia del paciente.
• Quitar secreciones con algodón en solución salina.
• Instilar ungüento oftálmico.
• Tapar ojos si es necesario con apósitos oculares, evita úlceras corneales.

b) Audición: es el último sentido que desaparece:

• Aunque el paciente no puede responder, suele comprender lo que hablan las personas.

La comunicación con estos pacientes debe centrarse en:

1. Realizar entrevistas claras, cortas, correctas, centradas en el paciente, tratando de no engañarlo, aunque en ocasiones es innecesario decirle toda la verdad, pero lo que se diga debe corresponderse con ella.
2. Inspirarle confianza, cercanía, evitar distanciamientos o evasiones dañinas que aumenten los sufrimientos, no invadir su espacio físico, actuar con cautela y respeto.
3. La muerte no debe centrarse como único tema de conversación.
4. Considerar lenguaje verbal y no verbal.
5. Saber escuchar, no inducir respuestas, respetar el silencio útil.
6. No perder el orden del relato, estimular a continuar tema.
7. Interpretar cuando sea necesario, asistir a asuntos concretos.
8. Estimular al control de la toma de decisiones.
9. No reprimirle reacciones emocionales de ira y de cólera, permitirle expresar culpabilidad, comprender su depresión dejarlo solo cuando lo desee.
10. Prestar atención a su dolor, quejas y sufrimientos, no negarlos.
11. Darle apoyo emocional auténtico, compartir con naturalidad sentimientos de familia.
12. Brindarles esperanzas sin evadir su realidad de enfermo terminal.
13. Hablar al lado del paciente con voz normal sin susurros.

Ayudar al paciente a morir con dignidad es un reto de la Ética médica. Dignidad significa merecer respeto, no ser tratado con lástima ni vergüenza.

La ética médica es la ciencia que tiene como objeto de estudio la moral. Depende de la realidad de la actividad que realiza la persona, la cultura, sistema social etc. Es necesario tratar de integrar los principios éticos dictados en el Beltmon Report:

Autonomía. Hasta ahora se tenía una actitud paternalista con los enfermos. Los médicos principalmente, decidían lo que era bueno o malo para ellos. Hoy, cada vez se tienen más en cuenta las decisiones del niño si es mayor, del adulto y en todos los casos de su familia, sus preferencias o sus negativas a aceptar un determinado tratamiento o una acción concreta.
Beneficencia. Se debe actuar buscando siempre el bien del paciente, no ensañarse terapéuticamente, aplicar medidas paliativas de alivio de síntomas y dificultades.
Justicia. En las prestaciones asistenciales se debe conseguir para todos los pacientes sin discriminación alguna, el mejor resultado al menor coste económico, humano y social. Los pacientes terminales tienen el derecho de recibir la misma calidad de la atención que otros pacientes de mejor pronóstico.

Además del derecho a la intimidad, fidelidad, el respeto, carácter, veracidad, tendremos en cuenta el doble efecto: que justifica algunas acciones y produce tantos efectos positivos como negativos.

En la práctica médica de oncología surgen dilemas que dan origen a una discusión moral, el dilema es un conflicto donde hay que elegir entre dos alternativas indeseables y hay que elegir la menos grave:

• Órdenes de no reanimación: cuando un paciente está capacitado para no ser reanimado, la decisión para no ser reanimado debe respetarse, lo cual justifica el principio de autonomía. Esto no quiere decir que no se atiendan otras necesidades.
• Apoyo vital: la enfermera se expone a la difícil situación de medidas de apoyo vital, cuando la condición del paciente es infructuosa. Entablar niveles de comunicación es tal vez el recurso de estos dilemas. Ampliar la comunicación con la familia.
• Alimentos, líquidos e hidratación: aunque el paciente pida que no se le administre siempre debe mantenerse ya que se puede infringir en un daño al interrumpir el sustento. Sin embargo, pueden haber procesos en los que la alimentación y la hidratación sean intentos vanos para mantener la vida.
• Control del dolor. Estos pacientes requieren de cantidad de narcóticos que disminuyen la función respiratoria, lo que se justifica por el doble efecto.

El uso de dosis menores, la valoración del dolor puede parecer un dictamen clínico, también un juicio moral en cuanto se toma una resolución de valores sobre el dolor de otra persona.

