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Introducción
Salud universal significa que todas las personas tengan acceso a sistemas y servicios de calidad cuando los necesiten, sin sufrir dificultades financieras que los empobrezcan para obtenerlos.1 Cuba, con una población de 1 120 154 habitantes en 2018,2 cuenta con un Sistema Nacional de Salud (SNS) universal y gratuito que abarca 12 409 unidades de servicio,3 cifra que incluye tanto instituciones médicas como centros de asistencia social bajo la dirección del Ministerio de Salud Pública (MINSAP).
El 18 % de estos servicios radica en la capital del país, de modo que la mayoría (82 %) de las instituciones está dispersa por todo el territorio nacional. El núcleo central del SNS lo conforman 10 782 consultorios del médico y enfermera de la familia, asociados a 449 policlínicos que constituyen las áreas básicas de atención primaria de salud (APS) y cubren el 86,2 % del total de las consultas médicas, vinculado a 150 hospitales.3
El desarrollo de los recursos humanos en salud (RHS) tiene por objetivo satisfacer las necesidades de atención de salud, con la calidad, cantidad, organización y distribución adecuada del personal, en un entorno favorable al ejercicio profesional eficaz y seguro, lo que constituye la base social del mejoramiento de los sistemas de salud, para asegurar el acceso equitativo a la población.4
El Concilio Internacional de Enfermería (CIE), en su informe del año 2014, destaca la importancia que tiene el personal enfermero en el sistema para la mejora de la salud de la población, declara que es el grupo más numeroso, con 28 millones de enfermeras en todo el mundo y por ello está más cercano y disponible con una gestión y planificación efectiva.5
La región de las Américas cuenta con alrededor de 8,4 millones de profesionales de enfermería, de estos 4 500 000 son enfermeros licenciados. La fuerza de trabajo de enfermería y partería representa más del 50 % de la fuerza de trabajo de salud y son fundamentales para la prestación de servicios de salud en el primer nivel de atención.6
En Cuba, desde 1959, se garantiza la salud de la población basada en los principios humanistas y de solidaridad que han caracterizado a la salud pública, refrendado además en la Constitución de la República en su artículo 72: “La salud pública es un derecho de todas las personas y es responsabilidad del Estado garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación…”.7
En consecuencia el SNS es único, estatal y social, caracterizado por ser gratuito, universal y accesible, se establece integralmente en la comunidad al ser regional e intersectorial, lo que propicia una mejor cobertura de salud. Sus acciones se realizan a través de un enfoque científico sistémico, con un desarrollo planificado que cuenta con la participación activa de todos los sectores de la sociedad.
Su orientación está fundamentalmente enfocada a la promoción y prevención de salud desde la atención primaria y otorga especial atención a la cooperación internacional y la educación en el trabajo basada en la universalización de la enseñanza, donde la formación se realiza en los propios escenarios prácticos.
La existencia de un subsistema integral de formación de Recursos Humanos en Salud (RHS), representado por un Vice Ministerio de Docencia e Investigaciones, que es subordinado al MINSAP, ha permitido organizar, dirigir y controlar el proceso de formación, especialización, perfeccionamiento, educación permanente y posgraduada de los recursos humanos, alcanzando así sus metas con la participación activa de la población.8
La enfermería cubana, como integrante del SNS, es una de las profesiones que ha experimentado cambios trascendentales en relación a sus funciones como prestadora de los servicios de salud, así como el proceso de formación. La formación de los recursos humanos de enfermería (RHE), se ha realizado de forma acelerada y ha pasado por diferentes etapas y niveles (auxiliar o básico, técnico y profesional).
Ello conlleva a ajustar modelos de formación de acuerdo a las demandas, por lo tanto los programas de estudio son perfeccionados constantemente en correspondencia con el encargo social y el desarrollo científico técnico, sobre la base de la descentralización, la interacción e integración en los propios servicios de salud, lo que permite dar respuesta oportuna a la salud universal que en Cuba implementa gratuitamente como se refiriere en su concepto.
Este programa de formación emprendido en estos años, ha permitido la graduación de un número importante de personal enfermero, que han aumentado en cantidad y calidad, excepto en las auxiliares, que a partir del año 1980 dejaron de formarse y las existentes se convirtieron en enfermeras básicas.
