ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Assistência de enfermagem a pacientes em uso de sonda gastrointestinal: revisão integrativa das principais falhas

 

Asistencia de enfermería a pacientes sometidos al uso de sonda gastrointestinal: revisión integrativa de las principales fallas

 

Nursing care to patients using gastrointestinal tube: integrative review of the main problems

 

 

Enf. Rosana Kelly da Silva Medeiros, Enf. Marcos Antonio Ferreira Júnior, Enf. Diana Paula de Souza Rêgo Pinto, Enf. Viviane Euzébia Pereira Santos, Enf. Allyne Fortes Vitor

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Brasil.

 

 

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RESUMO

Introdução: a Enfermagem desempenha um papel preponderante, ativo e de responsabilidade crescente no controle da nutrição enteral, uma vez que além de promover sua administração, realiza a vigilância, manutenção e controle da via escolhida e o volume administrado com importante atenção para a prevenção de possíveis complicações.
Objetivo: caracterizar as principais falhas relacionadas ao conhecimento e a prática da assistência de enfermagem à pacientes em uso de sonda gastrointestinal, por meio de uma revisão integrativa.
Métodos: trata-se de uma revisão integrativa de literatura realizada no período de abril a maio de 2013 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Publicações Médicas (PubMed) e Isi Web of Knowledge, com uso de descritores controlados e não-controlados.
Conclusão: a assistência de enfermagem apresentou condutas desfavoráveis que repercutiram de forma negativa no cuidado. Desse modo, evidencia-se a necessidade da implantação de protocolos para utilização durante a formação de recursos humanos em enfermagem, que norteiem a realização da assistência às pessoas alimentadas por sonda.

Palavras-chave: enfermagem; cuidados de enfermagem; alimentação por tubo; intubação gastrointestinal; nutrição enteral.

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RESUMEN

Introducción: la Enfermería juega un papel importante, activo y creciente en el control de la nutrición integral, así como la promoción de su gestión, monitorización, mantenimiento y control del volumen administrado para la prevención de complicaciones.
Objetivo: caracterizar las principales fallas relacionadas al conocimiento y la práctica de la asistencia de enfermería a pacientes sometidos al uso de sonda gastrointestinal.
Métodos: revisión integrativa de la literatura realizada en el periodo de abril a mayo de 2013 en las bases de datos Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Publicações Médicas (PubMed) e Isi Web of Knowledge, con el uso de los descriptores controlados y no controlados.
Conclusión: la asistencia de enfermería presentó conductas desfavorables que repercutieron de manera negativa en el cuidado. De ese modo, se evidencia la necesidad de la implantación de protocolos para utilización durante la formación de recursos humanos en enfermería, que guíen la realización de la asistencia a las personas alimentadas por sonda.

Palabras clave: enfermería, atención de enfermería, alimentación por tubo, intubación gastrointestinal, nutrición enteral.

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ABSTRACT

Introduction: nursing play an important rol in the integral nutrition control.
Objective: to characterize the main defects related to the knowledge and the practice of the nursing care regarding patients using gastrointestinal tube, thru an integrative revision.
Method: it is an integrative revision of literature performed in the period between April and May of 2013 in the databases Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Publicações Médicas (PubMed) and Isi Web of Knowledge, using controlled and non-controlled descriptors.
Conclusion: the nursing care presented unfavorable behaviors that affected the care in a negative way. Thus, it became evident the necessity of the implementation of protocols to be used during the training of human resources in nursing, to guide the performance of the care to people being fed by tube.

Key words: nursing; nursing care; tube feeding, gastrointestinal intubation; enteral nutrition.

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INTRODUÇÃO

A nutrição é muitas vezes promovida como um importante componente de apoio da assistência de enfermagem, uma vez que proporciona manutenção e reposição das células e dos tecidos do corpo, de extrema importância para o metabolismo, crescimento, reparação e restabelecimento da saúde.¹ Contudo, uma nutrição inadequada de forma prolongada pode conduzir à desnutrição.

