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INTRODUÇÃO
O exercício profissional da enfermagem é regulamentado por resoluções que abrangem tanto os aspectos éticos quanto práticos e assistenciais, entre essas destaca-se a Resolução COFEN-358/2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem (PE) em locais, sejam eles públicos ou privados, em que ocorre o cuidado de Enfermagem. O PE, segundo essa resolução, deve estar baseado num suporte teórico que orienta a coleta de dados, estabelecendo diagnósticos e intervenções de enfermagem, bem como, avaliandoos resultados obtidos.1
A implementação do PE depende exclusivamente do enfermeiro, que possui aporte legal para executar de maneira autônoma e sistemática todas as atividades que estão sob sua responsabilidade. Para tanto, o Decreto n° 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei n° 7.498, de 25 de junho de 1986, afirma que, compete ao enfermeiro a consulta de enfermagem, a prescrição da assistência de enfermagem, o planejamento, a organização, a coordenação, a execução e a avaliação dos serviços dessa assistência.2
No Brasil, o PE iniciou-se em 1970 com o trabalho de Wanda Horta que desenvolveu um modelo baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB), de Maslow, e na denominação de Necessidades Psicobiológicas, Psicossociais e Psicoespirituais, de João Mohana.3) Tal modelo organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes.1) São elas: Coleta de dados de Enfermagem ou Histórico de enfermagem, que é o levantamento de dados a respeito do cliente,4) considerando a Teoria das NHBs; Diagnóstico de Enfermagem, que é o julgamento clínico sobre uma resposta, do indivíduo, família, grupo ou comunidade acerca de sua condição, seja ela, biológica, mental ou espiritual;5) Planejamento de Enfermagem, se refere a prescrição de cuidados baseado nos diagnósticos de enfermagem com o intuito de melhorar os resultados do cliente;6) Implementação e execução do planejamento que consiste em aplicar o plano de cuidados previamente definidos e prescrito;7 e Avaliação de Enfermagem que visa acompanharas respostas do cliente com relação aos cuidados prestados, analisando se resultados foram satisfatórios ou não.8
Para correlacionar as etapas descritas faz-se necessário a utilização de taxonomiasuniversais,9) então, surgiu a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I)5) que dispõe sobre os diagnósticos de enfermagem, a Nursing Intervention Classification (NIC)6) a qual estabelece as intervenções baseadas nos diagnósticos e a Nursing Outcomes Classification (NOC)10 que explana sobre os resultados esperados. Essa linguagem padronizadapermite que a assistência prestada seja documentada, além disso, direciona e apoia o enfermeiro em seu raciocínio clínico, como também nomeia os fenômenos de interesse da Enfermagem.11) Independente do ambiente onde o cuidado é oferecido, analisar a sua eficácia, efetividade e eficiência permitirá a tomada de decisões locais, nacionais e internacionais a respeito da saúde e da qualidade de vida da população.12
Torna-se importante conhecer o cenário da execução do PE vivenciado nos hospitais brasileiros, para que mudanças sejam feitas em torno das dificuldades que comprometem a organização do processo de trabalho do enfermeiro por meio do PE. Dessa maneira, este trabalho tem como objetivo de identificar o conhecimento científico produzido acerca do Processo de Enfermagem na hospitalização do adulto.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa (RI). A RI é uma ferramenta importante que comunica os resultados de pesquisas, contribuindo para que seus resultados sejam aplicados na prática clínica.13) Deve ser desenvolvida em seis etapas: seleção da questão de pesquisa para elaboração da revisão integrativa; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão na busca literária; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados e apresentação do conhecimento.13
Esta revisão integrativa teve como questão norteadora: qual o conhecimento científico produzido acercado Processo de Enfermagem na hospitalização do adulto, no atual contexto da literatura brasileira e estrangeira?
Para obtenção dos resultados, foi realizada uma coleta de dados em outubro de 2015 a abril de 2016 nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Biblioteca de Dados em Enfermagem (BDENF) e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Recorreu-se a estas, pois abrangem periódicos conceituados na área científica da saúde. Utilizou-se como descritores “processos de enfermagem”, “diagnóstico de enfermagem” e “hospitalização”. Optou-se por empregar tais descritores pelo maior número de artigos que os mesmos abrangiam acercado objeto da pesquisa. Com objetivo de abranger um maior número de artigos sobre a temática, foram utilizados os descritores nas línguas português e inglês, alternando-os e agrupando-os durante a busca, utilizando “and” entre eles.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão, produções com: a temática do processo de enfermagem na hospitalização do adulto; artigos publicados entre 2011-2016; textos completos disponíveis online; nos idiomas português, inglês e/ou espanhol. Os estudos repetidos em mais de uma base foram computados apenas uma vez. Foram excluídos os relatos de experiência; artigos não incluídos no período de tempo acima estabelecido; que não abordassem o tema Processo de Enfermagem na hospitalização do adulto.