Según el anuario estadístico del 2019,9 el país cuenta con un total de 84 220 enfermeras(os), el 87,8 % son mujeres. La distribución está comprendida en 61 277 licenciados (54,6 por 10 000 habitantes), 22 881 técnicos (20,4 por 10 000 habitantes) y solo 62 son básico.
Con estas cifras, es posible afirmar que la estrategia de formación de sus recursos humanos implementada permite cubrir la salud universal no solo en Cuba, donde se alcanza una cobertura de 75,0 personal de enfermería por 10 000 habitantes,9 sino también existen condiciones para formar y proveer capital humano hacia otras partes del mundo que lo soliciten, por ello es que se establece la cooperación internacional como parte de los principios fundamentales del SNS.
El trabajo que se presenta tuvo el objetivo exponer las experiencias en la formación de recursos humanos de enfermería en el contexto cubano, logros alcanzados y principales desafíos ante la salud universal.
Métodos
Se realizó un ensayo teórico reflexivo cualitativo. Este diseño de estudio comprende la reflexión, compresión y visiones del mundo para la construcción del conocimiento sobre un tema.10 La investigación se realizó de enero a mayo del año 2020 enfocado en las experiencias de formación en recursos humanos de enfermería en Cuba como factor que tributa a la salud universal.
Las reflexiones se basaron en la revisión y análisis de la literatura nacional e internacional relevante para el tema. La búsqueda formal fue posible por elección de descriptores controlados en bases de datos (BD), utilizando: “Recursos humanos”, “Enfermería”, “Salud”. Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) mediante la Biblioteca Virtual de Salud (BVS).
Estos descriptores se emplearon para buscar BD latinoamericanas, como: Literatura Latinoamericana y Caribeña en Ciencias de la Salud (LILACS), BD de Enfermería (BDENF) y Literatura Caribeña en Ciencias de la Salud (MEDCARIB).
Para buscar BD internacionales se manejaron: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) mediante Pubmed, Web of Science, y SciVerse Scopus, se utilizaron los descriptores Mesh: “Human Resources”, “Nursing”, “Health”.
El proceso de obtención de datos mediante la estrategia de búsqueda que se formuló, se encontraron artículos a partir de leer títulos y resúmenes y más tarde, en su totalidad, para asegurar que su contenido se adaptara a los objetivos del estudio. Con esta información se realizó el análisis de contenido y sistematización a la luz reflexiva del objeto de estudio.
El presente estudio no involucra directamente a seres humanos, se realizó mediante artículos publicados, por lo que no fue necesaria la evaluación del comité de ética de investigación.
Desarrollo
Antes de 1959, Cuba se caracterizaba por tener el 40 % de su población analfabeta, solo existían tres Universidades Públicas y una de ellas era la Escuela de Medicina, en la que se habían formado un poco más de 6000 médicos; la mitad de ellos emigraron al triunfar la revolución, por lo que se incrementó rápidamente la formación de RHS, para dar cobertura a las necesidades de la población.
La mortalidad infantil, estaba en más de 60 por cada 1000 nacidos vivos, por su parte la inmunización infantil era restringida y existían escasos centros de investigación con pobre financiamiento, lo que limitaba la asistencia a este sector vulnerable de la infancia.
En el cuadro de salud predominaban las enfermedades transmisibles, los servicios prestados eran eminentemente curativos y en general la situación de salud era precaria; pocos podían acceder a los servicios públicos, solo los adinerados tenían este privilegio.11
El desarrollo histórico-social de Cuba ha influenciado a la enfermería cubana en sus más de 100 años de existencia, la que tuvo sus orígenes antes de ser considerada profesión, donde existían órdenes religiosas establecidas a principio del siglo XVII.12
La enfermería como tal surge con la primera ocupación militar de Estados Unidos en la isla, a finales del siglo XIX, donde se crean Escuelas de Enfermeras con el propósito de mejorar la salud de sus tropas; comienza así la organización de la Salud Pública y se funda la Escuela de Enfermeras en el Hospital Reina Mercedes, bajo la dirección de la señorita Miss Mary O´Donell, una de las enfermeras norteamericanas que llegan a Cuba.