No contexto hospitalar, cerca de 70 % dos pacientes inicialmente desnutridos, sofrem uma piora gradual no seu estado nutricional, o que contribui para o aumento da morbimortalidade, do tempo de cicatrização de feridas, do tempo de internação e, consequentemente, dos custos hospitalares.²

Diante disso, a terapia de nutrição enteral (TNE) consiste num conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral (NE), enquanto que a NE é alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes.³

A NE consiste no método preferido para suprir as necessidades nutricionais quando o trato gastrointestinal do paciente está em funcionamento normal, ou seja, caracteriza uma estratégia importante para viabilizar suporte nutricional fisiológico, seguro e econômico, que proporciona resultados eficazes nos pacientes críticos, em que a Enfermagem tem a importante função de assegurar que as metas nutricionais estabelecidas sejam alcançadas nesses pacientes.¹

A Enfermagem ainda desempenha um papel preponderante, ativo e de responsabilidade crescente no controle da nutrição enteral, uma vez que além de promover sua administração, realiza a vigilância, manutenção e controle da via escolhida e o volume administrado, com importante atenção para a prevenção de possíveis complicações, e caso estas surjam, o enfermeiro é o profissional que deverá tomar as primeiras medidas de intervenção.⁴

Ao enfermeiro cabem ainda as atribuições que vão desde a orientação do paciente e família quanto à utilização e controle da terapia de NE, o preparo do material, bem como o local do acesso.⁵ A prescrição dos cuidados de enfermagem assegura a inserção da sonda oro/nasogástrica ou nasoenteral, além de receber e garantir a conservação da NE até sua administração, detectar e comunicar quaisquer intercorrências. Outros pontos importantes se referem às ações de registrar as informações relacionadas à administração e à evolução do paciente, garantir a fixação da sonda, promover atividades de treinamento e educação continuada, bem como elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionados à terapia de nutrição enteral.⁵

Com base nas responsabilidades, nos riscos associados e na importância de uma assistência de enfermagem baseada em conhecimentos científicos, torna-se fundamental uma capacitação contínua da equipe de enfermagem, de modo a agir efetivamente nos procedimentos de introdução de sondas gastrointestinais, administração e manutenção da terapia nutricional, de modo a evitar complicações ao paciente alimentado por sonda.⁶ Portanto, o objetivo desse estudo é caracterizar as principais falhas relacionadas ao conhecimento e a prática da assistência de enfermagem à pacientes em uso de sonda gastrointestinal, por meio de uma revisão integrativa da literatura.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, que consiste na construção de uma análise ampla da literatura, com vistas a contextualizar o problema de pesquisa por restringir-se a estudos relevantes que apontem para novos dados relacionados aos objetivos da pesquisa, de forma a contribuir para discussões de métodos e resultado de pesquisas, assim como a reflexão sobre a realização de estudos futuros.^7-8

A revisão integrativa foi realizada em cinco etapas, sendo elas: 1) Identificação do problema; 2) Busca na literatura; 3) Avaliação dos estudos; 4) Análise dos resultados e 5) Apresentação da síntese de conhecimento.⁹ Para identificação do problema considerou-se a seguinte questão norteadora para este estudo: Quais as principais falhas relacionadas ao conhecimento e à assistência de Enfermagem à pacientes em uso de sonda gastrointestinal?

Utilizou-se como base científica eletrônica nacional para a realização do estudo a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que incluiu a base de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS) e a Base de Dados de Enfermagem (BDENF), bem como Portal de Periódicos da Capes para acesso às bases internacionais que contempla a Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), as Publicações Médicas/ Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/MEDLINE) e a Isi Web of Knowledge.

Para a busca nas bases de dados elencadas foram utilizados os Descritores controlados em Ciências da Saúde (DeCS) e advindos do Medical Subject Headings (MeSH): Alimentação por Tubo (Enteral Nutrition), Cuidados de Enfermagem (Nursing Care), Intubação Gastrointestinal (Gastrointestinal Intubation) e os descritores não-controlados: Sonda Nasogástrica (Nasogastric Tube) e Sonda Enteral (Enteral Tube). Com o objetivo de aumentar as especificidades dos estudos, foi realizado um cruzamento por pares de descritores.

