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INTRODUCCIÓN
En las últimas dos décadas, el ejercicio de la medicina ha experimentado profundos cambios en el ámbito mundial. El nuevo escenario en los servicios de salud ha estado influenciado por un crecimiento tecnológico importante y por la presencia de un número cada vez mayor de pacientes con un elevado acceso a todo tipo de información, proporcionado por internet y otras tecnologías, quienes exigen una relación más ventajosa con su médico.1) Todo ello ha obligado a los sistemas de salud pública y a los prestadores de servicios médicos en general a poner un interés mayor en la calidad de la atención y satisfacción de las personas en relación con la atención médica que se les presta.
El sistema de salud cubano, que se encuentra inmerso desde el año 2010 en un proceso de transformaciones necesarias en correspondencia con los Lineamientos de la Política Económica y Social del Partido y la Revolución, tiene tres grandes propósitos: elevar el estado de salud de la población, hacer eficiente y sostenible el sistema e incrementar la calidad y satisfacción con los servicios.2,3,4
Este último objetivo constituye un reto mayor para el sistema cubano de salud, al necesitar cada vez más de métodos que permitan evaluar, sobre bases científicas, la satisfacción con los servicios, lo cual no se define, en alcance ni en precisiones necesarias, en los métodos tradicionales basados en el análisis de opiniones y quejas recogidas por: organizaciones y organismos del estado, las oficinas de atención a la población en los diferentes niveles del sistema de salud, la prensa plana, así como la vigilancia por las Unidades de Análisis y Tendencias de Salud y las encuestas eventuales.5,6
En este contexto, el número de intervenciones quirúrgicas realizadas por mínimo acceso en Cuba, ha mantenido una tendencia creciente en los últimos 10 años, hasta alcanzar en 2015 el 8,2 % del total de las intervenciones quirúrgicas mayores realizadas en el país.7
La satisfacción de las necesidades de atención de la población por estos servicios, que son de innegable predilección por su efectividad e inocuidad, es cada vez mayor, a pesar de una capacidad instalada aún insuficiente para una demanda que crece continuamente. Sin embargo, en la actualidad no se dispone de un instrumento validado que permita evaluar sobre bases científicas y de manera sistemática, fácil y reproducible, el nivel de satisfacción de los pacientes que son intervenidos por cirugía de mínimo acceso, lo cual constituyó la motivación científica para elaborar y validar por expertos un instrumento que permitiera medir la percepción de la calidad de la atención médica que tienen los pacientes operados.
MÉTODOS
Se trata de una investigación de desarrollo que aporta tecnología en investigación, en sistemas y servicios de salud. El objeto de estudio fue la calidad de la atención médica percibida por los pacientes operados por cirugía de mínimo acceso (calidad funcional), en sus dimensiones de estructura, proceso y resultado.
Se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada con los núcleos teórico-conceptuales de: calidad en salud, satisfacción del paciente y cirugía de mínimo acceso; así como una revisión documental que incluyó documentos que rigen el marco legal, la estructura y el funcionamiento del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, institución rectora de esta actividad en Cuba. Fueron revisados el Reglamento Hospitalario, los Procedimientos Normalizados Organizativos (PNO) de los diferentes servicios y departamentos implicados en el proceso diagnóstico-terapéutico de los pacientes (servicios de asistencia médica y de atención de enfermería, laboratorio clínico, imagenología y el departamento de registros médicos), así como los informes periódicos de los Comités de Calidad.
La información recolectada y la aplicación de los métodos teóricos en la investigación condujeron a la elaboración un instrumento de medición en forma de encuesta, para la cual fueron seleccionadas variables que respondían a criterios de las tres dimensiones de la calidad propuestas sistemáticamente por Donabedian (cuadro 1).8
Las variables seleccionadas fueron operacionalizadas para facilitar el diseño de las preguntas que formarían parte del instrumento (cuadro 2).
Las preguntas utilizadas en el instrumento elaborado por los autores, según su contenido, indagaron en su mayoría sobre temas específicos, aunque también fueron utilizadas algunas preguntas generales, una pregunta de filtro (Ítem R4) y una de comprobación (Ítem T4). Fueron formuladas por interrogatorio directo, con respuesta cerrada, con selección única; con excepción de las que evalúan los motivos que pueden determinar la no continuidad de uso del servicio por parte del paciente y la exploración de sus expectativas en torno a la atención recibida, las cuales permitían respuestas abierta (ítems R5 y R6 del anexo 1) .