En los dos primeros años de esta ocupación militar se fundan otras escuelas en los escasos hospitales de las cabeceras provinciales, dirigidas por enfermeras norteamericanas nombradas superintendentes, con un plan de estudio de tres años. En 1902 reciben sus títulos de graduación las primeras siete enfermeras cubanas. En 1909 se funda la Asociación de Enfermeras de Cuba que ingresa en el 1925 al CIE. Durante los 40 años siguientes se continuó la formación de enfermeras, pero eran insuficientes y no tenían en cuenta las necesidades de salud de la población.13
Al triunfo de la revolución en el país existían 1922 enfermeras y solo 6 escuelas: 3 en la capital y 1 en las provincias de Camagüey, las Villas y Oriente, que formaban entre 80 y 100 enfermeras, en su mayoría eran utilizadas por el mutualismo y las clínicas particulares.13
En el año 60 al estructurarse el SNS desapareció el sistema privado de atención médica y se integran los hospitales universitarios, la enfermería cambió completamente los planes de estudio de esta profesión y extendió su servicio a todo el país. En 1976, se crea la Sociedad Cubana de Enfermería para la superación técnica y profesional; en 1980 se gradúan las 10 primeras licenciadas en enfermería y se inician los primeros cursos diurnos de esta disciplina. Su labor, habilidades y magisterio de carácter científico, continúa perfeccionándose con el espíritu del humanismo como baluarte de la precursora de la enfermería Florence Nightingale.
Contexto actual de la formación de recursos humanos de la salud en Cuba
Actualmente, la formación de los RHS ocurre en 13 Universidades, 25 Facultades de Ciencias Médicas, 4 Facultades de Estomatología, tres de Tecnología y Enfermería, una de Tecnología de la Salud, 15 filiales de Ciencias Médicas, la Escuela Latinoamericana de Medicina, la Escuela Nacional de Salud Pública, la Facultad Preparatoria de Cojímar y como rectora de la formación de RHE una Facultad de Enfermería.
La Universidad de Ciencias Médicas asume el perfeccionamiento del diseño curricular en carreras de las Ciencias de la Salud, que exige la participación amplia y comprometida de los claustros, la reactivación del trabajo metodológico con nuevo enfoque interdisciplinario y tecnológico, basado en la integración docente - asistencial - investigativa, mediante:14
La vinculación del estudio con el trabajo y de la teoría con la práctica a través de la versión académica de la educación en el trabajo.
La integración docente asistencial investigativa.
Los métodos pedagógicos del proceso enseñanza aprendizaje son los métodos propios del trabajo profesional, científicamente estructurados.
La formación del pregrado en Ciencias Médicas se caracteriza por: (15
Educación en el trabajo como forma fundamental de organización del proceso docente - educativo de las carreras de la Educación Médica Superior.
Nuevo Modelo Pedagógico, cuyo principal objetivo es contribuir a la adquisición de modos de actuación que caracterizan la actividad profesional.
El estudiante recibe docencia a la vez que participa en la atención de personas sanas o enfermas lo que contribuye a la transformación del estado de salud del individuo, de la familia o de la colectividad, con énfasis en la promoción de salud, la prevención de enfermedades.
Utilización del método clínico y el conocimiento de los avances tecnológicos.
Desarrolla habilidades de comunicación, consolida, amplía y aplica los conocimientos adquiridos durante el desarrollo del proceso docente educativo y la formación de valores, como: el humanismo, honestidad, honradez, solidaridad, laboriosidad y responsabilidad.
Se forma bajo la supervisión del que enseña, de manera sistemática y planificada, en los escenarios docentes en los servicios.
Mientras que la educación de posgrado se identifica por: (11
Adaptación laboral o familiarización: garantiza a los recién graduados la adaptación psicosocial, los conocimientos y habilidades específicos para asumir las funciones que realizaran según el cargo que desempeñan.
Complementación: proporciona adquirir nuevos conocimientos y habilidades o profundizar en ellos para el puesto de trabajo que desarrollará.
Actualización: posibilita el desarrollo científico técnico, así como la modificación sistemática de conocimientos y habilidades profesionales en correspondencia con estos avances.
Reorientación: permite la ganancia de nuevos conocimientos y habilidades profesionales en virtud de nuevos cargos o puestos de trabajo.
Profundización: facilita la obtención de un nivel superior con relación a los conocimientos científico-técnicos y habilidades profesionales de un área específica de la profesión o de la ciencia y la técnica.