Desse modo, foram realizados 10 cruzamentos nas cinco bases de dados supracitadas, que contemplou os seguintes pares de descritores em cada base: Alimentação por Tubo e Cuidados de Enfermagem (Enteral Nutrition and Nursing Care); Alimentação por Tubo e Intubação Gastrointestinal (Enteral Nutrition and Gastrointestinal Intubation); Alimentação por Tubo e Sonda Nasogástrica (Enteral Nutrition and Nasogastric Tube); Alimentação por Tubo e Sonda Enteral (Enteral Nutrition and Enteral Tube); Cuidados de Enfermagem e Intubação Gastrointestinal (Nursing Care and Gastrointestinal Intubation); Cuidados de Enfermagem e Sonda Nasogástrica (Nursing Care and Nasogastric Tube); Cuidados de Enfermagem e Sonda Enteral (Nursing Care and Enteral Tube); Intubação Gastrointestinal e Sonda Nasogástrica (Gastrointestinal Intubation and Nasogastric Tube); Intubação Gastrointestinal e Sonda Enteral (Gastrointestinal Intubation and Enteral Tube); Sonda Nasogástrica e Sonda Enteral (Nasogastric Tube and Enteral Tube).

A pesquisa foi realizada entre os meses de abril e maio de 2013 e os critérios de inclusão para seleção foram: artigos disponíveis integralmente nas bases de dados selecionadas; nos idiomas espanhol, português, inglês, francês ou alemão; que abordassem a assistência de Enfermagem à pacientes em uso de sonda gastrointestinal e publicados a partir 2008, tendo em vista a análise da prática mais atual de Enfermagem.

Excluiu-se os estudos que não responderam ao questionamento proposto ou que estivessem duplicados e publicações do tipo resumos, dissertações, teses, editoriais e notas ao editor.

Procedeu-se a leitura e os dados coletados dos artigos foram organizados em dois quadros no programa Microsoft Office Excel 2010. Essa fase envolveu a elaboração de um instrumento de coleta de dados, com o objetivo de extrair as informações chaves de cada artigo selecionado.

Os instrumentos adotados contemplaram os itens: identificação do estudo (local de publicação, autores, país onde foi realizado, ano, idioma, local do estudo), objetivos (dados do estudo), características metodológicas (análise do delineamento de pesquisa, seleção da amostra, técnicas e métodos para coleta e análise dos dados), resultados (descrição e análise crítica) e conclusão (principais conclusões e recomendações).

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontradas numa primeira busca 1367 publicações, das quais 62 (4,5 %) foram pré-selecionadas após leitura de títulos e resumos, no entanto, 15 foram excluídas por estarem duplicadas. Dentre as 47 publicações pré-selecionadas, 40 (85,1 %) foram excluídas após leitura na íntegra dos artigos, que resultou em uma amostra final de 07 estudos selecionadas para análise neste estudo. A figura 1 demonstra esse processo no seguinte fluxograma (figura).

Após a seleção dos 07 artigos que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa, foram extraídos dados quanto a seus locais de publicação, autores, lugar de realização das pesquisas, ano, idioma, objetivos dos estudos e métodos de coleta de dados utilizados nos estudos, conforme tabela 1.

Os objetivos dos estudos selecionados foram em sua totalidade referentes à assistência de Enfermagem em pacientes alimentados por sonda, que contemplam além da técnica, o conhecimento acerca da alimentação enteral. Em quase sua totalidade, as pesquisas foram realizadas com profissionais que trabalhavam em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), 87,7 %, enquanto 14,3 % foram realizadas com profissionais que trabalhavam em lares de idosos.

Dentre os 07 estudos analisados, 06 (85,7 %) se constituíam de estudos quantitativos e 01 apresentava abordagem qualitativa em seu método. Observou-se que o método de coleta escolhido em todos os estudos quantitativos foi o questionário, quando 66,7 % apresentaram o método survey em sua metodologia.