En dicha propuesta se determinó emplear para la medición de las variables una escala ordinal de Likert de 5 pasos, equivalente a las categorías: nada (0); un poco (1); ni mucho, ni poco (2); mucho (3) y muchísimo (4), dado que dicha escala ha sido aplicada y validada con anterioridad tanto en inglés como en español, en estudios internacionales para evaluar calidad de vida en pacientes operados.9,10
Validación por expertos
Se utilizó el criterio de expertos para validar la pertinencia y calidad del contenido del instrumento elaborado, así como de los estándares fijados.
Se contó con la opinión de un panel de 10 expertos. Fueron considerados como tales siete Doctores en Ciencias Médicas, todos con más de 10 años de experiencia en especialidades que practican la cirugía de mínimo acceso. Se incluyó además a una Doctora en Ciencias Filosóficas, una especialista en Bioestadística y una especialista en Psicología, todas con más de 10 años de experiencia en su rama del saber, en investigación y validación de instrumentos cualitativos.
Los expertos fueron convocados a una sesión de trabajo, donde se les presentó los objetivos y la metodología del estudio, así como la propuesta inicial del instrumento a evaluar por ellos. Igualmente se les entregó un instructivo con las orientaciones de cómo proceder y el documento para la validación de contenido de cada ítem de la encuesta.
Para la validación de contenido de cada una de las preguntas se empleó el método de Moriyama, para lo cual se utilizó como referencia los artículos publicados.11,12,13 Cada experto evaluó el cumplimiento de los requisitos de Moriyama (razonable y comprensible, sensible o discriminante, justificable, claramente definida), mediante una escala ordinal de “nada” (0), “un poco” (1) y “mucho” (2).
Las opiniones y recomendaciones realizadas por los expertos fueron tabuladas y analizadas. Se consideraron válidas las preguntas cuando más del 80 % de las valoraciones emitidas obtuvieron el valor de mucho (2).
Las preguntas no válidas y las nuevas recomendaciones fueron reevaluadas con el grupo de expertos en una nueva sesión de trabajo, mediante la aplicación una técnica cualitativa de dinámica de grupo focal con el propósito de propiciar que la opción de respuesta más válida emergiera del grupo, hasta obtener la versión definitiva de la encuesta.
Para determinar los estándares, se expuso al grupo de expertos en una dinámica de grupo focal, los criterios que reconoce la literatura como estándares de calidad y se propuso al grupo considerar estándares iguales o superiores al 80 % para cada uno de los niveles.
RESULTADOS
Como resultado de la evaluación por los expertos de la pertinencia y calidad del contenido del instrumento propuesto, éste fue modificado para dar lugar al instrumento definitivo (anexo 2).
La validación del contenido de la encuesta según los criterios de Moriyama para los ítems relacionados con la dimensión Estructura, así como los relacionados con las dimensiones de Procesos y Resultados, se reflejan en la tabla.
Como resultado del análisis general se consideró lo siguiente:
El 100 % de las preguntas fueron consideradas justificables y por tanto pertinentes en el instrumento.
No obstante, los expertos plantearon la necesidad de incorporar nuevos ítems relacionados con los objetivos del instrumento y que no habían sido concebidos. Uno relacionado con la tangibilidad del servicio de consulta externa (ítem T10, anexo 2), y otros 5 ítems relacionados con procesos de atención médica (ítems P12 al P16, anexo 2).
El planteamiento por parte de un experto de la necesidad mejorar la sintaxis gramatical de todas las preguntas en general, iniciándolas con frases como: …”Considera Ud.”… y … “En su opinión”…, fue tomado en cuenta durante la dinámica de grupo focal concebida posteriormente, a pesar de que este experto no consideró que tal planteamiento modificara las respuestas de “mucho” para el criterio: “claramente definido”.
Igualmente el planteamiento por parte de un experto en relación con la escala empleada, que podría ser excesiva y compleja para el grupo de encuestados, que en su mayoría incluirían a adultos mayores; llevó a una reflexión grupal en la que se decidió modificar uno de sus pasos, el relacionado con …”ni mucho, ni poco”… y reducirla, para dejar en el instrumento final una escala ordinal de solo 4 pasos: nada (0); un poco (1); bastante (2) y mucho (3).