A partir da busca nas bases de dados foram localizadas inicialmente 1032 publicações. Para a seleção dos artigos realizou-se a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Como primeira análise procedeu-se a leitura dos títulos e resumos. Quando os mesmos não eram esclarecedores, realizava-se a leitura do artigo na íntegra, a fim de evitar a exclusão de estudos importantes. A partir dessa análise foram depurados 48 artigos, sendo que seis se repetiam em pelo menos duas das bases de dados e um se repetiu em todas as bases de dados, dessa forma, totalizou-se uma amostra com 39 artigos. Sendo 21 publicações na SCIELO, 12 na BDENF e 6 na MEDLINE.
Os artigos incluídos na revisão estão enumerados do número X a X, de acordo com as referências.
Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento de registro, contemplando dados relacionados aos artigos localizados sobre o Processo de Enfermagem na hospitalização do adulto com os seguintes itens: número do artigo, título, ano, país de origem, autores e sua área de atuação, objetivo e delineamento do estudo e os principais resultados. Os dados extraídos dos artigos foram discutidos e foi realizada sua comparação com o conhecimento teórico dos pesquisadores. A interpretação dos dados está apresentada de forma descritiva e discutida a partir da literatura existente sobre a temática.
Destaca-se que foram seguidos todos os preceitos éticos, sendo assegurada a autoria dos artigos pesquisados, de forma que todos os estudos utilizados foram referenciados. Por não envolver seres humanos, não foi necessária a submissão do trabalho no Comitê de Ética em Pesquisa.
Para avaliação das evidências obtidas foi utilizado um sistema de classificação de evidências que auxilia o enfermeiro na avaliação crítica de resultados oriundos de pesquisas como também, na tomada de decisão sobre a incorporação das evidências à prática clínica,14) esta classificação é dividida em sete níveis: nível I - Evidência decorrente de Revisões Sistemáticas ou Meta-análise de Estudos Randomizados Controlados (RCT’s) relevantes, ou evidência decorrente de Guidelines para a prática clínica, baseadas em revisões sistemáticas de RCT’s; nível II - Evidência obtida através de pelo menos RCT; nível III - Evidência obtida através de um estudo controlado, sem randomização; nível IV - Evidência obtida através de estudos de caso-controle ou de coorte; nível V - Evidência obtida através de revisões sistemáticas de estudos qualitativos e descritivos; nível VI - Evidência obtida através de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível VII - Evidência obtida através da opinião de autores e/ou relatórios de painéis de peritos. Considerando que essa classificação se baseia no tipo de delineamento do estudo e na sua capacidade de afirmar causa e efeito, os níveis I e II são consideradas evidências fortes, III e IV moderadas e de V a VII fracas.15
DESARROLLO
O periódico com o maior número de publicações foi a Revista da Escola de Enfermagem da USP com 9 (23,08 %) do total dos estudos selecionados. Seguido dos periódicos: Revista Latino Americana de Enfermagem com 6 (15,38 %); Revista Brasileira de Enfermagem com 5 (12,82 %); Revista de Pesquisa: cuidado é fundamental com 4 (10,26 %); Revista Gaúcha de Enfermagem e Revista de Enfermagem Anna Nery igualmente com 3 (7,69 %); Online Brazilian Journal Nursing e Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro ambas com 2 (5,13 %); Revista de Enfermagem Referência, Acta Paulista de Enfermagem, Texto & Contexto Enfermagem, Cogitare Enfermagem e Revista Cuidarte todas com 1 (2,55 %).
Com relação ao ano, percebe-se um crescente aumento das publicações no ano de 2013, onde foram selecionados 16 artigos (41,02 %). Observa-se que foi produzido pelo menos, um artigo acerca da temática em cada ano.