Dessa forma, a pesquisa em questão observou estudos que visualizaram o que ocorreu na prática e como estava o conhecimento teórico desses profissionais. Todos os estudos enfatizaram as limitações na assistência de enfermagem, independentemente do método de pesquisa.

As principais falhas foram identificadas em aspectos que envolviam o conhecimento e prática dos profissionais de Enfermagem quanto a aspectos que devem ser avaliados antes da administração da dieta, como verificação de estase gástrica e teste para certificação do posicionamento da sonda. Essas deficiências estão distribuídas e representadas na tabela 2.

O conhecimento relacionado à estase gástrica foi o mais observado em todos os estudos, principalmente no que consiste aos limites de resíduo gástrico aceitáveis para indicar risco para aspiração ou intolerância gastrointestinal. A American Society for Parenteral e Enteral Nutrition (ASPEN)¹⁶ relata que ainda não existe estudo capaz de identificar com precisão o nível de volume de resíduo gástrico que coloca o paciente em risco para intolerância digestiva. No entanto, recomenda que em um nível superior a 500 ml, seja interrompida a alimentação por sonda nasogástrica, já as diretrizes da British Society of Gastroenterology recomendam um valor superior a 200 ml para interromper esse fornecimento.¹⁷

Apesar de não haver consenso, um dos estudos¹¹ indicou que a equipe de enfermagem tem praticado de modo desnecessário a diminuição de calorias para seus pacientes quando interrompem a alimentação enteral com baixos níveis de volume residual gástrico. Houve divergências entre as afirmações desses profissionais que responderam 150 ml, 200 ml, 250 ml e 500 ml como volumes que exigem a interrupção do fornecimento da dieta. Outros estudos^6,12,15 realizados no Brasil, Reino Unido, Irlanda e Índia também mostraram que apesar da verificação da estase gástrica ser praticada, existem condutas divergentes quando se pergunta sobre o procedimento para esses profissionais. Algumas afirmações consideraram o volume de resíduo gástrico para interromper a dieta em valores que variaram entre 50 ml, 100 ml e 200 ml.¹⁵

Em estudo realizado em Singapura,¹² também houve variação nas respostas da equipe de enfermagem, porém, as condutas dos profissionais que assistiam pacientes alimentados por sonda cumpriam o protocolo da instituição quanto ao manejo do resíduo gástrico.

Para melhoria da tolerância à alimentação, a equipe de enfermagem relatou que realizava a interrupção da alimentação, verificava o aspirado e iniciava o uso de um procinético,¹² já em outro estudo foi citado o uso de antiemético para melhora dessa condição.⁶ No entanto, um estudo apontou o uso de procinéticos como mais eficaz para sintomas relacionados à estase gástrica por promover o esvaziamento gástrico.¹⁸

A certificação do posicionamento da sonda foi outro aspecto que apresentou divergência na prática dos profissionais de enfermagem. Em um dos estudos,⁶ apesar dos profissionais relatarem a importância da verificação do posicionamento da sonda antes da administração da dieta, quando observados não houve certificação desse posicionamento pela maior parte desses profissionais. Estudos^11,13,15 realizados em Singapura, Estados Unidos e Índia observaram que a técnica para verificação de posicionamento da sonda largamente utilizada foi a ausculta epigástrica após insuflação de ar. Observou-se ainda a falta de conhecimento sobre os vários tipos de testes de posicionamento¹⁵ e a utilização da verificação do comprimento exterior da sonda e a aparência do aspirado como métodos mais utilizados após a ausculta.¹³

O teste de hidrogênio (pH) ainda foi o método mais mencionado como teste de primeira escolha no estudo de Singapura, e o método de bolhas ou água borbulhante foi o terceiro mais utilizado pelos profissionais, uma vez que detectado 5 ml de aspirado amarelado, pH 7 e ruídos sibilantes, a maioria respondeu utilizar o teste de bolhas para a confirmação.¹¹