Si el paciente decide para poner sus papeles y asuntos en orden hay que respetárselo.

Una vez llegado el momento de la muerte se debe:

• Proceder con respeto.
• Cerrar ojos.
• Anotar hora de cese de los signos vitales.
• Colocar posición supina en cama con almohada debajo de la cabeza para evitar hipoestasia postmortem que puede cambiar el color de la cara.
• Acomodar cuerpo inmediato antes que se ponga rígido.
• Asear cuerpo para que parezca limpio, tranquilo y cómodo.
• Introducir dentadura después de la muerte.
• Colocar tapones en recto y vagina.
• Unir tobillos y muñecas.
• Identificar cadáver y cubrirlo.
• Dar prendas y ropas a los familiares, consolarlos y apoyarlos durante el duelo.
• Una habitación oscura reconforta.

Nos corresponde como profesionales ofrecer la mejor atención al paciente, que satisfagan todas estas necesidades antes mencionadas y tratar al paciente con la mayor ética posible que le permita un tránsito seguro hasta un fin compasivo.

La importancia desde el punto de vista humano y profesional que encierra este tema motivó a realizar esta investigación con enfermeros del centro, con el objetivo de valorar la atención de enfermería al paciente en estadío terminal, y como objetivos específicos, analizar sobre el conocimiento del personal de enfermería de las alteraciones psíquicas y físicas del paciente, identificar sentimientos hacia el paciente y algunos problemas de actitud y comunicación, describir la atención de enfermería durante el síndrome de estadío terminal y después de la muerte.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en el período de enero a julio del 2005, en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, de un universo de 196 enfermeros, se tomó una muestra intencional de 80. Como criterio de inclusión se tuvo en cuenta que fueran de la especialidad de enfermería oncológica, de ocupación de asistencia directa con el paciente terminal en este período, y que laboraran físicamente en el centro. Como criterios de exclusión, que no fueran enfermeros de la especialidad de Oncología, que no fueran de asistencia directa, y que no estuvieran físicamente en el centro.

Se les aplicó una entrevista estructurada de preguntas mixtas para indagar conocimiento sobre el tema, sensaciones hacia el paciente, actitud y comunicación, fue revisada por un experto en psicología y fue llevada a cabo por los investigadores del estudio, se mantuvo la confidencialidad.

Como variable dependiente se utilizó la actuación de enfermería, la cual es una variable mediacional. Como variable independiente se utilizó el conocimiento(CN), que es una variable manipulativa, con dimensiones en la atención en la esfera psíquica y física, cuyo indicadores son conocimientos de actitud y reacciones emocionales del paciente y familia en la fase de la agonía y de la otra dimensión conocimiento en la frecuencia y vía de administración de medicamentos, el confort y la pérdida de los sentidos sensoriales; la categoría de evaluación fue de correcta e incorrecta, en ambas dimensiones. La variable independiente sensación (SN) es atribuida y con dimensión hacia al paciente; los indicadores fueron, testimonio verbal del enfermero y valoración del lenguaje verbal y extraverbal. Se categorizó en válido y no válido. La variable independiente actitud (AC) la cual es manipulativa, con dimensiones en el grado del contacto con el paciente que indica el acercamiento al mismo, la otra dimensión frente a las reacciones emocionales del paciente y lo indica la actuación. Se categorizó en adecuadas e inadecuadas. Y la variable independiente de comunicación (CM), que es manipulativa cuyas dimensiones son expresiones para la atención y manifestaciones ante la solicitud del pronóstico. Los indicadores son confidencialidad, expresión del lenguaje verbal y extraverbal, y se categorizó en suficiente e insuficiente. Se utilizó una guía de observación externa para monitorizar la actuación de enfermería en los enfermeros con estos pacientes. Se desarrolló un plan de atención de enfermería con relación a las necesidades del paciente oncológico en estadío terminal durante la estadía y después de la muerte, para ello se realizó una revisión de la literatura referente al tema y se expresó la experiencia profesional de enfermería del instituto. La técnica estadística utilizada fue la descriptiva. Los resultados obtenidos en números absolutos y por cientos fueron procesados de forma automatizada y reflejados en tablas estadísticas.