Los recursos humanos de Enfermería en Cuba
El SNS cubano ha tenido grandes transformaciones en función de la calidad de la asistencia que se brinda a la población. El personal de enfermería enfrenta la necesidad de responder a estos cambios y demandas, dados por: atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente, de acuerdo con estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable.16
Los RHE constituyen más del 70 % de los trabajadores del sector salud, ellos se instruyen en el sistema de formación, bajo el principio de la educación en el trabajo, sustentado en la preparación de profesionales en correspondencia con los perfiles y las áreas específicas de trabajo, para el logro de habilidades y cuidados, encaminados a promover la rápida recuperación de la salud y por tanto, la satisfacción de la población.17
Las formas docentes utilizadas en la educación en el trabajo de la carrera de enfermería, en el pregrado y postgrado, con participación de profesionales del servicio contribuyen a la buena práctica de enfermería. Los objetivos docentes tributan objetivos asistenciales y desarrollan habilidades lógico - cognoscitivas para integrar, aplicar y brindar cuidados de calidad con una visión científica.18
En este proceso de formación se obtiene un personal calificado y preparado para enfrentar disímiles retos en cualquier contexto, entre los que están la entrega incondicional a la cooperación internacional. Es aquí que la salud universal trasciende las fronteras, pues su condición formativa permite actuar en variadas circunstancias, demostrado en los más de 61 países donde prestan sus servicios de manera desinteresada y altruista y más recientemente, como parte de 25 brigadas médicas del Contingente "Henry Reeve", integrada por 1062 enfermeros que apoyan la lucha contra la pandemia de la COVID 19, en diferentes puntos de la geografía mundial.
Formación de pre y posgrado del capital humano en Enfermería
La formación de los RHE en Cuba comienza en el pregrado, con programas de estudios donde los estudiantes vinculan la teoría con la práctica desde el primer año de la carrera, la mayor carga horaria está destinada a la asistencia en los servicios, de acuerdo a las rotaciones que se establezca en los tres niveles de atención.
El ingreso a esta carrera puede realizarse por tres vías: (1) técnico medio de enfermería con nivel de 9no grado, que tiene una duración de tres años y medio, (2) técnico superior de ciclo corto, asumida a partir de las transformaciones que se desarrollan en la Educación Superior cubana desde 2017, (3) licenciados en enfermería con dos vías de accesos: “Curso Regular Diurno” con 5 años de duración para estudiantes egresados del preuniversitario y el Curso por Encuentros por cuatro años, dirigido a enfermeros técnicos trabajadores del SNS.
Con estas estrategias de formación para el pregrado se ha logrado forjar en todas las provincias del país un total 61 277 Licenciados en Enfermería, cifra que se incrementa por año. Solo en el curso 2019 - 2020 se matricularon en la educación superior un total de 8013 en las diferentes provincias, ello muestra el interés que pone el SNS para la formación de recursos humanos que contribuyan al fortalecimiento para cubrir las necesidades básicas de salud y tributar de esta manera a la salud universal.9
El pos grado, forma parte de la superación profesional que en Enfermería se asume como el “conjunto de acciones a realizar para la actualización y perfeccionamiento de sus conocimientos en relación con el cumplimiento de sus funciones docentes, administrativos, investigativos y de gestión del cuidado través del método científico y su mejoramiento profesional y humano”.19
Elevar el nivel científico - técnico mediante la investigación es primordial, por ello el personal enfermero se inserta en programas académicos como diplomados, maestrías y doctorados en diferentes áreas de la ciencia. Hasta el 2019, se han formado un total de 69 doctores en ciencias (26 en Ciencias Pedagógicas, 29 en Ciencias de la Enfermería, siete en Ciencias de la Salud, cinco en Ciencias de la Educación Médica y uno en Ciencias de la Comunicación).
Los resultados de estas investigaciones impactan en la calidad de la gestión del cuidado enfermero y su formación desde el pre y el posgrado, por consiguiente se ofrece al SNS un profesional mucho más preparado, elemento también considerado para la calidad de la asistencia dirigida a la salud universal.
Resulta imprescindible seguir insistiendo en la superación profesional y la educación permanente del personal enfermero, se hace necesario elevar el número de másteres y fundamentalmente doctores en ciencias, en consonancia con el nivel científico técnico que se quiere alcanzar, no basta tener altas cifras de licenciados, es necesario contar con hombres y mujeres de ciencias que investiguen, innoven y aporten con sus resultados al perfeccionamiento y calidad de los servicios que se ofrecen.