Como resultado del análisis de cada ítem en particular se consideró lo siguiente:
Las preguntas A5 y T1 mostraron porcentajes inferiores al estándar para los criterios: comprensible, claramente definido y discriminante.
La pregunta A2 tampoco cumplió con el estándar para el criterio: discriminante.
Ello generó en la dinámica de grupo focal con los expertos la decisión de escindir cada una de estas preguntas en otras dos, que permitieran discriminar la información que se pretendía obtener. Así A5 dio paso a los ítems A1 y A2 del instrumento final (anexo 2); A2 fue transformada en los ítems A5 y A6 del nuevo instrumento y T1 dio lugar a los ítems A3 y T1 del propio instrumento.
Tabla Porcentaje de respuestas consideradas por los expertos (n=10) como “mucho” para cada uno de los criterios de Moriyama de las preguntas del instrumento propuesto. Dimensiones “estructura”, “procesos” y “resultados”
Los estándares propuestos fueron sometidos a discusión en el grupo focal. Los expertos aprobaron por unanimidad fijar estándares de calidad iguales o superiores al 80 %, para cada uno de los tres niveles: por cada dimensión, por cada criterio para el conjunto de evaluados y por cada paciente según todos los criterios.
DISCUSIÓN
Evaluar o medir la calidad percibida por los pacientes, es un fenómeno complejo debido a que la condición que se quiere medir no se puede delimitar de manera precisa ya que presenta características en diferentes niveles y donde intervienen fenómenos psicológicos o sociales. Es por ello que para poder evaluarla en la práctica clínica de manera confiable, se hace necesario que el instrumento de medición elaborado sea fiable, válido, sensible y factible.14,15,16,17
La validez es una de las características métricas de mayor importancia pues explora en qué grado el instrumento mide realmente aquello para lo cual fue diseñado, señalándose diferentes maneras de estimarla, como son la validez de contenido, la de criterios y la de constructo. La validación por expertos por su parte, es una forma relevante de validez de contenido, sobre todo cuando se diseña un instrumento, pues la aceptación de una escala por varias personas da consistencia a la hora de utilizarla y proporciona evidencias a la validación global del instrumento lo cual es de importancia capital pues el empleo de cuestionarios no validados o validados de manera poco consistente puede conducir a errores en el proceso de evaluación.16,17
Ello se pone en evidencia en la investigación cuando los expertos, a pesar de considerar al 100 % de las preguntas justificables y por tanto pertinentes, insistieron en la necesidad de incluir nuevas preguntas relacionadas fundamentalmente con datos de procesos, ya que los datos relacionados con la estructura, aun cuando se consideran necesarios son insuficientes para asegurar una adecuada calidad científico-técnica de la atención, al no asegurar necesariamente los procesos y resultados, los cuales ofrecen información sobre la cantidad y calidad de las actividades realizadas por los profesionales de la salud.11,17
Los expertos insistieron igualmente en la necesidad de reducir la escala de evaluación a solo 4 pasos, debido a que un porciento importante de los encuestados son adultos mayores, en los que la disminución de las capacidades cognitivas, debido entre otros factores a la carencia de redes sociales en ese grupo de edad, puede llevar a sesgos en la información. Similar comportamiento de esta escala lo exhibe el instrumento diseñado por Miriam Álvarez Pérez, Gema Quintero Danuy y Héctor Bayarre.18Por otra parte, la fijación de los estándares por los expertos para cada uno de los niveles se sustentó en la literatura revisada, que reconoce que un paciente es tratado adecuadamente cuando el 80 % de todos los criterios aplicados a su asistencia se han cumplido con calidad. También se acepta que la calidad global de la asistencia prestada es adecuada si el cumplimiento promedio de todos los criterios sobre todos los pacientes en que puedan aplicarse es del 80 % o más.11,19,20) Estos datos son relevantes para dos cuestiones futuras: como objetivos del control y para desarrollar investigaciones que pauten referencias en estudios subsiguientes.
En conclusión, el estudio aporta un instrumento validado por expertos, para evaluar la calidad percibida por los pacientes tratados por cirugía de mínimo acceso.