RESULTADOS

En la entrevista aplicada a los 80 enfermeros del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) se indagó sobre los conocimientos de los enfermeros acerca de las fases de la agonía:

Tabla 1. De los enfermeros, el 37,5 % plantea que el paciente expresa sentimientos de culpabilidad en la fase de negociación, el 31,3 % manifiesta que el paciente y familia en la agonía niegan la enfermedad en la primera fase, el 26,3 % expresa que el paciente y familia en la fase de rebelión manifiesta sentimientos de enojo y hostilidad, se desquitan con lo que tienen cerca. El 75 % refiere que se conforman el paciente y su familia con el diagnóstico médico.

TABLA 1. Conocimiento de los enfermeros sobre las alteraciones de la fase de la agonía. Instituto de Oncología y Radiobiologa. Enero- julio del 2005.

Planteamientos de enfermería incorrectos	Cantidad	%	Planteamientos de enfermería correctos	Cantidad	%
Desde el inicio se conforman familia y el paciente con el diagnóstico médico.	60	75%	El paciente expresa sentimientos de culpabilidad en la fase de negociación.	30	37,5%
El paciente se torna indiferente en la fase de negociación	56	70%	El paciente y familia niegan enfermedad en la primera fase.	25	31,3%
Desde el inicio está preparado para saber la gravedad del diagnóstico	18	22.5%	El paciente expresa enojo y hostilidad en a fase de rebelión.	21	26,3%

Fuente: entrevista.

De los enfermeros el 22,5 % refiere que el paciente está desde el inicio preparado para conocer lo grave de su enfermedad, el 70 % que el paciente se torna indiferente en la fase de negociación.

En cuanto al conocimiento de algunos elementos para la atención física, el 96,2 % de los enfermeros manifiesta que el narcótico de forma regular y a intervalos fijos alivia el dolor, el 88,7 % que se debe colocar sonda vesical permanente, y el 75 % que se debe alimentar parenteral por la disminución del peristaltismo.

Por otra parte el 50 % de los enfermeros plantea que con el narcótico por vía intramuscular el paciente logra un mayor alivio del dolor, el 32,5 % que la visión es el último sentido que se pierde, y el 18,7 % que la habitación oscura propicia tranquilidad y descanso al paciente.

Tabla 2. Identificando sensaciones más frecuentes de los enfermeros hacia el paciente, al 93,75 % el paciente moribundo le inspira compasión, al 78,8 % le inspira lástima, al 68,8 le inspira impotencia, al 37,5 % le inspira respeto y a ninguno le inspira indiferencia ni otra sensación o sentimiento.

TABLA 2. Sensaciones de los enfermeros estudiados al asistir al paciente terminal. Instituto de Oncología y Radiobiología. Enero julio del 2005.

SENSACIONES	CANTIDAD	%
Compasión	75	93,8%
Lástima	63	78,7%
Impotencia	55	68,8%
Respeto	30	37,7%
Indiferencia	-	-
TOTAL	80	100%

Fuente: entrevista.

Tabla 3. La entrevista arrojó que cuando los enfermeros se encuentran ante un paciente en estadío terminal el 47,5 % se dirige a él lo imprescindible, el 26,25 % evita el contacto con el paciente y el 26,25 % consuela al paciente.

TABLA 3. Acercamiento de los enfermeros al paciente terminal. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Enero- julio del 2005.

Acercamiento	cantidad	%
Se dirigen a él lo imprescindible	38	47,5%
Evita el contacto	21	26,25%
Se encuentra a menudo consolando al paciente	21	26,25%
Total	80	100

Fuente: entrevista

Tabla 4. Cuando el paciente expresa reacciones emocionales de ira o cólera el 26,25 % lo deja solo si lo desea, pero está al tanto de sus acciones, el 23,75 % le hace entender que no tienen porqué sentirse de esa manera, y le da la razón en las expresiones que alega, el 13,7 % le permite expresar culpabilidad, el 10 % le reprime y el 2,5 % lo deja solo.

TABLA 4. Actitud de los enfermeros ante reacciones emocionales de ira o cólera del paciente terminal. Instituto de Oncología y Radiobiología. Enero- julio del 2005.