Das publicações selecionadas para compor o presente estudo, a maioria foram originadas no Brasil, 35 artigos (89,74 %). Os demais eram oriundos da Bolívia 2 (5,13 %), da Colômbia 1 (2,56 %) e do País Basco 1 (2,56 %). Estudos anteriores justificam esse cenário brasileiro, devido ao crescimento intenso dos programas de pós-graduação nas universidades da área de Enfermagem; a legislação pertinente que obriga o cumprimento do processo de enfermagem durante o exercício do enfermeiro; e a troca de experiências, por meio de divulgação de estudos, refletindo o que o enfermeiro vivencia em seu cotidiano de trabalho ao implementar o processo de enfermagem.16
Quanto ao nível de evidência, utilizado como um sistema de classificação de evidências que auxilia o enfermeiro na avaliação crítica de resultados oriundos de pesquisas como também, na tomada de decisão sobre a incorporação das evidências à prática clínica,14) percebe-se que 32 (82,05 %) dos artigos selecionados estão inseridos no nível VI de evidência, pois são estudos qualitativos ou descritivos. Outros três artigos (7,69 %) estão inseridos no nível II de evidência, por destacarem práticas clínicas; três artigos (7,69 %) se inserem no nível V, por serem estudos obtidos através de uma revisão; e um artigo (2,56 %) que se insere no nível IV de evidência, por ser um estudo de coorte.15) Percebe-se a carência de ensaios clínicos e controlados, o que pode ser atribuído a rara utilização do processo de enfermagem no ambiente hospitalar.
A análise dos dados possibilitou a classificação dos estudos em três categorias temáticas. A primeira categoria temática remete as contribuições do Processo de Enfermagem para o cuidado prestado.
Nessa categoria, observou-se que o Processo de Enfermagem é um método utilizado para organizar o cuidado de enfermagem. Alguns estudos destacam o PE como um mecanismo que possibilita o desenvolvimento de uma assistência interativa, metodológica e dinâmica, elevando significativamente a qualidade do cuidado.17,18) Ele pode ser entendido como sendo uma forma de organização da assistência de enfermagem permitindo a formulação de diagnósticos, prescrições e delineamentos de condutas que devem ser tomadas pela equipe, tornando o cuidado mais individualizado e diferenciado.
Em outra realidade, em pesquisas desenvolvidas na Bolívia verificou-se que o PE é percebido pelas enfermeiras, tanto docentes quanto assistenciais, da mesma forma como é visualizado no Brasil, ou seja, uma ferramenta metodológica científica que serve de base para o desenvolvimento do cuidado em Enfermagem. Além disso, esses estudos destacam a necessidade de implementação do PE para melhorar a qualidade dos registros clínicos e dos cuidados de enfermagem.19,20
Alguns estudos apontam a importância das etapas do PE, especialmente a primeira etapa - coleta de dados (anamnese e exame físico), embasada na teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB).21,22) Essa etapa permite elencar os problemas de acordo com as necessidades do cliente, contribuindo para a formulação dos diagnósticos de enfermagem de maneira prioritária e singular.
Pode-se dizer que as etapas do PE auxiliam, de forma organizada, o planejamento da assistência. Este planejamento torna o enfermeiro responsável, principalmente, por identificar os problemas do cliente, traçando os possíveis diagnósticos e prescrevendo as ações a serem executadas pela equipe de acordo com as necessidades do mesmo.23) Para tanto, fez-se necessário a criação de uma linguagem comum a todos e que pudesse ser interpretada em diferentes regiões.