Entretanto, não há nenhuma evidência que sustenta o método de ausculta e o método de bolhas para confirmação do posicionamento correto da sonda.¹⁹ O teste de pH e verificação por raio-X são considerados testes mais confiáveis pela evidência científica, embora a inclusão de raio-X nos testes de posicionamento envolva além da participação da equipe de enfermagem, médicos para viabilizar esse processo, além de expor os pacientes à radiação.^19,20

A verificação do comprimento exterior da sonda, volume e pH do aspirado, bem como a descrição do aspirado apresentam moderado grau de confiabilidade para avaliação da localização na região gástrica ou jejunal de acordo com a avaliação da evidência.²⁰

É recomendada a utilização de vários métodos para avaliar a localização da sonda que incluem atenção aos sinais de desconforto respiratório, avaliação visual do aspirado e uso do teste de pH, se disponível; bem como a confirmação por meio de raio-X antes da administração da dieta.²¹

Após inserção da sonda é importante marcar o local da saída do tubo com fita adesiva ou marcador permanente. Uma vez que todos os métodos de cabeceira para avaliar o posicionamento do tubo de alimentação têm eficácia limitada, os enfermeiros devem avaliar o posicionamento da sonda de alimentação em intervalos de quatro horas, pela medição da parte externa da sonda, observação das mudanças no volume e aparência do aspirado gástrico, teste de pH da secreção e obtenção de raio-X para certificação do posicionamento da sonda se houver dúvida.²¹

Observou-se ainda nos achados da revisão que os profissionais de enfermagem apresentavam conhecimento deficiente quanto às contraindicações para a alimentação enteral, pois afirmaram que a ausência de ruídos hidroaéreos é uma condição que proíbe o início da nutrição enteral, portanto, a passagem de flatos seria a condição obrigatória para iniciar a nutrição enteral.¹⁵ Estudo revela que somente obstrução, perfuração intestinal e isquemia são contraindicações para alimentação enteral. Ruídos intestinais e flatos ausentes permitem a NE, uma vez que os ruídos são em decorrência da movimentação de ar no intestino e, muitas vezes, estão ausentes ou fracos, mesmo quando o intestino funciona normalmente.²²

Quanto ao conhecimento deficiente frente aos sinais de complicação na administração de alimentação por sonda, a complicação mais referida foi diarréia, broncoaspiração e estase gástrica.⁶ Em caso de vômito e interrupção da ventilação, reduzido número de profissionais respondeu que agiriam com o posicionamento do paciente em decúbito lateral, portanto, avaliariam a condição e aspirariam o volume gástrico.¹¹

A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de maior gravidade em NE por ser potencialmente fatal e, geralmente, é consequência do refluxo gástrico.³ A aspiração é uma das complicações mais temidas e os pacientes com maior risco são os que utilizam sonda nasoenteral, tubo endotraqueal, e ventilação mecânica, possuem idade maior que 70 anos, redução do nível de consciência e carência de cuidados de enfermagem.²³

Aspectos como a posição do paciente também contribuem para essa complicação, o que torna necessário o cuidado com a elevação da cabeceira do paciente.²⁴ Foi observada em um dos estudos a elevação do leito por 60 minutos após a infusão da dieta a fim de evitar essa complicação.⁶

Observou-se ainda em um dos estudos a conduta deficiente do profissional de enfermagem quanto à assepsia na viabilização da nutrição enteral, bem como a utilização de adornos nesse processo.⁶ De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)³ nº 63 de 06 de julho de 2000, a equipe de enfermagem deve atender às medidas de higiene e retirar jóias e relógios antes da infusão da dieta enteral por sonda.