Actitud del enfermero	Cantidad	%
Dejarlo solo si lo desea y estar al tanto de sus acciones	21	26,25
Hacer entender que no tiene por qué sentirse mal	19	23,75
Darle razón a expresiones hostiles	19	23,75
Permitir expresar culpabilidad	11	13,75
Reprimirle	8	10
Dejarlo solo	2	2,5
Total	80	100

Fuente: entrevista

Tabla 5. Explorando sobre expresiones y actitud ante estos pacientes se pudo constatar que el 90% respeta la confidencialidad, el 87,5 % no mira a los ojos al paciente al dialogar con este, el 75 % mantiene una postura rígida, el 50 % da consejos prematuros referente a las complicaciones que pudieran aparecer , el 41,2 % tolera el silencio útil, el 37,5 % escucha activamente sin interrumpir, el 18,7 % refuerza lo positivo en el paciente, el 12,5 % interpreta continuamente cambios en la esfera física, emocional y espiritual, el 11,2 % expresa un silencio constante al interactuar con el mismo.

TABLA 5. Expresiones de los enfermeros ante el paciente terminal. Instituto de Oncología y Radiobiología.
Enero- julio del 2005.

Expresiones	cantidad	%
Respetar confidencialidad sin infrigir daño	72	90%
No mirar a los ojos al paciente al dialogar con él.	70	87,5%
Mantener una postura rígida al contacto con el paciente	60	75%
Dar consejos prematuros relacionados con las complicaciones que pudieran aparecer.	40	50%
Tolerar silencio útil al interactuar con el paciente.	33	41,2%
Escuchar al paciente activamente sin interrumpir	30	37,5%
Reforzar lo positivo en el paciente	15	18,7%
Interpretar continuamente cambios fisicos, emocionales y espirituales.	10	12,5%
Mantener silencio constante al interactuar con el paciente.	9	11,2%

Fuente: entrevista

Al preguntarle al paciente sobre su pronóstico, el 46,6 % le asegura que todo va a salir bien y que pronto va recuperarse, el 36,6 % le explica los síntomas que va a manifestar y las medidas para reducirlos al mínimo, 16,6 % le brinda esperanza sin evadir su realidad de enfermo terminal.

Los resultados de la entrevista coincidieron con la monitorización en sus puestos de trabajo.

DISCUSIÓN

El estudio de los 80 enfermeros del INOR demostró que dominan elementos importantes para una adecuada atención física relacionados con el alivio del dolor, la alimentación parenteral y el confort, no es así con la atención psíquica ya que hay desconocimiento de las alteraciones del paciente durante la fase de la agonía. (Tabla 1).

Es necesario remitirse a la investigación de Renata Virginia con enfermeras que radican en unidades de alta complejidad, donde uno de los factores mas estresantes, es el trabajar con los familiares de pacientes moribundos, puesto que estos también pasan por las fases de la agonía al igual que el paciente, se manifiestan irritables y deprimidos por lo que se hace necesario no obviar una adecuada atención a la familia, con cierta tolerancia.4

Los sentimientos negativos que más predominaron del enfermero hacia el paciente fueron los de lástima y sensación de impotencia. Es por ello que casi la mitad se dirige al paciente lo imprescindible para no ver los cambios de desgaste en él, o que el paciente no note la tristeza en ellos. Cabe resaltar que la compasión es el predominante, lo que concuerda con las palabras de Thudeau, “curar a veces, mejorar a menudo, consolar siempre”, pues no podemos permitir que nuestra competencia nos divorcie del arte de entender a seres humanos. Debe recordarse que cuando el médico y la enfermera no puedan curar, al menos deben asumir la responsabilidad de tranquilizar, aliviar y consolar, rescatando el sentimiento de respeto, ya que este paciente merece ser tratado con dignidad.2

Al identificar algunos problemas de actitud del personal ante reacciones emocionales del paciente como la ira y la hostilidad, en ocasiones no se asume la correcta puesto que se reprime en vez de dejarlo desahogarse; o se le da razón a las expresiones o críticas mal correspondidas en lugar de guardar silencio; esto está dado también por el desconocimiento de las fases de la agonía. Amerita referirse al análisis de Guillermo, que a su vez está apoyado en el análisis de Kubler Ross, que afirma que en la medida en que el personal esté bien preparado, puede percibir los cambios de la conducta y las respuestas emocionales por las que transita el paciente y familia, además va a estar preparado, tener nivel de tolerancia y así brindar una adecuada atención. En ocasiones lo dejan solo sin estar al tanto de sus acciones que pueden ser autodestructivas, estudios demuestran que en Japón el riesgo de suicidio es elevado en pacientes con cáncer. Una adecuada comunicación y acercamiento al paciente, disminuye ansiedad, depresión y el riesgo al suicidio.5