O uso dessas terminologias uniformizadas, como NANDA- International, NIC e NOC, proporcionam a organização da assistência de enfermagem, favorecendo o registro sistemático da prática clínica e, consequentemente, possibilitando a avaliação do cuidado executado e melhorando a qualidade do serviço, como ressaltam os artigos.24,25
Pesquisas destacaram a importância da utilização do North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I), pois, essa taxonomia é de linguagem internacional e baseada em teorias científicas, que deve ser sempre utilizada durante a execução do PE, favorecendo a comunicação entre os profissionais da equipe, bem como, direcionando o cuidado para ser desenvolvido de forma integral e individual em cada cliente assistido. Foi citado também que o NANDA-Internacional proporciona autonomia ao enfermeiro e maior reconhecimento da profissão.26,27,28,29
Ainda no que se refere ao uso de taxonomias, alguns estudos sugerem a utilização de pesquisas clínicas para validação de novos diagnósticos e novas intervenções de enfermagem. Essas validações poderiam contribuir para uma assistência ao cliente mais efetiva e para identificação de melhores práticas de cuidado e avaliação da efetividade das intervenções de enfermagem realizadas.24,30,31,32,33,34,35,36
É válido destacar, ainda, que o uso dessas linguagens taxonômicas evidencia o trabalho da enfermagem dentro dos serviços de saúde e perante os seus gestores,37 contribuindo para que a profissão seja mais valorizada. Com tal ferramenta em mãos, o enfermeiro pode agir de maneira autônoma, deixando de realizar ações baseadas apenas no diagnóstico e prescrição médica.38
Outro aspecto analisado em estudos é a importância de identificar os fatores de risco nos clientes durante a internação hospitalar, pois por meio dessa identificação é possível planejar ações que minimizem intercorrências, resultando em menor tempo de internação, e consequentemente menores custos para o serviço de saúde.39,40
Cabe destacar que o PE caracteriza-se pela necessidade de investigação contínua dos fatores de risco e bem-estar, mesmo quando não há problemas. Dessa maneira, o PE associado ao conhecimento científico e técnico do enfermeiro, garante que durante sua execução, a assistência seja totalmente estruturada com base nas necessidades individuais do cliente com o intuito de satisfazê-las,41 esse fato confere ao PE características como: interativo, sistemático e dinâmico.17
Alguns artigos referiram modelos informatizados como uma alternativa de implementar o PE, levando a resultados mais satisfatórios com relação à assistência de enfermagem prestada ao cliente. Artigos trazem esses sistemas informatizados como facilitadores no preenchimento da documentação e registro do PE, agilizando o cuidado, melhorando a qualidade da assistência prestada e unificando taxonomias, facilitando assim, a comunicação entre a equipe e a tomada de decisões embasada no raciocínio clínico.25,38,42,43,44,44) Ademais, a utilização de modelos informatizados mostra-se capaz de atender às inúmeras respostas humanas e é adaptável ao local de trabalho. O enfermeiro que faz uso desses sistemas informatizados deve sempre se adequar às revisões constantes da classificação.45
É sabido que a utilização de sistemas informatizados pode beneficiar o desenvolvimento do PE, pois reduz os erros durante o preenchimento dos impressos e aumenta a segurança do cliente, por meio de adoção de guias de condutas padronizadas, fundamentados em evidências científicas.41) Além disso, por meio da aplicação do PE, o enfermeiro contribui para o autocuidado do cliente por meio de ações educativas, fazendo com que o mesmo sinta-se responsável pelo seu processo de saúde-doença.46
A segunda categoria temática refere-se às habilidades e competências necessárias para a implementação do Processo de Enfermagem. Estudos analisados destacaram como habilidades e competências: conhecimento técnico científico, raciocínio lógico, experiência clínica, a perspectiva contextual, o conhecimento sobre o cliente e o seu contexto familiar.47,48) Além dessas, alguns autores apontam que a aplicação do PE durante as práticas realizadas na graduação em Enfermagem é um fator positivo para que a implementação ocorra com eficiência no desempenho da profissão, pois, o estudante de enfermagem que aplica o PE desenvolve o raciocínio clínico, sendo capaz de articular conhecimentos, habilidades e condutas.24,43,49
Outra competência apontada nos estudos foi o domínio sobre os diagnósticos de enfermagem.18,50) Nesse sentido, para melhor identificação dos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro utiliza-se do julgamento clínico que auxilia na tomada de decisão frente às necessidades e diagnósticos que devem ser classificados como prioritários. Esse julgamento é respaldado em conhecimento científico próprio da profissão e nas taxonomias: NANDA-Internacional, NIC e NOC.