A identificação da dieta e os registros de enfermagem também são preconizados nessa resolução, uma vez que o enfermeiro é responsável pelo recebimento da dieta, que deverá registrar o ocorrido em livro e assinar, com anotação do número de classe, bem como registrar as ocorrências e dados referentes ao paciente, como peso, sinais vitais, tolerância digestiva, entre outros; além das ocorrências em relação à terapia nutricional.³ Em um dos estudos analisados também foram visualizadas condutas contrárias a essa normatização.⁶

Ainda em relação ao manejo da nutrição enteral, observou-se conhecimento deficiente quanto à fórmula para alimentação enteral por sonda, quando profissionais de enfermagem afirmaram que o composto utilizado era apenas alimento liquidificado e

não pré-fabricado.¹⁵ Contudo, a RDC n°63 estabelece que a nutrição enteral é industrializada e preparada de acordo com a avaliação dietética da prescrição médica no Brasil, e deve estar dentro de padrões que contemplam desde o transporte à conservação da temperatura dessas fórmulas para atingir a garantia da qualidade.³ Outro estudo mostrou que os riscos da alimentação por sonda tendem a ser subestimados e os benefícios da sonda para alimentação tendem a ser superestimados pelos profissionais de enfermagem, o que os impossibilita de estabelecer uma orientação adequada aos familiares dos pacientes com demência que necessitam da alimentação por sonda. Esses profissionais vêem as sondas de alimentação para os pacientes com demência avançada como uma intervenção eficaz para aumentar a sobrevida e facilitar a alimentação e administração de medicamentos, bem como prevenir ou melhorar as úlceras.¹⁴

No entanto, estudos demonstram que não há evidência de aumento da sobrevivência em pessoas com demência que recebem a alimentação por sonda enteral e não há evidência de benefícios em termos de estado nutricional ou a prevalência de úlceras de pressão.²⁴

Nesse contexto, além da orientação inadequada aos familiares observou-se a prática deficiente quanto à comunicação com o paciente por parte dos profissionais de enfermagem.⁶ Tal conduta é paradoxal ao papel desse profissional que consiste em propor uma ação de cuidados abrangentes, que implica, entre outros aspectos, desenvolver a habilidade de comunicação, de modo a atender às necessidades do paciente, e não se restringir a simples execução de técnicas ou procedimentos.^25,26

A partir do que foi analisado nos estudos, observa-se que a assistência de enfermagem apresenta limitações, no que se refere à apropriação teórica de algumas questões que envolvem a assistência ao paciente alimentado por sonda. Esse conhecimento é fundamental para o planejamento de estratégias que revertam essa situação, a fim de possibilitar ao paciente uma assistência isenta de riscos.

 

CONCLUSÃO

Os estudos mostraram falhas na assistência de enfermagem por limitações teóricas e/ou por negligência em determinadas situações, com divergências entre o que é praticado e o que é preconizado nas diretrizes da NE.

As principais falhas concentraram-se no conhecimento e prática quanto a aspectos que devem ser avaliados antes da administração da dieta, como verificação de estase gástrica e teste para certificação do posicionamento da sonda, além das condições que contraindicam a nutrição enteral e os riscos e benefícios do uso de sonda para alimentação.

Foram observadas também falhas na comunicação e nos registros de enfermagem, bem como na assepsia durante o manejo da nutrição enteral. Quanto aos sinais de complicação nos pacientes alimentados por sonda, foi verificado a falta de conhecimento em relação à complicação mais grave e a abordagem do paciente nessas situações.

Os resultados revelaram que a assistência de enfermagem apresentou condutas desfavoráveis que repercutiram de forma negativa nos estudos analisados. Desse modo, evidencia-se a necessidade da implantação de protocolos que norteiem a realização da assistência das pessoas alimentadas por sonda nos serviços de saúde.

É necessário ainda que a prática seja revista e a capacitação contínua seja rotineira nos serviços de saúde, em especial naqueles que cuidam de pacientes críticos. Considerar o pressuposto de que a formação acadêmica tem contribuído para esses resultados, é lamentável, portanto, é fundamental que a formação profissional esteja mais coerente com as necessidades da prática para que seja prestada uma assistência de qualidade ao paciente.

 

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Recibido: 18 de julio de 2013.
Aprobado: 13 de marzo de 2014.

 

 

Rosana Kelly da Silva Medeiros. Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Membro do grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de Enfermagem/UFRN. Endereço: Rua Minas Novas, 37, Bloco IV, Ap. 203 – Neópolis, CEP: 59088-725 – Natal-RN, Brasil. Telefone: (84) 36083652/ (84) 96065639. E-mail: [e-mail]