El riesgo de suicidio es alto en la población japonesa. En un estudio realizado con 140 pacientes, el 57 % estaban en riesgo, de estos el 8,6 % tuvieron la idea, y el 5 % estaban interesados en la eutanasia, la ansiedad y la depresión estuvieron vinculadas con la idea de suicidarse. El 38,6 % después de un tratamiento psicológico cambiaron la idea del suicidio y el 15,8 % el interés.6

Existen problemas a la hora de trasmitir información porque si el paciente preguntara por su pronóstico, casi la mitad de ellos le asegurararía recuperación, lo cual es un error ya que al menos lo que se le diga debe corresponderse con la verdad, sin necesidad de decirle cuánto le queda de vida. Asegurando recuperación del paciente puede perder confiabilidad en nosotros, puesto que cada día notará pérdida de capacidades funcionales y puede que alivie sus dificultades, pero no logrará durabilidad. Además la mayoría manifiestan expresiones inadecuadas, como mantener una postura rígida, no mirar a los ojos al paciente. Teniendo en cuenta al igual que J. A Flores que la verdadera necesidad del paciente oncológico es la comunicación, pues aumenta su seguridad, se sentirá más acompañado internamente y no sólo físicamente. Hay que tener en cuenta una adecuada atención psicológica integral, evitar la ansiedad, la depresión y el suicidio en estos pacientes, mejorar la autoestima y amortiguar el impacto emocional de su última enfermedad, así este instrumento psicológico es fundamentalmente para vencer la conspiración del silencio y ayudarle a morir en paz.6

Los esfuerzos protectores de ocultar la enfermedad y evitar diálogos muy cargados emocionalmente, evitar el contacto y poner excusas constantemente pueden crear sentimientos de abandono y aislamiento emocional.6

El estudio de Flores Lozano en pacientes hospitalizados oncológicos arrojó que la inadecuada información del médico y el enfermero puede generar insatisfacción, aproximadamente un 68 % de pacientes se mostraron insatisfechos por falta de información, lo cual tuvo que ver con el difícil afrontamiento de la enfermedad y el tratamiento.6

Después de analizar los resultados del estudio, se puede arribar a la conclusión de que los 80 enfermeros estudiados conocen elementos importantes para una adecuada atención física, no es así con la atención psicológica, ya que desconocen conocimientos básicos acerca de las fases de la agonía importante para discernir alteraciones psíquicas que manifiesta el paciente y familia, además la mayoría expresa sentimientos negativos de lástima y de impotencia hacia el enfermo; esto ha provocado que una parte de ellos tenga problemas de acercamiento y que asuman una inadecuada actitud ante reacciones emocionales de ira y hostilidad. También existen problemas de comunicación a la hora de transmitir información, es por ello que el enfermero de oncología debe estar bien preparado y entrenado sobre las alteraciones psíquicas, físicas, habilidades comunicativas e integración de la ética médica para una adecuada atención del paciente en estadío terminal.

ANEXO

MODELO DE ENTREVISTA

1. Cuando usted se encuentra asistiendo a un paciente en estadío terminal, diga qué actitud asume generalmente:

a) ________ Evita el contacto con él.

b) ________ Se dirige a él lo imprescindible.

c) ________ Se encuentra a menudo consolándolo.

2. Diga qué sensación le inspira como profesional de la salud, un paciente moribundo.
3. ¿Qué actitud manifiesta Ud., cuando el paciente expresa reacciones emocionales de ira o cólera?

a) ________ Le reprime.

b) ________ Le permite expresar culpabilidad.

c) ________ Lo deja solo.

d) ________ Le da razón de las expresiones que alega.

e) ________ Lo deja solo si lo desea y esta al tanto de sus acciones.

f) ________ Le hace entender que no tiene que sentirse de esa manera.

g) ____ ___ Otras

4. ¿Qué respuesta le expresa ud. al paciente, cuando le pregunta por su pronóstico?

a) ________ Brindarle esperanza sin evadir su realidad de enfermo terminal.

b) ________ Le explica inmediatamente cuanto le queda de vida.

c) ________ Le asegura que todo va a salir bien y que pronto va a recuperarse.

d) ________ Le explica los síntomas que va a manifestar y las medidas para reducirlos al mínimo.