Para melhorar a capacidade diagnosticadora do enfermeiro, um estudo destacou a necessidade de treinamento contínuo visto que esse treinamento pode levar a análise mais aguçada dos sinais e sintomas expostos pelo cliente, contribuindo para a definição de diagnósticos acurados e resultando em planejamento de ações mais eficazes e resultados satisfatórios.51
Uma pesquisa ressalta que cabe ao enfermeiro a busca por novos conhecimentos, novas práticas e reflexões acerca da assistência, levando em consideração o agir autônomo, continuamente respaldado nos preceitos ético-legais da profissão.26) A postura pró-ativa do enfermeiro faz com que o mesmo busque e aprimore suas habilidades e o seu relacionamento com o cliente e a família. Nessa perspectiva a instituição também tem importante papel no incentivo para a busca deste aprimoramento, oferecendo possibilidades para o enfermeiro se inserir em ações gerenciais e educativas que promovam, permanentemente, a melhoria da assistência de enfermagem.52
A terceira categoria temática inclui pesquisas que contemplem as dificuldades encontradas pelos profissionais para implementar o Processo de Enfermagem. As principais dificuldades apontadas foram o déficit de conhecimento dos profissionais e gestores acerca da legislação; o despreparo profissional e desinteresse da equipe para organizar o trabalho a partir do PE; uso de registros sucintos e a não utilização da linguagem padronizada de enfermagem; instituições que não prevêem normas e rotinas para que o PE seja desenvolvido em sua totalidade; oferta insuficiente de recursos materiais e humanos por parte dos gestores; sobrecarga de trabalho e atividades não pertinentes à prática de enfermagem.17,29,36,52,53)
Existem muitas barreiras que impedem que o PE seja desenvolvido em sua totalidade e, com qualidade, dentro dos serviços de saúde, pode-se dizer que tais obstáculos contribuem para o distanciamento da real utilização desse método científico.41) Isso vai ao encontro os achados dessa revisão, uma vez que os autores destacam que características e condições organizacionais das instituições de saúde, como por exemplo, modelo assistencial adotado, proporção de cliente para funcionários da enfermagem, podem contribuir para a percepção de que a aplicação do PE é difícil.54
Outro aspecto encontrado nos estudos analisados foi a dificuldade dos enfermeiros iniciantes para relacionar os títulos dos diagnósticos de enfermagem com as suas características definidoras o que pode acarretar ao não atendimento das reais necessidades do cliente. Além disso, os enfermeiros que baseiam sua prática em um modelo tecnicista, desconsiderando aspectos individuais e emocionais do cliente, podem ter dificuldades para implementar o PE, e consequentemente, prestam uma assistência que não é capaz de atender todas as necessidades que estão afetadas.26,55
Profissionais recém-formados também encontram dificuldades para desenvolver todas as etapas do PE, mesmo que o conteúdo teórico-prático seja apresentado durante a graduação, o refinamento e a execução ocorrem de fato durante a vida profissional.41
Sob outra ótica, a partir dos estudos analisados, verificou-se que em outros países o PE é utilizado como metodologia para sistematizar o cuidado de enfermagem prestado ao individuo, família e comunidade. Para aplicação do PE nos serviços públicos de saúde são utilizadas as taxonomias NANDA-I, NIC e NOC visando à prestação de cuidado integral e individualizado para cada cliente assistido.56
Os resultados apresentados nessa revisão permitem concluir que o PE proporciona a prestação de um cuidado mais qualificado e individualizado, considerando todas as necessidades que estão afetadas. Além disso, dá maior cientificidade e visibilidade ao fazer do profissional enfermeiro, uma vez que a tomada de decisão é baseada no raciocínio clínico. Sugere-se que sejam realizados mais estudos nesta temática, permitindo uma conscientização tanto de profissionais como gestores dos serviços de saúde para aplicação do PE em todo o serviço que preste cuidado de enfermagem, a fim de melhorar a qualidade da assistência e o dar maior visibilidade ao trabalho do enfermeiro.
CONCLUSÕES
Nessa revisão foram encontrados e analisados estudos que destacam a as dificuldades e potencialidades da implementação do Processo de Enfermagem nos serviços de saúde e como esse método pode contribuir para organização do cuidado de enfermagem prestado ao indivíduo, família e comunidade. Também foram identificadas pesquisas sobre as habilidades e competências necessárias ao profissional enfermeiro para facilitar a aplicação do PE.
Verificou-se que o PE proporciona ao enfermeiro maior autonomia e reconhecimento da profissão e possibilita o enfoque do cuidado no atendimento das necessidades biopsicossociais do indivíduo e não apenas atrelado a cura da patologia. Contudo, para implementação efetiva faz-se necessário o incentivo dos gestores dos serviços de saúde, subsidiando questões relacionadas à disponibilização de recursos humanos e materiais e à educação permanente dos profissionais no que diz respeito à aplicabilidade de diagnósticos e intervenções de enfermagem. Contudo, o estudo realizado apresentou como limitação a origem dos artigos analisados, visto que, a maioria abordava o PE no contexto hospitalar brasileiro.
Espera-se que os conhecimentos revelados por este estudo possam ampliar as possibilidades de uma melhor organização dos serviços de saúde, tendo em vista o Processo de Enfermagem e consequentemente a melhora da qualidade do cuidado prestado. Espera-se, também, que outros estudos sejam realizados, especialmente no que se refere ao uso e contribuições das classificações de Enfermagem visto que elas oferecem o embasamento teórico ao desenvolvimento do PE. Além disso, sugere-se a realização de novos estudos clínicos que validem a aplicação e a efetividade de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem.
