Actualidad Terapéutica

Broncodilatadores en el tratamiento del asma crónica

Rogelio Alvarez Sintes,¹ Roberto Alvarez Sintes² y Manuel Alvarez Castro³

1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Miembro de la Comisión Nacional de Asma Bronquial del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Calixto García". Ciudad de La Habana.
2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Antonio Maceo", Reparto Casino Deportivo, Cerro, Ciudad de La Habana.
3. Especialista de I Grado en Medicina Interna Hospital "Luis de la Puente Uceda". Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se realiza una revisión de la literatura médica al respecto y se señalan las pautas actuales del tratamiento broncodilatador intercrítico del paciente asmático, con el objetivo de facilitar al personal de atención ambulatoria los elementos necesarios en la atención de nuestros pacientes.

Palabras clave: ASMA/quimioterapia; SIMPATICOMIMETICOS/uso terapéutico; TEOFILINA/uso terapéutico; PARASIMPATOLITICOS/uso terapéutico.

INTRODUCCION

Los broncodilatadores constituyen los medicamentos de elección en el tratamiento de la enfermedad asmática sobre todo los que poseen acción antiinflamatoria como los simpaticomiméticos y las teofilinas.

SIMPATICOMIMETICOS

El tratamiento del asma moderada e intermitente consiste casi siempre en el uso de algún estimulante selectivo Beta dos, administrado en inhalación. Es notable su rapidez de acción. El efecto de fármacos como el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol persiste durante 4 a 6 horas. Si se requieren más dosis que las ocasionales, debe considerarse su uso regular además del sintomático cuando sea necesario. Existen diferencias individuales, tanto en la dosis terapéutica como en la dosis tóxica. Conviene fijar una dosis diaria máxima, por ejemplo, 10 nebulizaciones, de manera que el paciente sepa que debe consultar al médico si nota que necesita sobrepasar dicho límite. Es aconsejable enseñar al paciente a controlar el uso de su inhalador y hacerle entender que, si sus efectos aumentan o disminuyen, ello constituye un síntoma de pérdida de control y de necesidad de un nuevo tratamiento. El paciente ha de inhalar lenta y profunda mente y aguantar la respiración de 5 a 10 segundos. Esta técnica debería comprobarse en cada visita hasta que el paciente la domine completamente.

Los nebulizadores deben la mayor parte de sus efectos terapéuticos a las altas dosis usadas y pocas veces son necesarios, excepto en los ataques graves de asma aguda. Los tratamientos orales requieren dosis 20 veces mayores que las inhaladas para conseguir el mismo efecto y, por consiguiente, los efectos indeseables (taquicardia, temblor y calambres) son mucho más frecuentes. En ocasiones se administran por la noche preparados orales de acción prolongada. No obstante, lo mejor es reservar los tratamientos orales para aquellos pocos pacientes que no pueden usar ninguno de los aparatos de inhalación de que se dispone en la actualidad.

TEOFILINAS

La teofilina se considera un fármaco de primera línea en el tratamiento del asma. Sin embargo, su margen de seguridad es bajo y muy grandes las diferencias individuales en las dosis requeridas, por lo que el tratamiento se controla mejor midiendo las concentraciones en sangre. Es preferible el trata miento con agonistas Beta dos inhala dos, pero a ciertos pacientes que responden a los Beta-agonistas les beneficia la adición de teofilina, especialmente para el tratamiento de los síntomas nocturnos. En estos casos, puede utilizarse una pequeña dosis oral de teofilina o su sal diaminoetílica: la aminofilina. La absorción de la aminofilina por vía rectal es mucho menos previsible y por ello deben evitarse los supositorios y los enemas.

Los efectos indeseables más comunes de la teofilina son náuseas, vómitos y malestar gastrointestinal, pero también paroxismo sin síntomas gastrointestinales de aviso. La dosis inicial de teofilina está alrededor de 7 mg/kg/día en varias tomas, dosis que se puede duplicar si no hay respuesta. Si aparecen efectos secundarios o se aumenta la dosis hasta el doble de la administrada inicialmente, entonces deben controlarse las concentraciones plasmáticas. Sería conveniente que todos los pacientes tuvieran controladas las concentraciones plasmáticas de teofilina y sus dosis ajustadas entre 10 y 20 mg/L (50-100 mmol/L). Por encima de los 20 mg/L los efectos tóxicos son inaceptablemente altos, a pesar de que del 15 al 30 % de los pacientes presentarán alteraciones gastrointestinales por debajo de este nivel.

ANTICOLINERGICOS

El bromuro de ipratropio bloquea el efecto colinérgico broncoconstrictor del vago. Es más efectivo en los niños pequeños y en los pacientes de más edad y apenas lo es en los pacientes de edades comprendidas entre 15 y 30 años. La dosis que proporciona el dispositivo inhalador es probablemente demasiado baja, pero no es aconsejable la administración de dosis superiores a 2 ó 3 inhalaciones. Por tanto, el bromuro de ipratropio ocupa un segundo lugar como broncodilatador, a menos que el temblor sea un problema serio en el tratamiento con los betaestimulantes. Si la respuesta a éstos es inadecuada, lo primero que debe hacerse es ver cómo se usa el inhalador. Si se advierte que el efecto anticolinérgico es demasiado intenso, hay que investigar más a fondo, midiendo el volumen respiratorio antes y después de la administración del beta-agonista, así como al cabo de media hora de la administración de ipratropio. A estas dosis no es probable que se sequen las secreciones ni tampoco que haya interferencias con el aclaramiento mucociliar. Existen poquísimos casos de efecto broncoconstrictor producido por bromuro de ipratropio. (Memorias del Primer Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea. Bruselas, Bélgica. Septiembre de 1992 y del XIV Congreso Internacional de Alergología e Inmunología Clínica. Kyoto, Japón. Octubre 1992) (Asociación Médica Británica. ABC del Asma. Artículos publicados en el British Medical Journal, 1993).

Recibido: 26 de junio de 1995. Aprobado: 18 de septiembre de 1995.

Dr. Rogelio Alvarez Sintes. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Calixto García". Avenida Universidad y Calle J, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.