5. Diga si algunas de las expresiones comunicativas que se mencionan a continuación se han puesto de manifiesto en usted cuando está asistiendo a un paciente terminal.

a) ________Dar consejos prematuros con relación a las complicaciones que pudieran aparecer.

b) ________ Mantener una postura rígida al contacto con el paciente.

c) ________Escuchar al paciente activamente sin interrumpir.

d) ________ Respetar confidencialidad del paciente siempre y cuando no inflija en un daño.

e) ________Tolerar silencio útil al interactuar con el paciente

f) _______ Interpretar continuamente cambios en la esfera física, emocional y espiritual que pudieran presentarse en el paciente.

g) ________Mantener silencio constante al interactuar con el paciente.

h) ________ No mirar a los ojos al paciente al dialogar con este.

i) ________Reforzar lo positivo en el paciente.

6. Diga si son verdaderos o falsos los siguientes planteamientos que se ponen de manifiesto en la fase de la agonía :

a) ________ El paciente y la familia en el proceso de la agonía niegan la enfermedad generalmente en la primera fase.

b) ________ El paciente puede tornarse indiferente en la fase de la agonía de negociación.

c) ________ El paciente en la fase de rebelión, generalmente expresa sentimientos de enojo y hostilidad, hacia el personal más cercano.

d) ________ El paciente está desde el inicio preparado para conocer lo grave de su enfermedad.

e) ________ El paciente y familia, se conforman con el diagnóstico médico de su enfermedad desde el inicio.

f) ________ En la fase de negociación el paciente expresa sentimientos de culpabilidad.

7. Diga si son verdaderos o falsos los siguientes planteamientos referentes a los cuidados paliativos en la esfera física:

a) ________ Administrando los analgésicos por vía intramuscular, el paciente logra mayor alivio del dolor.

b) ________ Los narcóticos en forma regular y a intervalos fijos tienden a aliviar el dolor.

c) ________ La visión es el último sentido que pierde el paciente moribundo.

d) ________ La habitación del moribundo debe encontrarse con las luces apagadas.

e) ________Colocar sonda vesical permanente al moribundo disminuye las escaras y proporciona confort.

f) ________ Alimentar por vía parenteral al paciente por la disminución del peristaltismo siempre que se pueda.

Clave:

• (AC) Adecuado (c)

Inadecuado (a, b)

• (SN) Válido

No válido

• (AC) Adecuada (b, e)

Inadecuada (a, c, d, f)

• (CM) Suficiente (a, d)

Insuficiente (b, c)

• (CM) Suficiente (c, d, e, i)

Insuficiente(a, b, f, g, h)

• (CN) Correcto (a,c,f)

Incorrecto (b,d,e)

• (CN) Correcto (b, e,f)

Incorrecto (a,c,d)

GUíA DE OBSERVACIÓN

Objetivo: Verificar la atención integral de enfermería ante un paciente en estadío terminal.

Aspectos a observar:

• Si la enfermera(o) ante determinadas situaciones, responde de forma coherente con conocimiento, con fundamentos y lógica.
• Si la enfermera(o) actúa con profesionalidad en sus procederes encaminados a satisfacer sus necesidades físicas y psíquicas.
• Expresión emocional de la enfermera(o) ante la enfermedad del paciente.
• Relación que se establece entre la enfermera(o) y el paciente

Summary

Behaviour of health staff compared to medical procedures in seropoisitive persons

Awarness for integral care of health interdisciplinary staff in patient presenting with terminal cancer, has increased because of significant advances in treatment of patients carriers of malignant neoplasms. Patient and his family need a careful care, thus, it is necessary to work with properly trained nurses in integral care for these patients. Thar is why we made a transversal descriptive study from January to July 2005 in National Institute of Oncology and Radiobiology on Nursing care of patient presenting with terminal cancer, considering that they have physical, spiritual, and emotional needs, being one of the more difficult Nursing practice. From a sample of 196 nurses a sample of l80 nurses was choiced, which were interviewed as to the interest variables for sltudy. As result, it was eivident that 57,6% of staff not to know all psychic disorders presented by patients, there were deficiencies in patient-physician relationship, atributable to impotence in face of problems of non-possible solution by nurses and pity feelings, something not allows to maintain balance in patient-family -staff relationship.
Results are in showed in statitistical tables.