Las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) se constituyen aliadas para poder lograr este perfeccionamiento y continuidad de la superación, sin afectar los servicios. Cuba está inmersa en la carrera de informatizar la sociedad y específicamente el SNS dispone de medios adecuados para la gestión del conocimiento en el que se encuentran Bibliotecas Virtuales de Salud (BVS), Universidad Virtual de Salud (UVS) y diferentes entornos virtuales de enseñanza aprendizaje que facilita este propósito.
En la pandemia de la COVID-19, debido a las medidas de distanciamiento social, el proceso de formación tuvo que adecuarse a la trasmisión de manera virtual, debido a la suspensión temporal de las instituciones educativas; sin embargo, y a pesar de contar con los recursos mencionados, su empleo ha sido insuficiente, por lo que se identifica como una debilidad igual debería ser revertida.
Principales desafíos
La elevada capacidad científico-técnica y la experiencia profesional adquieren gran relevancia para que la enfermería pueda proporcionar niveles superiores de gestión profesional, como demanda el SNS en sus prioridades. Es por ello que la formación pertinente y con calidad constituye un gran desafío para conseguir un profesional comprometido, con alta calificación profesional y cualidades humanas, cuyo ejercicio intervenga en la calidad de la salud de la población.20
El progresivo desarrollo tecnológico también propicia numerosos retos que requieren de una calificación creciente que permita enfrentar las constantes demandas en las diferentes áreas del conocimiento. Por tanto, los niveles de exigencia apuntan hacia una mayor profesionalización, lo que conlleva a formar un profesional de perfil amplio, basado en la cooperación internacional y la educación en el trabajo que responda a las actuales demandas de la sociedad y el sistema de salud.20
Elevar el número de másteres y doctores en ciencias comprende el desarrollo de la propia ciencia dentro de la profesión y, por consiguiente, la calidad en los servicios que se brindan en todos los contextos nacionales e internacionales, cuestión esta que resulta un gran desafío, al tener en consideración el esfuerzo que deben realizar estos profesionales, por lo que la motivación a investigar debe estar implícita desde la formación de pregrado.
Otro desafío que alcanza particular relevancia es el empleo de las TIC en los ambientes de formación, asistencia e investigación, lo cual se subordina a la informatización de la sociedad cubana, que se desarrolla en condiciones adversas, dadas por las limitaciones financieras imperantes por el bloqueo económico que el país es sometido. Sin embargo, es necesario integrarla en los modelos de estudios e insertarlas como parte de la cultura profesional, fundamentalmente para la gestión del conocimiento desde cualquier dispositivo.
Conclusiones
Cuba, a pesar de las limitaciones financieras y el bloqueo económico, ha conseguido un desarrollo en la formación y preparación de sus recursos humanos en general y en particular en enfermería, que llega a alcanzar una cobertura de salud para 133 habitantes por enfermera(o), lo que representa 75 por 10 000 habitantes, lo cual es un logro que garantiza la atención sin exclusión de todas las personas que requieran sus servicios.
Los 61 277 profesionales universitarios de enfermería, en su formación académica y superación profesional, han conseguido elevar el nivel de preparación y consolidación de la enfermería como ciencia, basados en los cuatro pilares de la calidad del capital humano en el sector salud: la acreditación, la evaluación de la competencia y el desempeño. Sin embargo, se requiere elevar aún más las cifras de másteres y doctores en ciencias en consonancia con este propósito.
Los RHE formados de acuerdo a las necesidades y encargo social, una vez graduados, tienen asegurado su empleo en los servicios de cualquiera de los tres niveles de atención que se requiera y trabajan en función de lograr la calidad del cuidado, mediante el cumplimiento de los cuatro principios básicos que rigen su actuación: ayudar al paciente a conservar su personalidad, recuperar su salud, incorporarse a la sociedad y protegerlo de lesiones o agentes externos o enfermedades, lo cual impacta favorablemente en la población que demanda sus servicios.
Es válido señalar que también forman parte de la cooperación internacional que presta servicios en más de 61 países del mundo y ha estado presente en el enfrentamiento del Ébola y más reciente de la Pandemia de la COVID-19, en las Brigadas Médicas Internacionales “Henry Reeve”, con presencia en más de 25 países, sin afectar la organización de los recursos humanos de enfermería en el país.
Bajo estas condiciones, el compromiso de alcanzar la salud universal, trabajar en función de mejorar calidad, como senda que garantice el nivel de eficiencia y efectividad en sus competencias profesionales para la seguridad de los pacientes, es la meta a alcanzar en el SNS de Cuba.