Key words: Malignant neoplasm, Nursing integral care, terminal disease syndrome.

Referencias BIBLIOGRÁficas

1. Dugas. Tratado de Enfermería Práctica. 3ra ed. México: Editorial Interamericana; 1988.
2. Bruner- Suddarth. Enfermería Medico Quirúrgica. 8va ed. México: McGraw- Hill Interamericana Editores; 1998.
3. Devita V. Principios y práctica de oncología. 6ta ed. Estados Unidos: Lippincott William; 2001.
4. González Renata- Virginia. ¿Quién cuida a las enfermeras que cuidan en las unidades de alta complejidad? Rev. Avances en enfermería. 1997; Vol. (XVII)
5. Arkechi T, Okuyama T, Suwara Y, Nakano T, Shima Y, Uchitomi Y. Suicidality in terminally ill japanese patients with cancer pubmed- indexed for medline; 2004 [cited 2004 Jan]. Disponible en: http:// www.pubmed.gov .
6. Flores J. A. La comunicación y comprensión en oncología; 1997.

Bibliografía Consultada

1. Acosta Sariego. Bioética desde una perspectiva cubana. Centro Félix Varela. Ciudad de la Habana;1997.

2. Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Anderson Cancer Center. Conference of the Carcinoid- a comprehesive review; 2003.Houston Texas. USA. University of Texas.

3. Colleman TA, Redger CD, Hallman RL, Dainer P. Rectal adenocarcinoma with germ- cell differentiation pub med- indexed for medline. [cited 2003Dec] . Disponible en: www.pubmed.gov

4. Nieder C, Jost PJ, Grosu AL, Peschel C, Molls M; Report of amale patient with brain metastases from breast cancer pub med- indexed for medline [cited 2003 oct.] Disponible en: www.pubmed.gov.

5. Clayton J, Buton P, Tattersal M, Chye R, Noel M, Davis JM, GlareP; Asking question can help: development and preliminary evaluation of a question promptlist for palliative care patients pub med- indexed for medline [cited 2003 dec.] Disponible en: www.pubmed.gov

6. Holland JC; Psychollogical care of patients: Psycho- oncology S contribution patients pub med- indexed for medline. [cited 2003 dec] Disponible en: www.pubmed.gov

7. Cherny NI ,Catane R; attitudes of medical oncologists toward paliative care for patient with advanced and incurable cancer pub med- indexed for medline [cited 2003 dec.] Disponible en: www.pubmed.gov

8. Barnes EA, Parliament M, Hanson J, Watanabe S, Palmer JL, Bruera E. Palliative radiotherapy for patients with bone metastases: Survey of primary care physicians pub med- indexed for medline [cited 2003 may.] Disponible en: www.pubmed.gov

9. Broven PD, Wald JT, MC Dermott MW, Bauman GS,Cloughesy TF. Metastasic NSCLC pub med- indexed for medline . [cited 2003 nov- dec.] Disponible en: www.pubmed.gov

10. Hermsen MA, Tem Have HA; Moral problems in palliative care practice pub med- indexed for medline . [cited 2003] Disponible en: www.pubmed.gov

11. Ohira MM, Yamashita Y, Yamazaki M, Kubo N, Akoe E, Nishiara T ET AL; Self- expanedable metallic stent for palliation of unresectable esophagogastric malignanciespub med- indexed for medline [cited 2003 oct..] Disponible en: www.pubmed.gov

12. Stankeova S, Crompton NE, Blattmann H, Theiler P, Emery GC, Roos M ET AL; Apospotic response of irradiated T- Lymphocites. An epidermiologic study in canine radiotherapy patients pub med- indexed for medline [cited 2003 nov.] Disponible en: www.pubmed.gov

Recibido: Aprobado:
Lic. Miguel Alejandro Castillo Garcet INOR, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Calle 29 Esq. a Calle E, Vedado, Plaza de la Revolución. Telef.: 203-1553. E-mail: [e-mail]

1Licenciado en Enfermería. Aspirante a Investigador.
2Licenciado en Enfermería. Instructor. Aspirante a Investigador.